趙燕平 楊剛 趙潔 佳英

[摘要] 目的 探討高血壓腦出血患者術(shù)后腦水腫程度危險(xiǎn)因素。 方法 選擇2019年1月至2020年8月在我院手術(shù)治療的高血壓腦出血患者120例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)BECTS評分分為重度水腫組53例，輕度水腫組67例。收集患者一般資料及臨床資料，單因素及多因素分析患者術(shù)后腦水腫程度影響因素。 結(jié)果 ①單因素分析結(jié)果顯示，術(shù)前血腫量>30 mL、中線移位、入院GCS<9分、瞳孔異常、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間>24 h、常規(guī)手術(shù)、SBP≥165 mmHg、DBP≥105 mmHg的患者術(shù)后重度腦水腫率更高（P<0.05）。②多因素分析結(jié)果顯示，術(shù)前血腫量>30 mL、中線移位、瞳孔異常、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間>24 h、入院時(shí)SBP≥165 mmHg是術(shù)后腦水腫程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），而入院時(shí)GCS≥9分、微創(chuàng)手術(shù)是保護(hù)因素（P<0.05）。 結(jié)論 高血壓腦出血患者術(shù)后腦水腫程度的影響因素較多，其中患者病情、血腫量、是否中線移位、發(fā)病至入院手術(shù)時(shí)間長、入院時(shí)的收縮壓等均能影響術(shù)后腦水腫程度。

[關(guān)鍵詞] 高血壓腦出血;術(shù)后;腦水腫;危險(xiǎn)因素

[中圖分類號] R743.34? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）35-0095-03

Investigation on the risk factors of postoperative cerebral edema in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage

ZHAO Yanping? ?YANG Gang? ?ZHAO Jie? ?FENG Jiaying

Intensive Care Unit， Zhuji People′s Hospital of Zhejiang Province， Zhuji? ?311800， China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of postoperative cerebral edema in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage. Methods The clinical data of 120 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage undergoing surgery admitted to our hospital from January 2019 to August 2020 were selected and analyzed retrospectively. According to BECTS score， they were divided into the severe edema group （n=53） and the mild edema group （n=67）. The general data and clinical data of patients were collected， and the impacting factors of postoperative cerebral edema were analyzed by univariate and multivariate analysis. Results ①The results of univariate analysis showed that the preoperative hematoma volume of patients was > 30 mL， with midline shift. And the GCS was <9 points on admission， with abnormal pupil. The time from onset to operation was > 24 h. After conventional operation， the SBP of patients was ≥165 mmHg and DBP was ≥105 mmHg， with higher rate of postoperative severe brain edema（P<0.05）. ②The results of multivariate analysis showed that the preoperative hematoma volume of patients was >30 mL， with midline shift and abnormal pupil. The time from onset to operation was >24 h. And SBP≥165 mmHg on admission was the independent risk factors for postoperative brain edema （P<0.05）， while if GCS was ≥9 points on admission， the minimally invasive surgery was a protective factor （P<0.05）. Conclusion There are many impacting factors on postoperative brain edema in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage， including the patient′s condition， hematoma volume， midline shift， operation time from onset to admission， systolic blood pressure on admission and other factors can all impact the postoperative brain edema.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage; Postoperative; Brain edema; Risk factor

高血壓腦出血是由于腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性。高血壓腦出血具有高發(fā)病率、高致殘率和高致死率，危害患者的健康及生命安全。手術(shù)治療是目前高血壓腦出血患者的主要方法，能夠及時(shí)清除血腫，減少血腫對其他腦組織的壓迫作用。但術(shù)后患者腦水腫是常見并發(fā)癥，嚴(yán)重的水腫會出現(xiàn)明顯的頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，甚至在術(shù)后再次出現(xiàn)意識障礙程度加深，伴肢體運(yùn)動(dòng)功能變差等，一旦發(fā)生腦疝，甚至危及患者生命[1-3]。因此在臨床工作中，了解高血壓腦出血術(shù)后腦水腫程度的危險(xiǎn)因素，及時(shí)進(jìn)行預(yù)判并給予相應(yīng)的預(yù)防處理，對改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義。本研究分析高血壓腦出血患者術(shù)后腦水腫程度的影響因素，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2020年8月在我院手術(shù)治療的高血壓腦出血患者120例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①年齡18～80歲;②符合高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn);③手術(shù)治療;④發(fā)病24 h內(nèi)入院確診;⑤初次發(fā)病，格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow coma scale，GCS）[5]評分3～12分;⑥術(shù)后72 h復(fù)查頭顱CT;⑦臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①手術(shù)禁忌證者;②合并心肝腎等重要臟器功能障礙者;③血液系統(tǒng)疾病者;④發(fā)病前認(rèn)知功能障礙者;⑤發(fā)病前其他原因?qū)е碌闹w功能障礙者;⑥其他原因?qū)е碌哪X出血者。120例患者中男76例，女44例，年齡48～80歲，其中≤65歲83例，>65歲37例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)后腦水腫評估? 參考文獻(xiàn)[6]采用腦水腫CT評分量表評分（Brain edema CT score，BECTS）評價(jià)患者術(shù)后的水腫程度。選擇術(shù)后CT結(jié)果5個(gè)層面，分別為鞍上池、第三腦室下部、第三腦室上部、側(cè)腦室體部、大腦皮質(zhì)下部，根據(jù)受壓部位給予相應(yīng)評分，總分18分，得分≥10分為重度水腫，<10分為輕度水腫。

