品管圈在降低門診患者冷鏈藥品潛在不良事件中的應(yīng)用

凌柏，蔡云清，成效天，周圓，張婷

作者單位： 224005 江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部

近年來(lái)，冷鏈藥品的安全問(wèn)題屢被提及，如長(zhǎng)生生物疫苗造假事件；廣東翁源縣狂犬疫苗冷鏈環(huán)節(jié)不到位，導(dǎo)致疫苗注射者死亡事件；山東不合格疫苗等問(wèn)題涉及全國(guó)多個(gè)地區(qū)，造成惡劣的社會(huì)影響，引發(fā)公眾的恐慌和憤怒，也引發(fā)社會(huì)民眾對(duì)醫(yī)藥背后冷鏈藥品管理的不斷關(guān)注[1]。有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)冷鏈藥品的銷售金額已占醫(yī)藥總銷售額的10%左右[2]。隨著冷鏈醫(yī)藥產(chǎn)品市場(chǎng)的不斷擴(kuò)大，醫(yī)藥冷鏈質(zhì)量管理面臨前所未有的機(jī)遇和挑戰(zhàn)[3]。因此降低門診患者冷鏈藥品潛在不良事件顯得尤為重要。

品管圈(quality control circle，QCC)是日本石川馨博士于1962年所創(chuàng)[4]，一開始是用于企業(yè)內(nèi)部質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，現(xiàn)已在醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)及后勤等質(zhì)量管理方面得到廣泛應(yīng)用。QCC是由工作性質(zhì)相同或相近的人員自發(fā)組成的小團(tuán)隊(duì)進(jìn)行頭腦風(fēng)暴、分工合作、運(yùn)用品管手法，解決工作中遇到的問(wèn)題，持續(xù)進(jìn)行降低成本、提高質(zhì)量、提升效率等活動(dòng)的小組[5-6]，最終形成自下而上的質(zhì)量持續(xù)改善機(jī)制。筆者分析QCC活動(dòng)對(duì)門診患者冷鏈藥品潛在不良事件的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分別收集江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院改善前(2018年11月12日-11月25日)、改善中(2019年2月4日-3月31日)及改善后(2019年4月22日-5月5日)門診患者冷鏈藥品潛在不良事件的影響因素，并進(jìn)行分析比較。

1.2 方法

1.2.1 主題選定：以共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)法從可行性、迫切性、圈員能力及上級(jí)重視程度方面進(jìn)行主題評(píng)價(jià)打分，共9名圈員參加，最終選定主題為“降低門診患者冷鏈藥品潛在不良事件”。門診患者冷鏈藥品潛在不良事件是指門診患者使用冷鏈藥品治療過(guò)程中有可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故[7]。

1.2.2 活動(dòng)計(jì)劃擬訂：運(yùn)用甘特圖制定2018年11月-2019年6月的活動(dòng)計(jì)劃表。每一步都設(shè)有專人負(fù)責(zé),確?；顒?dòng)按計(jì)劃有條不紊的執(zhí)行。

1.2.3 現(xiàn)狀把握：通過(guò)給門診患者及門診藥師發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查，找出門診患者冷鏈藥品潛在不良事件，收集2018年11月12日-11月25日的數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總得出改善前門診患者冷鏈藥品潛在不良事件為73.1件，同時(shí)繪制出改善前柏拉圖(圖1)，根據(jù)二八法則，可直觀顯示本期活動(dòng)改善的重點(diǎn)是“藥品儲(chǔ)藏不合理”和“藥品未正確使用”。

圖1 改善前柏拉圖

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定：根據(jù)圈員的職稱、學(xué)歷和品管圈經(jīng)驗(yàn)值，計(jì)算出圈能力=職稱能力值×50%+學(xué)歷能力值×30%+品管圈經(jīng)驗(yàn)值×20%為72%，通過(guò)目標(biāo)值公式：目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力)[8]=73.1-73.1×81.6%×72%=30.2，降幅=(現(xiàn)況值-目標(biāo)值)/現(xiàn)況值×100%=(73.1-30.2)/73.1×100%=58.7%。

