預(yù)防性腸造口患者出院早期自我管理現(xiàn)狀及影響因素分析

李欣穎，鄭學(xué)風(fēng)，王淑云，陸連芳，于清舒

據(jù)2018年GLOBOCAN統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，世界結(jié)直腸癌在腫瘤發(fā)病率中位居第3位[1]，且大多為低位直腸癌[2-3]，保肛手術(shù)同時行預(yù)防性腸造口是低位直腸癌的常見術(shù)式[4]。居家康復(fù)期間預(yù)防性腸造口患者的身體康復(fù)、造口護理、放化療護理等主要依靠個人或家庭的自我管理。預(yù)防性腸造口的中位還納時間約為148 d(相當(dāng)于5個月)[5]，并且24%可能會轉(zhuǎn)變?yōu)橛谰眯阅c造口[6]，這表明患者的自我管理將是一個較長或永久的過程。預(yù)防性腸造口患者造口還納是否順利，與造口恢復(fù)前患者的自我管理密切相關(guān)[7]。有文獻(xiàn)報道，在快速康復(fù)理念下直腸癌術(shù)后患者出院指導(dǎo)內(nèi)容并未能完全滿足患者需求，導(dǎo)致患者出院準(zhǔn)備度不充分，可能會影響其造口自我管理能力[8]。本研究旨在了解預(yù)防性腸造口患者出院早期的自我管理水平，并探討其與出院準(zhǔn)備度的關(guān)系，以期為制訂針對性干預(yù)措施提高患者的自我管理水平、改善患者健康狀況提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 選取2019年6～12月在青島市某三甲醫(yī)院首次手術(shù)的266例預(yù)防性腸造口患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②讀寫能力正常、語言溝通能力良好；③直腸癌首次行預(yù)防性腸造口手術(shù)；④自愿參與本研究，簽署知情同意書；⑤日常生活活動能力(ADL)評分為100分；⑥患者或家屬能夠用電話或者手機聯(lián)系。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神疾病、意識障礙或溝通障礙；②有其他危及生命的疾病，如器官衰竭、嚴(yán)重心血管疾病等；③出院后加入其他研究或入住養(yǎng)老院；④酗酒或藥物濫用。完成調(diào)查研究的患者266例，男177例，女89例；年齡23～89(62.15±12.67)歲?；橐鰻顩r：已婚244例，單身/離異/喪偶22例。文化程度：小學(xué)以下63例，初中101例，中專及高中63例，大專以上39例。付費類型：自費4例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保52例，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保119例，農(nóng)村合作醫(yī)療91例。居住地：城鎮(zhèn)162例，農(nóng)村104例。工作狀態(tài)：在職38例，退休126例，自由職業(yè)16例，無工作86例。回腸造口255例，結(jié)腸造口11例。TNM分期：Ⅰ 期32例，Ⅱ 期107例，Ⅲ期117例，Ⅳ期10例。術(shù)后需要放化療：放療6例，放化療36例，化療114例，無放化療110例；存在造口相關(guān)并發(fā)癥100例。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料和造口相關(guān)資料問卷 根據(jù)研究目的自制，主要包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、付費類型、居住地、造口類型及TNM分期等。

1.2.1.2中文版出院準(zhǔn)備度量表 出院準(zhǔn)備度量表由Weiss等[9]編制，本研究采用漢化版量表[10]，包含12個條目，由個人狀態(tài)(3個條目)、適應(yīng)能力(5個條目)和預(yù)期性支持(4個條目)3個維度構(gòu)成。每個條目采用0～10分評分法，各條目得分之和為量表總分(0～120分)，得分越高表示出院準(zhǔn)備度越高。中文版量表Cronbach′s α系數(shù)為0.89。

1.2.1.3腸造口自我管理問卷 此問卷由韓舒[11]研制，用于評價患者造口自我管理能力。問卷包括造口護理管理(9個條目)、癥狀管理(4個條目)、信息管理(5個條目)、日常生活管理(8個條目)、心理管理(4個條目)5個維度，共30個條目。每個條目從“沒有”到“總是”依次賦1～5分，問卷總分30～150分，其中111～150分、71～110分、30～70分別表示患者自我管理能力好、中、差。問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.916，內(nèi)容效度為0.903。

