徐 丹，周廣玉，夏海明

(1.沈陽市精神衛(wèi)生中心 精神科，遼寧 沈陽 110168；2.中國醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 精神醫(yī)學科，遼寧 沈陽 110001)

沖動可能代表自身行為激活和抑制的失衡[1]。研究指出沖動是診斷躁狂發(fā)作的重要標準之一，在躁狂發(fā)作期，沖動可增加諸多具有破壞性行為風險，說明沖動與躁狂癥密切相關(guān)[2-3]。在急性躁狂發(fā)作時，雙相情感障礙患者常表現(xiàn)沖動行為增高，因此沖動是雙相情感障礙發(fā)病過程中常見的一種表現(xiàn)[4]。自知力是指患者對自身精神狀態(tài)認識的一種能力，包括是否能夠辨識或察覺自身有病、精神狀態(tài)是否正常，是否能夠做出正確的分析與判斷，能否指出自身現(xiàn)在和既往的表現(xiàn)及體驗是否為病態(tài)等[5-6]。文獻報道，精神障礙疾病患者存在不同程度的自知力損傷[7]。但目前臨床中暫無相關(guān)研究對雙相情感障礙患者自知力水平與沖動攻擊行為關(guān)系進行分析，鑒于此，本研究針對雙相情感障礙患者進行自知力水平及沖動攻擊行為問卷調(diào)查，分析自知力水平及沖動攻擊行為的關(guān)系，旨在為早期沖動攻擊行為預防提供理論依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入對象 本研究設(shè)計經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批和監(jiān)督執(zhí)行。選取沈陽市精神衛(wèi)生中心和中國醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院2018年7月～2019年9月接受治療的雙相情感障礙患者117例作為研究對象。男52例，女65例；年齡25～75歲，平均年齡(45.62±10.25)歲；病程6個月～10年，平均病程(4.12±1.25)年；首發(fā)53例，復發(fā)64例。納入條件：①均符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》[8]中相關(guān)診斷標準；②漢密爾頓抑郁量表評分在20分以上患者；③具備填寫及閱讀問卷能力；④患者自愿參與本次研究調(diào)查評估，并簽署知情同意書。排除條件：①合并器質(zhì)性疾病導致的精神障礙患者；②伴有智力缺陷及精神病癥狀患者；③因非成癮物質(zhì)或精神活性物質(zhì)誘發(fā)的精神障礙患者；④溝通能力較差，無法順利完成相關(guān)量表評估患者。

1.2 分組方法 雙相情感障礙患者沖動攻擊行為判定需同時滿足以下兩個條件：①外顯行為攻擊量表[9](modified overt aggression scale，MOAS)總分≥5分，且表中體力攻擊項目評分≥1分；②Barratt沖動量表11中文版[10](Barratt impulsivity scale-11，BIS-11)總分≥70分。而無沖動攻擊行為患者則不滿足上述兩點要求。根據(jù)上述評定標準，對入選患者進行為期3個月的沖動攻擊行為評估，根據(jù)雙相情感障礙患者是否出現(xiàn)沖動攻擊分為沖動組和非沖動組。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 MOAS量表 包含4部分，分別為言語、財產(chǎn)、自身及體力攻擊。根據(jù)不同攻擊行為嚴重程度，采用0、1、2、3、4五級評分法，并根據(jù)語言×1，財產(chǎn)×2，自身×3，體力×4，分別計算各項加權(quán)分，加權(quán)分即為總分?？偡衷礁弑砻骰颊哒w攻擊性越高。

1.3.2 BIS-11量表 包含26項，注意力沖動性包含6個條目，運動沖動性包含10個條目，無計劃沖動性包含10個條目，每個條目根據(jù)幾乎沒有/從不、偶爾、經(jīng)常、幾乎總是/一直4個等級進行評估，分別記1、2、3、4分。26個項目中11個項目為反向評分，最終統(tǒng)計量總分為各維度評分之和，得分越高表明患者沖動性越高。

1.3.3 自知力水平評估 采用自知力與治療態(tài)度問卷[11](insight and treat-ment attitude questionnaire，ITAQ)評價患者自知力水平。包含4個維度、11個條目，分別為對疾病的認識(1～2條目)、對住院的認識(3～4條目)、對服藥的認識(5～6條目)、對疾病復發(fā)及求助方式的認識(7～11條目)，每個條目采用3級評分，無自知力為0分，存在部分自知力為1分，自知力完成為2分。4個維度評分分別為4、4、4、10分，總分22分，評分越高表明患者自知力越好。

1.4 質(zhì)量控制 本研究為橫斷面研究，主要采用量表評估及問卷調(diào)查方式進行，調(diào)查均采用一對一面談方式進行，使用統(tǒng)一指導語，向每位受試者詳細解說評估量表內(nèi)容及相關(guān)注意事項，要求患者獨立完成填寫，完成評估后當場回收問卷。本次研究共發(fā)放117份調(diào)查問卷，成功回收117份，問卷回收率為100.00%。