1.2.5 解析：通過(guò)魚骨圖(圖2、圖3)分析法，從人、機(jī)、物、法、環(huán)五方面分析存在“藥品儲(chǔ)藏不合理”和“藥品未正確使用”的原因，針對(duì)兩張魚骨圖的最末端小骨進(jìn)行列表，依據(jù)二八法則，藥品儲(chǔ)藏不合理的27條末端因素，27×0.2=5.4個(gè)要因，選取得分最高的5條末端因素為要因，藥品未正確使用的28條末端因素，28*0.2=5.6個(gè)要因，選取得分最高的5條末端因素為要因，通過(guò)要因共性整合最終得到7個(gè)要因，分別為冰袋數(shù)量不足、培訓(xùn)不到位、冷鏈制度執(zhí)行力差、宣教材料缺乏單一、藥品無(wú)醒目標(biāo)志、不便攜帶設(shè)備、醫(yī)用冰箱突發(fā)處理不及時(shí)。圈員們按照“三現(xiàn)”原則，在2019年1月2日-1月15日現(xiàn)地、現(xiàn)物、現(xiàn)實(shí)收集數(shù)據(jù)查檢，對(duì)7條要因逐項(xiàng)進(jìn)行真因驗(yàn)證，并繪制柏拉圖(圖4)，依據(jù)二八法則，最終確定5個(gè)真因，分別為冰袋數(shù)量不足、培訓(xùn)不到位、冷鏈制度執(zhí)行力差、宣教材料缺乏單一、藥品無(wú)醒目標(biāo)志。

圖2 藥品儲(chǔ)藏不合理原因魚骨圖

圖3 藥品未正確使用原因魚骨圖

注：A.冰袋數(shù)量不足；B.培訓(xùn)不到位；C.冷鏈制度執(zhí)行力差；D.宣教材料缺乏單一；E.藥品無(wú)醒目標(biāo)志；F.不便攜帶設(shè)備；G.醫(yī)用冰箱突發(fā)處理不及時(shí)

1.2.6 對(duì)策擬定：針對(duì)5條真因圈員們擬定出相應(yīng)的29個(gè)對(duì)策方案，依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性進(jìn)行評(píng)價(jià)打分，總分為135分，依據(jù)二八法則，108分以上為實(shí)行對(duì)策，共選定11個(gè)對(duì)策，根據(jù)對(duì)策的共性整理得到5個(gè)主要實(shí)施對(duì)策。

1.2.7 對(duì)策實(shí)施與檢討

1.2.7.1 對(duì)策一：改變業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)模式。在定期線下業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，每天還借助藥學(xué)工具網(wǎng)平臺(tái)進(jìn)行線上學(xué)習(xí)考核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥師的知識(shí)盲區(qū)，并定期考核測(cè)評(píng)。對(duì)策實(shí)施后，圈員藥學(xué)業(yè)務(wù)水平明顯提升，能更好獨(dú)立解答患者疑問(wèn)。

1.2.7.2 對(duì)策二：安全用藥社區(qū)科普行，指導(dǎo)患者安全合理用藥。圈員們改善前較注重信息化宣教為主，但也因此忽略了一些行動(dòng)不便或不會(huì)使用智能手機(jī)的老年患者，為此圈員們制定科普宣教活動(dòng)計(jì)劃，深入各個(gè)社區(qū)布置宣傳海報(bào)、發(fā)放宣傳手冊(cè),借助PPT的形式開展安全合理用藥宣教，并進(jìn)一步上門指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)冷鏈藥品的正確儲(chǔ)存和合理使用，得到社區(qū)群眾的普遍好評(píng)。

1.2.7.3 對(duì)策三：改善提供冰袋現(xiàn)況，使用自制冰袋。由于改善前發(fā)放的冰袋為配送企業(yè)提供，數(shù)量有限，經(jīng)常供不應(yīng)求，為此，門診藥師自購(gòu)自制冰袋，保證每天至少有100個(gè)備用冰袋可供發(fā)放，也可作為冰箱應(yīng)急降溫用。