1.2.2資料收集方法 調(diào)查前獲得患者知情同意，由研究者對符合條件的患者進行問卷調(diào)查。一般資料、出院準(zhǔn)備度量表在患者出院前1 d完成填寫。腸造口患者自我管理能力測評在患者出院后60 d門診復(fù)診時完成。研究者通過微信或電話提醒患者按時復(fù)診。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)患者進行問卷填寫，問卷填寫完成后當(dāng)場回收檢查，補充遺漏內(nèi)容。本研究出院前1 d發(fā)放問卷280份，回收有效問卷273份。出院后發(fā)放問卷273份，回收有效問卷266份。對完成2次調(diào)查的266例患者資料進行統(tǒng)計分析。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，行t檢驗、單因素方差分析、Pearson相關(guān)性分析和多元線性回歸分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1預(yù)防性腸造口患者造口自我管理能力和出院準(zhǔn)備度得分 見表1。

表1 預(yù)防性腸造口患者自我管理能力和出院準(zhǔn)備度得分(n=266) 分，

2.2不同特征預(yù)防性腸造口患者自我管理能力的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、付費類型、居住地、工作狀態(tài)的患者自我管理能力得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目，見表2。

表2 不同特征預(yù)防性腸造口患者自我管理能力得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目

2.3預(yù)防性腸造口患者自我管理能力與出院準(zhǔn)備度的相關(guān)性 預(yù)防性腸造口患者自我管理能力與出院準(zhǔn)備度呈顯著正相關(guān)，r=0.313，P=0.000。

2.4預(yù)防性腸造口患者自我管理能力影響因素的多元線性回歸分析 將自我管理能力總分作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的項目和出院準(zhǔn)備度作為自變量進行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)后放化療(以“無”為對照設(shè)置啞變量)、是否有造口相關(guān)并發(fā)癥(賦值：有=1，無=0)、出院準(zhǔn)備度是預(yù)防性腸造口患者自我管理能力的影響因素，可以解釋總變異的30.0%，見表3。

表3 預(yù)防性腸造口患者自我管理能力影響因素的多元線性回歸分析(n=266)

3 討論

3.1預(yù)防性腸造口患者自我管理能力 隨著全直腸系膜切除術(shù)的廣泛開展、新輔助放化療技術(shù)在中晚期直腸癌患者中的應(yīng)用、手術(shù)技術(shù)的提高和醫(yī)療器械的改進，越來越多低位、甚至超低位直腸癌患者在完整切除腫瘤的情況下能夠保留肛門[12]。但為降低需手術(shù)干預(yù)的吻合口漏二次手術(shù)率、吻合口漏相關(guān)病死率和減輕吻合口漏的后果，患者需要同時行預(yù)防性腸造口[13]。腸造口改變了身體結(jié)構(gòu)和排泄途徑，使患者普遍存在焦慮、抑郁、孤獨感等負(fù)性情緒[14]。出院早期患者自我管理經(jīng)驗缺乏，院內(nèi)健康教育等理論知識并未完全轉(zhuǎn)換為良好的實踐能力，導(dǎo)致患者極易發(fā)生造口相關(guān)并發(fā)癥。本研究顯示，預(yù)防性腸造口患者出院早期自我管理能力處于中等水平，高于韓舒[11]的調(diào)查結(jié)果。分析原因，可能是本文研究對象是出院早期患者，患者因是首次攜帶造口生活，基本會嚴(yán)格按照圍術(shù)期健康教育進行自我管理；其次，早期患者一般會遵醫(yī)囑在造口門診按時、按需復(fù)診，通過與造口師的交流，可獲得更多的專業(yè)知識和技能，同時也可和其他造口患者交流所遇到的問題，了解更多的解決方法和自我管理知識。根據(jù)條目均分可知，預(yù)防性腸造口患者自我管理能力5個維度中，信息管理得分最低，其次是造口護理管理。本研究中預(yù)防性腸造口患者平均年齡為62.15歲，大部分為老年人，對于復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)信息和專業(yè)造口知識難以從中篩選出可靠的信息。本研究中95.86%的患者是回腸造口，糞便較為稀薄、不成型、易滲漏并且其中含有大量消化酶，對周圍皮膚的刺激性較大，致使回腸造口護理難度相對較大，患者短期內(nèi)難以完全掌握回腸造口的護理技巧。因此，醫(yī)護人員需要正確判斷患者信息需求，通過多種形式向患者提供疾病治療和護理知識，向患者推薦微信相關(guān)公眾號或造口患者微信群，方便出院患者獲得正確的信息，為患者與其他造口患者交流造口護理經(jīng)驗提供便利，提高自我護理技能。

