蔣麗夢 蘇藍 黃偉劍

2000年Deshmukh等[1]首次報告了永久性希氏束起搏，2017年黃偉劍等[2]首次提出了左束支起搏的概念，不同部位的精確起搏對術(shù)者提出更高的要求：需要熟知房室結(jié)區(qū)、希氏束和左束支解剖分布特點及其變異。本文從既往研究中總結(jié)、分析希浦傳導系統(tǒng)的解剖特點以及與傳導系統(tǒng)病變發(fā)生的關(guān)系，以期更好地指導希浦傳導系統(tǒng)起搏，提高手術(shù)成功率，減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

1 房室結(jié)區(qū)

人房室結(jié)位于由冠狀竇、Todaro肌腱和三尖瓣圍成的Koch三角內(nèi)[3]，長5～7 mm、寬2～5 mm，是心臟激動從心房傳導到心室的正常路徑。房室結(jié)呈一側(cè)稍平的雙凸透鏡狀結(jié)構(gòu)，位于中央纖維體的右側(cè)，冠狀竇口的前上方，房間隔右側(cè)的心內(nèi)膜下，界限清楚，向前延伸形成希氏束，向后形成結(jié)后延伸部[4]。見圖1。房室結(jié)的血供主要來源于右冠狀動脈。

2 希氏束

既往文獻報道，希氏束平均長1.8 cm，平均直徑3～5 mm，由穿透部分和分支部分組成。穿透部分由房室結(jié)延續(xù)而來，穿過中央纖維體，到達室間隔頂部，長約20 mm，呈線性結(jié)構(gòu)，毗鄰室間隔膜部、中央纖維體、二尖瓣環(huán)、三尖瓣隔瓣[5-6]。分支部分位于室間隔的頂部，長5～10 mm，呈細長線形結(jié)構(gòu)，在左側(cè)間隔表面向下和稍向前走行一段距離后發(fā)出左右束支。Massing等[7]發(fā)現(xiàn)大多數(shù)人的希氏束走行在左側(cè)室間隔，即“左側(cè)型”；僅少數(shù)為穿行于右側(cè)室間隔室上嵴的“右側(cè)型”，這可能影響到延續(xù)的左束支近端在室間隔的分布。

Kawashima等[4]報道了105例人體解剖結(jié)果，根據(jù)希氏束在右側(cè)室間隔內(nèi)膜下的深度，存在3種解剖分型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Ⅰ型(46.7%)：希氏束位于室間隔膜部，與房室結(jié)大小相近，由一層薄的結(jié)締組織包裹，容易與周圍的心肌明確區(qū)分。Ⅱ型(32.3%)：希氏束穿行于室間隔的肌部，遠離室間隔膜部的下緣，形態(tài)、邊界難以與周圍心肌區(qū)分。Ⅲ型(21.0%)：該型為裸露的希氏束，走行于室間隔膜部。因這一類型希氏束直接位于心內(nèi)膜下，位置比較表淺，所以其結(jié)構(gòu)可以被更清楚地識別。Ⅱ型的希氏束走行深入心內(nèi)膜下，可以解釋部分患者不容易標測到希氏束電位的原因。

關(guān)于希氏束內(nèi)的傳導纖維縱向排列理論，早在1976年由Massing等[7]提出，即左右束支在希氏束主干中提前分化，并且彼此分隔，即縱向分離學說[8-9]。Sharma等[10]使用光學和電子顯微鏡進行的觀察發(fā)現(xiàn)，希氏束大部分由最終進入左束支的細胞組成，這些細胞被膠原纖維縱向分割，可以減少甚至阻止橫向激動的擴散；同時，具有特殊細胞間連接的分隔組織可以促進快速縱向傳導：這些發(fā)現(xiàn)提示了左右束支在希氏束層面的縱向分離。在1例希氏束起搏聯(lián)合房室結(jié)消融的病例中也證實了解剖分離的電生理現(xiàn)象(圖2)，由于左右束支在希氏束內(nèi)的解剖分離，消融前起搏奪獲左側(cè)傳導系統(tǒng)，左束支逆行激動右束支近端，右束支再順行傳導，因此起搏QRS呈正常形態(tài)；而消融阻斷電極近端逆?zhèn)骱?，改變不同輸出電壓時起搏形態(tài)始終呈右束支傳導阻滯圖形。