2 結(jié)果

2.1 沖動攻擊評估 117例患者中發(fā)生沖動攻擊行為53例(45.30%)，MOAS評分為(7.45±1.65)分，BIS-11評分為(82.89±10.71)分；未發(fā)生沖動攻擊行為64例(54.70%)，MOAS評分為(3.31±0.79)分，BIS-11評分為(58.92±6.23)分。

2.2 自知力水平評估 沖動組對疾病、住院、服藥、疾病復發(fā)及求助方式認識得分和總分均低于非沖動組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者自知力水平對比

2.3 雙相情感障礙患者自知力水平與沖動攻擊行為的相關(guān)性分析 經(jīng)雙變量Pearson相關(guān)分析顯示，雙相情感障礙患者對疾病、住院、服藥、疾病復發(fā)及求助方式認識得分和總分與沖動攻擊行為MOAS、BIS-11評分均呈負相關(guān)(P<0.01)。見表2。

表2 雙相情感障礙患者自知力水平與沖動攻擊行為的相關(guān)性分析

2.4 雙相情感障礙患者自知力水平對沖動攻擊行為發(fā)生影響的回歸分析 將對疾病認識、對住院認識、對服藥認識、對疾病復發(fā)及求助方式認識及總分作為自變量，雙相情感障礙患者發(fā)生沖動攻擊行為作為因變量(0=未發(fā)生沖動攻擊行為，1=發(fā)生沖動攻擊行為)，經(jīng)Logistic回歸分析顯示，雙相情感障礙患者對疾病、住院、服藥、疾病復發(fā)及求助方式認識低下均為誘發(fā)沖動攻擊行為發(fā)生的危險因素。(P<0.05)。見表3。

表3 雙相情感障礙患者自知力水平對沖動攻擊行為發(fā)生影響的回歸分析

3 討論

雙相情感障礙是一類既有躁狂發(fā)作又有抑郁發(fā)作(典型特征)的常見精神障礙，其特點是情緒周期性的從嚴重抑郁狀態(tài)到全面躁狂發(fā)作[12]。伴有嚴重精神疾病患者病理性沖動和冒險較為常見，而其中病理性沖動和冒險常造成嚴重不良后果[13]。沖動是不考慮后果的計劃外的反應傾向，即是情感依賴的狀態(tài)，也是雙向障礙的構(gòu)成特征[14]。當雙相情感障礙患者出現(xiàn)躁狂時，自身沖動攻擊性出現(xiàn)的頻率及嚴重程度明顯增加，說明沖動攻擊性行為不僅可作為雙相情感障礙特征的標志物，還可作為評估雙相情感障礙病情的有效指標[15-16]。

雙相情感障礙患者發(fā)生沖動攻擊行為具體機制尚不明確，主要認為與自身心理、社會、認知功能損傷等密切相關(guān)，而自知力受損是精神科常見精神癥狀，是精神科檢查重要組成部分[17]。自知力即對疾病的認識，對精神病性經(jīng)驗的正確分辨及描述，對治療的順從，并提出同時具備上述三個維度時，患者才具有完整的自知力[18]。自知力正?；颊吣軌蛘_認知自身疾病狀態(tài)，對服藥及住院治療具有良好依從性，利于控制病情發(fā)展，當自知力水平下降后，患者對自身疾病的認知能力下降，導致臨床用藥、住院治療依從性下降，影響病情控制，加重病情，促使躁狂急性發(fā)作，繼而出現(xiàn)沖動攻擊行為。本研究結(jié)果顯示，沖動組對疾病、住院、服藥、疾病復發(fā)及求助方式認識得分和總分均低于非沖動組，提示雙相情感障礙發(fā)生沖動攻擊行為患者各項認知力水平較低。經(jīng)相關(guān)檢驗顯示，雙相情感障礙患者對疾病、住院、服藥、疾病復發(fā)及求助方式認識得分和總分與沖動攻擊行為MOAS、BIS-11評分呈負相關(guān)。即雙相情感障礙患者認知力水平越低，沖動攻擊行為MOAS、BIS-11評分越高。提示認知力下降可能誘發(fā)沖動攻擊行為。進一步經(jīng)回歸分析證實上述猜測，結(jié)果證實雙相情感障礙患者對疾病、住院、服藥、疾病復發(fā)及求助方式認識低下均可能是誘發(fā)沖動攻擊行為的影響因素。證實認知力下降參與雙相情感障礙患者沖動攻擊行為的發(fā)生。可見，對于雙相情感障礙患者，早期應關(guān)注其自知力水平，并對出現(xiàn)自知力水平下降的患者引起重視，給予合理干預，幫助其自知力水平提高，這可能對降低沖動攻擊行為發(fā)生率、幫助雙相情感障礙病情控制有積極意義。

綜上所述，雙相情感障礙患者自知力水平與沖動攻擊行為密切相關(guān)，且自知力水平低下可能是誘發(fā)雙相情感障礙患者沖動性攻擊行為的影響因素，可根據(jù)自知力水平變化，及時對其進行攻擊性防御。