3.2預(yù)防性腸造口患者自我管理能力的影響因素

3.2.1術(shù)后放化療 預(yù)防性腸造口患者術(shù)后需根據(jù)其疾病分期等綜合情況進行放化療，防止疾病復(fù)發(fā)。本研究表明，術(shù)后是否進行放化療是預(yù)防性腸造口患者自我管理能力的影響因素，不需要放化療患者的自我管理能力顯著高于需要放化療患者。放化療過程中患者會出現(xiàn)疲乏無力、惡心嘔吐、食欲不振、腹瀉和便秘等不良反應(yīng)，加之術(shù)后患者容易出現(xiàn)腸道并發(fā)癥[15]，可能會導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀況較差、身體虛弱、精神不濟，無暇顧及自我管理。因此，健康教育應(yīng)該考慮患者出院后的放化療計劃，提前告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及相對應(yīng)的處理方式，同時將患者的主要照顧者作為健康教育對象，保證主要照顧者掌握預(yù)防性腸造口居家自我管理內(nèi)容，利于督促和輔助患者加強自我管理，提高患者自我管理水平。

3.2.2是否有造口相關(guān)并發(fā)癥 據(jù)文獻(xiàn)報道，預(yù)防性腸造口患者造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率會隨造口還納時間的延長而增加[16]。本研究中預(yù)防性腸造口患者造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為37.59%,略低于張紅彬等[16]的報道。本研究結(jié)果顯示，造口相關(guān)并發(fā)癥是患者自我管理的主要影響因素。這與欒冬云等[17]的研究結(jié)果相似，原因可能是并發(fā)癥發(fā)生以后，患者需要增加部分造口附件，如防漏膏、防漏條等，這使原本復(fù)雜的造口護理變得更為繁瑣、細(xì)致，增加了造口護理難度。另一方面，并發(fā)癥的發(fā)生會使患者認(rèn)為自我管理造口方法存在問題，加重患者的挫敗感，降低自我管理造口的信心和積極性。提示醫(yī)護人員對預(yù)防性腸造口患者需要持續(xù)進行隨訪，根據(jù)患者情況選擇合適隨訪方案，為出院患者提供個性化指導(dǎo)；出院指導(dǎo)中告知患者造口門診就診時間，鼓勵患者定期到造口門診復(fù)診，出現(xiàn)問題及時尋求專業(yè)的幫助；指導(dǎo)患者自我監(jiān)測、識別并發(fā)癥，并根據(jù)其嚴(yán)重程度采取對應(yīng)的處理方法，不斷提高患者自我管理水平。

3.2.3出院準(zhǔn)備度 出院準(zhǔn)備度不僅是對患者離開醫(yī)療機構(gòu)后進一步康復(fù)能力的評價，也是患者對是否準(zhǔn)備好出院的一種感知及患者出院后過渡期安全與否的一種預(yù)測[18]。本研究中，患者出院準(zhǔn)備度水平與患者自我管理能力呈正相關(guān)，說明出院準(zhǔn)備度可以顯著地正向預(yù)測患者自我管理能力。原因可能是，出院準(zhǔn)備度得分較高患者，通常具備以下屬性：良好的身體穩(wěn)定性，包括良好的功能狀態(tài)和居家自我保健能力；出院后的造口相關(guān)護理需求能得到滿足；具有足夠信心應(yīng)對出院后遇到的問題，擁有能得到院外常見問題的豐富信息和知識[19]，而這些屬性也是患者進行自我管理的必不可少的條件。醫(yī)護人員可通過制訂適用于預(yù)防性腸造口的出院計劃，保證患者自入院到出院后得到充分的照護，幫助患者做好生理和心理的出院準(zhǔn)備，順利從醫(yī)院過渡到家庭，防止并發(fā)癥發(fā)生，減少再入院的可能。但是患者大都有盡早離院歸家的心情，所以需要考慮到患者自評出院準(zhǔn)備度和其實際出院準(zhǔn)備之間的差異，應(yīng)綜合多方如家屬、責(zé)任護士等的評價結(jié)果，客觀、準(zhǔn)確地評估患者的出院準(zhǔn)備度，正確判斷患者的出院時機，使患者充分具備出院的條件。

4 小結(jié)

本次研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性腸造口患者的自我管理能力處于中等水平，是否進行放化療、是否有造口相關(guān)并發(fā)癥、出院準(zhǔn)備度是預(yù)防性腸造口患者的重要影響因素。醫(yī)護人員應(yīng)幫助患者做好充足的出院準(zhǔn)備，制訂隨訪計劃幫助患者適應(yīng)造口生活，提高患者自我管理能力。本研究存在的不足之處，本次研究收集的是出院后2個月的患者，患者的自我管理經(jīng)歷較短，隨著患者造口攜帶時間延長，其自我管理能力可能有些變化，需要繼續(xù)進行縱向研究，探討不同時期預(yù)防性腸造口患者的自我管理水平及影響因素。