1.2.2 資料收集? 記錄患者一般社會學(xué)資料及臨床資料。包括性別、年齡、出血部位、術(shù)前血腫量、是否破入腦室、是否發(fā)生中線移位、入院GCS評分、術(shù)前是否有瞳孔異常、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、入院時(shí)收縮壓（Systolic blood pressure，SBP）、入院時(shí)舒張壓（Diastolic blood pressure，DBP）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高血壓腦出血患者術(shù)后腦水腫程度危險(xiǎn)因素單因素分析

120例患者，其中53例患者術(shù)后BECTS評分≥10分，67例患者術(shù)后BECTS評分<10分。高血壓腦出血患者術(shù)后腦水腫程度危險(xiǎn)因素單因素分析見表1。術(shù)前血腫量>30 mL、中線移位、入院GCS<9分、瞳孔異常、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間>24 h、常規(guī)手術(shù)、SBP≥165 mmHg，DBP≥105 mmHg的患者術(shù)后重度腦水腫率更高（P<0.05）。

2.2高血壓腦出血患者術(shù)后腦水腫程度危險(xiǎn)因素多因素分析

將腦水腫程度作為因變量，單因素分析結(jié)果有意義的項(xiàng)目作為自變量進(jìn)行賦值。見表2。多因素分析結(jié)果見表3。術(shù)前血腫量>30 mL、中線移位、瞳孔異常、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間>24 h、入院時(shí)SBP≤165 mmHg是術(shù)后腦水腫程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），而入院時(shí)GCS≥9分、微創(chuàng)手術(shù)是保護(hù)因素（P<0.05）。

3討論

高血壓腦出血是指高血壓伴發(fā)腦內(nèi)小動(dòng)脈病變的患者自發(fā)出現(xiàn)的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。臨床表現(xiàn)與血部位、累及范圍及全身情況有關(guān)。意識障礙不深的患者可有明顯的偏癱、失語，但在深昏迷時(shí)四肢呈遲緩狀態(tài)，局灶體征較難發(fā)現(xiàn)。在本研究中，納入的患者GCS評分3～12分，以中度重度昏迷為主。高血壓腦出血起病急，具有較高的病死率，患者會有不同程度的后遺癥。手術(shù)是目前治療高血壓腦出血的主要方法，及時(shí)解除血腫對腦組織的壓迫，減少腦組織的損傷。目前的手術(shù)方法主要有大骨瓣開顱血腫清除術(shù)、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)鉆孔血腫清除術(shù)、腦室引流術(shù)、立體定向輔助引流。本研究中根據(jù)患者是否采用微創(chuàng)手術(shù)方法分為微創(chuàng)手術(shù)與常規(guī)手術(shù)，大骨瓣與小骨窗開顱血腫清除術(shù)為定位常規(guī)手術(shù)，結(jié)果顯示，微創(chuàng)手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后腦水腫的程度更輕。這與劉江峰等[7]研究結(jié)果相似，在其研究中，顯微手術(shù)手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少，術(shù)后72 h腦水腫體積及術(shù)后48 h腦殘留血量均較少，腦水腫持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯較短。微創(chuàng)手術(shù)對患者的創(chuàng)傷更小，腦組織暴露更少，這可能與術(shù)后腦水腫水平較輕有關(guān)[8-9]。臨床上選擇手術(shù)方式，要綜合評價(jià)患者情況，根據(jù)患者具體病情選擇。