His-d: 希氏束遠端電極; AVN:房室結(jié); HB: 希氏束；RBB：右束支；LAF: 左前分支；LPF:左后分支。

3 左束支近端

左束支起源于冠狀動脈竇部之間的希氏束分叉部。它的主干及分支的近端穿室間隔肌部，在室間隔膜部頂端以下約15 mm處開始出現(xiàn)在心內(nèi)膜下，呈帶狀結(jié)構(gòu)，并在心內(nèi)膜下向下和稍向前延伸，經(jīng)過很短的距離后發(fā)出一個細長的前束和一個較寬的后束，分別指向前乳頭肌和后乳頭肌[11]。

左束支最大的解剖特點是變異性大。既往研究認為左束支在起始段狹窄逐漸變寬[11]，在Mas-sing等[7]的研究中，左束支近端直徑粗細不一，從小于1 mm到14 mm不等，長度在26～45 mm。左束支起始段大都是狹窄的，即使在一些“左側(cè)希氏束”的心臟中，左束支起始部分的寬度也只有2～3 mm。心內(nèi)膜下心肌和膠原纖維覆蓋部分近端左束支，當左束支沿著室間隔從基底部向心尖部走行時，左束支及其分支開始逐漸變寬，覆蓋左束支的心肌和膠原纖維逐漸減少，即隨著左束支沿室間隔越向遠端延伸，左束支在心內(nèi)膜的位置就越表淺。

左束支分支的數(shù)量、位置、大小及走行個體差異較大，并且不可預測，通?？梢姸植嫘?、三分叉型及網(wǎng)狀分布型，以網(wǎng)狀分布型最多見。有的左束支有幾個左前分支，每個分支分別起源于左束支主干；而有的只有一個左前分支，再由這個左前分支分出其他亞分支；一些左束支，其主干發(fā)出后可長達20 mm或更長而沒有繼續(xù)分支。各分支遠端由纖維連接在整個左心室腔內(nèi)，形成復雜的心內(nèi)膜下浦肯野纖維網(wǎng)。這較好地解釋了為什么左束支的一個分支發(fā)生阻滯時不會影響整個QRS波群的寬度[6]。

4 解剖與傳導阻滯的關(guān)系

房室結(jié)毗鄰二尖瓣前瓣、三尖瓣隔瓣、冠狀竇等結(jié)構(gòu)，希氏束與左束支近端毗鄰室間隔膜部、中央纖維體、二尖瓣環(huán)、三尖瓣隔瓣，容易受到這些部位病變(如瓣膜的鈣化等)的影響而發(fā)生傳導阻滯[12]。研究發(fā)現(xiàn)主動脈瓣狹窄患者的傳導阻滯發(fā)生率為26%～90%，與主動脈瓣是否鈣化及鈣化的程度密切相關(guān)[13-14]。Dhingra等[15]也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果，在主動脈瓣狹窄患者中出現(xiàn)房室傳導阻滯和室內(nèi)傳導阻滯的患者都伴隨不同程度的主動脈瓣鈣化。

對于起始部分比較窄的左束支，其鄰近結(jié)構(gòu)的一些微小病變就可以引起左束支的完全性傳導阻滯。對于呈網(wǎng)狀分布的左束支，在微小損傷時則可以通過廣泛的纖維連接進行電活動的傳遞，因而相對不容易發(fā)生完全性傳導阻滯[16]。左束支從希氏束發(fā)出位置的變異也與傳導阻滯相關(guān)[12]——發(fā)出分支的位置越早，其近端就越易受到瓣環(huán)等毗鄰結(jié)構(gòu)病變的影響而發(fā)生完全性左束支傳導阻滯。Massing等[7]觀察到在右側(cè)希氏束的人群中，其左束支的起源往往比較窄，加之左束支由右向左穿過室間隔，走行距離比較長，因此容易發(fā)生左束支傳導阻滯。

5 希浦傳導系統(tǒng)起搏的電生理標測意義

5.1 指導起搏電極的精確定位

在希浦傳導系統(tǒng)起搏術(shù)中，清晰了解希氏束的解剖位置可幫助術(shù)者快速縮小定位范圍，只有將傳導束電位標測和起搏標測結(jié)合起來，才能實現(xiàn)精確定位。標測記錄到希氏束或左、右束支電位，往往意味著起搏電極接近傳導束所在區(qū)域，起搏狀態(tài)下結(jié)合體表心電圖和腔內(nèi)圖QRS形態(tài)的改變來判斷是否成功奪獲相應(yīng)傳導束，并通過測試閾值等參數(shù)判斷電極位置是否滿意。偏房側(cè)的希氏束電極通常定位于三尖瓣瓣環(huán)的房側(cè)，電極頭端未跨越瓣環(huán)。房側(cè)希氏束起搏容易出現(xiàn)感知異常(包括交叉和遠場感知)、奪獲心室內(nèi)膜的閾值偏高等缺陷。理論上偏室側(cè)的希氏束起搏更有解剖優(yōu)勢，可以獲得更理想的起搏參數(shù)，包括良好的心室感知和備份心室起搏閾值。