1.2.7.4 對(duì)策四：冰箱貼上冷鏈藥品目錄、減少冰箱開門次數(shù)。冷鏈藥品調(diào)配高峰時(shí)段，冰箱門頻繁打開，導(dǎo)致內(nèi)外部冷熱空氣頻繁交換，容易超過(guò)規(guī)定溫度(0～8 ℃)。為此圈員們將冷鏈藥品分類擺放并編號(hào)制表，貼于冰箱門上，以便快速準(zhǔn)確找到藥品位置。對(duì)策實(shí)施后，每個(gè)冰箱門開啟的次數(shù)更為均衡，冰箱溫度變化幅度減小。

1.2.7.5 對(duì)策五：冰箱安裝醫(yī)院冷鏈監(jiān)控管理系統(tǒng)。安裝后可24 h實(shí)時(shí)監(jiān)控冰箱溫度，如果冰箱溫度一旦超過(guò)規(guī)定溫度(0～8 ℃)，會(huì)發(fā)出報(bào)警蜂鳴聲，并同時(shí)短信通知專管人員，以便立即處理。安裝到目前為止未發(fā)生過(guò)報(bào)警，不易統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但此對(duì)策符合冷鏈藥品安全管理的建設(shè)，一致認(rèn)定此對(duì)策為有效對(duì)策。

2 結(jié) 果

2.1 有形成果 圈員們執(zhí)行以上所有的對(duì)策，給門診患者及門診藥師再次發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查，收集2019年4月22日-5月5日的數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總得出改善后門診患者冷鏈藥品潛在不良事件為30.9件，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%[9]=(30.9-73.1)/(30.2-73.1)×100%=98.4%，進(jìn)步率=(改善前-改善后)/改善前×100%=(73.1-30.9)/73.1×100%=57.7%[10]。

2.2 無(wú)形成果 對(duì)圈員們解決問(wèn)題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、積極性、QCC手法及和諧度8個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)1～5分，繪制出雷達(dá)圖。見圖5。所有項(xiàng)目均有所提高，尤其在解決問(wèn)題能力和團(tuán)隊(duì)凝聚力方面。

圖5 QCC活動(dòng)前、后無(wú)形成果雷達(dá)圖

2.3 附加成果 門診藥房全體藥師通過(guò)不懈的努力，2019年門診藥房滿意度由改善前的98.80%上升至改善后的99.43%；2019年8月榮獲江蘇省醫(yī)院藥學(xué)品質(zhì)項(xiàng)目銀獎(jiǎng)；2019年5月門診藥房榮獲市直衛(wèi)生系統(tǒng)“最美青春榜樣”稱號(hào)；2019年6月門診藥房成功創(chuàng)建為全國(guó)青年文明號(hào)。

2.4 標(biāo)準(zhǔn)化 對(duì)于行之有效的對(duì)策將其標(biāo)準(zhǔn)化，并上報(bào)審批，共形成兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書，并納入門診藥房冷鏈藥品管理的日常工作中,進(jìn)行績(jī)效考核。包括：(1)提高門診藥師對(duì)冷鏈藥品知識(shí)熟練程度，正確指導(dǎo)患者合理用藥；(2)管理冷鏈藥品，保證冷鏈藥品全程不斷鏈。圈員們也將定期對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行評(píng)估與更新。

2.5 檢討與改進(jìn) 圈員們回顧整個(gè)QCC活動(dòng)過(guò)程，對(duì)每一個(gè)步驟進(jìn)行總結(jié)，找出成功與不足之處，確定今后努力的方向，作為日后活動(dòng)改善的參考。

3 討 論

本次QCC活動(dòng)為期8個(gè)月，圈員們的努力收到明顯的成果，門診患者冷鏈藥品潛在不良事件大大降低，保證患者的用藥安全，圈員們實(shí)現(xiàn)了自我價(jià)值，圈員們感到由衷的自豪和驕傲。圈員們發(fā)動(dòng)頭腦風(fēng)暴，集思廣益，客觀分析問(wèn)題，共同擬定對(duì)策并嚴(yán)格參照?qǐng)?zhí)行，工作標(biāo)準(zhǔn)化程度大大提高，使工作效率與工作質(zhì)量得到顯著提升，得到領(lǐng)導(dǎo)的肯定。

綜上所述，QCC激發(fā)了員工的工作熱情，增強(qiáng)了圈員們的自信心和共同克服困難的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，全面展示了門診藥房國(guó)家青年文明號(hào)的風(fēng)采。