近年來較多的研究探討高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)。王劍豪[10]研究顯示，在發(fā)病7～12 h內(nèi)手術(shù)治療高血壓腦出血效果要優(yōu)于延期手術(shù)的患者。在本研究中，發(fā)病時(shí)間>24 h 的患者術(shù)后腦水腫的程度也更嚴(yán)重，這可能與術(shù)前血腫壓迫時(shí)間長有關(guān)。在本研究中，微創(chuàng)手術(shù)是高血壓腦出血患者術(shù)后腦水腫的保護(hù)因素。微創(chuàng)手術(shù)對患者腦組織的創(chuàng)傷更小，這可能是術(shù)后腦水腫程度更輕的主要原因[11]。程武等[12]研究顯示，微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療高血壓能夠提高總有效率，改善患者預(yù)后。術(shù)前血腫量>30 mL的患者術(shù)后腦水腫的程度更嚴(yán)重，一方面可能是術(shù)前壓迫周圍組織有關(guān)，另一方面，術(shù)前血腫越大，術(shù)后被壓迫的組織恢復(fù)，血流量增加，也可能會增加受壓腦組織術(shù)中程度。中線移位是腦水腫程度的危險(xiǎn)因素。中線移位與血腫的大小、出血位置有關(guān)，常提示患者病情較重，正常腦組織受壓明顯，術(shù)后患者腦組織的水腫情況也更嚴(yán)重[13-14]。腦出血患者出現(xiàn)瞳孔變化，可能的情況有三種。中腦出血影響動(dòng)眼神經(jīng)核，腦干出血導(dǎo)致霍納什征。另一種最危險(xiǎn)，大腦半球出血量比較大，出現(xiàn)腦疝，患者可出現(xiàn)病變側(cè)瞳孔擴(kuò)大，對光反射消失，患者可合并昏迷，提示患者病情危重[15-16]。本研究納入出現(xiàn)瞳孔變化的患者主要為第三種情況，出血量大，患者術(shù)后腦組織水腫情況也更為嚴(yán)重。在本研究中，入院時(shí)血壓≥165 mmHg的患者術(shù)后腦水腫程度更嚴(yán)重。入院時(shí)血壓水平高，術(shù)后再出血的危險(xiǎn)也增加，也會增加術(shù)后腦組織水腫的發(fā)生。入院GCS≥9分是術(shù)后腦水腫的保護(hù)因素。GCS評分反映了腦出血患者的病情，評價(jià)指標(biāo)包括睜眼、語言、運(yùn)動(dòng)。9～12分為中度昏迷。本研究中的患者均為中度或重度昏迷，重度昏迷的患者術(shù)后腦水腫的程度要更輕。

高血壓腦出血術(shù)后腦水腫嚴(yán)重者可增加患者術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)霈F(xiàn)暫時(shí)的病情加重，嚴(yán)重者可危及患者生命。目前認(rèn)為，術(shù)后腦水腫與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，血管源性腦水腫，細(xì)胞毒性腦水腫[17-18]。手術(shù)創(chuàng)傷是導(dǎo)致術(shù)后腦水腫的主要原因之一，在本研究中，微創(chuàng)手術(shù)的患者術(shù)后腦水腫的程度更輕，與微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小有關(guān)。血管源性腦水腫是最常見的一種。主要機(jī)制是毛細(xì)血管通透性增高，腦白質(zhì)的細(xì)胞間隙有大量液體積聚，細(xì)胞外間隙擴(kuò)大，且富含蛋白質(zhì)，腦灰質(zhì)無此變化，腦灰質(zhì)主要出現(xiàn)和神經(jīng)元周圍膠質(zhì)成分中裝，腦膠質(zhì)細(xì)胞水腫[19]。目前認(rèn)為患者入院時(shí)收縮壓高導(dǎo)致術(shù)后腦水腫程度嚴(yán)重可能與此有關(guān)。細(xì)胞毒性腦水腫與腦細(xì)胞攝水增多而導(dǎo)致腫脹，急性缺氧時(shí)，三磷酸腺苷酶（Adenosine triphosphatase，ATP）生成減少，ATP功能的鈉泵活動(dòng)減弱，Na+不能向細(xì)胞外主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)恢復(fù)平衡，造成過量的Na+和水在細(xì)胞內(nèi)積聚而致腦水腫[20]。自由基使細(xì)胞膜多價(jià)的不飽和脂肪酸過氧化，從而損傷膜的結(jié)構(gòu)和功能，在細(xì)胞中毒性腦水腫發(fā)生上起重要作用?；颊卟∏閲?yán)重，血腫周圍腦組織受壓缺氧嚴(yán)重，可能與此有關(guān)。

綜上所述，高血壓腦出血患者術(shù)后腦水腫程度的影響因素較多，其中患者病情、血腫量、是否中線移位、發(fā)病至入院手術(shù)時(shí)間長、入院時(shí)的收縮壓等均能影響術(shù)后腦水腫程度。

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（收稿日期：2021-01-23）

[基金項(xiàng)目] 浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（2019ZA127）