5.2 記錄左束支電位

并不是所有患者都能夠記錄到傳導束電位，如在完全性左束支傳導阻滯患者中，左束支區(qū)域通常不能標測到左束支電位，可通過希氏束起搏恢復左束支傳導、出現(xiàn)窄QRS或右束支傳導阻滯形態(tài)的逸搏時記錄到左束支電位(圖3)。

A：左束支傳導阻滯時，常規(guī)方法不能記錄到提前于V波的左束支電位,逸搏時可以記錄到左束支電位；B：在完全性左束支傳導阻滯時，通過希氏束起搏可以糾正完全性左束支傳導阻滯，此時腔內(nèi)圖上記錄到位于V波前的左束支電位，PV間期為18 ms；PLBB：左束支電位。

5.3 明確傳導阻滯的發(fā)生部位

希氏束電位標測可以明確傳導束阻滯位置，指導起搏電極跨越傳導阻滯位點放置以保證遠期安全性(圖3)。對于存在房室傳導阻滯的患者，希氏束電極腔內(nèi)圖可記錄希氏束電位、遠場心房波(A波)和心室波(V波)；AH間期延長或A波后希氏束電位脫落提示阻滯部位在房室結(jié)；而HV間期延長或希氏束到心室的傳導脫落提示阻滯部位在房室結(jié)以下，部分病例可見希氏束電位分裂成兩個部分，提示阻滯發(fā)生在希氏束內(nèi)。見圖4。

A：兩根3830導線電極分別放置在希氏束近端和遠端，圖中標記為His-p和His-d；B：希氏束電極的腔內(nèi)圖可見遠場的心房波(A波)和心室波(V波)；在His-d上記錄到希氏束電位分裂，證實阻滯部位在希氏束內(nèi)，HV間期正常并以1 ∶1傳導，證實遠端電極跨越了傳導阻滯部位。(實箭頭指示希氏束電位，虛箭頭指示希氏束電位分裂為近、遠端兩個電位)

6 傳導束解剖在希浦傳導系統(tǒng)起搏中的價值

6.1 選擇性和非選擇性希氏束起搏

有學者研究了選擇性希氏束起搏(selective His-bundle pacing, S-HBP)和非選擇性希氏束起搏(nonselective HBP,NS-HBP)與希氏束解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系[8,17-18]。Ⅲ型“裸”希氏束直接走行于心內(nèi)膜下，位置表淺，容易實現(xiàn)S-HBP。Ⅱ型希氏束穿行于室間隔的肌部，周圍有較多的膠原纖維覆蓋，形態(tài)、邊界與周圍心肌難以區(qū)分，起搏奪獲希氏束的同時可能激動鄰近的心肌而實現(xiàn)NS-HBP。此外，能否實現(xiàn)S-HBP也與電極位置有關(guān)。房側(cè)希氏束起搏可能需要較高的閾值才能實現(xiàn)奪獲，并且容易發(fā)生交叉和遠場感知。

6.2 右束支損傷

右束支由希氏束發(fā)出，呈直徑1～2 mm的細長結(jié)構(gòu)，在右室間隔面心內(nèi)膜下向心尖部走行，直至到達右心室前外側(cè)乳頭肌。在Massing等[7]研究的32個心臟中，右束支在室間隔中始終是一個狹窄無分支的結(jié)構(gòu)。由于右束支具有這種解剖特點，因此在左束支起搏過程中，右束支近端容易受損[19]。

6.3 室間隔穿孔

室間隔穿孔是左束支起搏較常見的術(shù)中并發(fā)癥，由于導線是通過穿間隔途徑放置在室間隔左室面，且左束支走行于室間隔左室面心內(nèi)膜下較淺的位置，因此如何避免術(shù)中及術(shù)后室間隔穿孔、減少電極重置是術(shù)者需要關(guān)注的問題。既往的研究發(fā)現(xiàn)，隨著左束支發(fā)出后沿著室間隔越向心尖部走行，其在室間隔左室面心內(nèi)膜下的位置就越淺表[7,16,20]。在左束支起搏過程中，如果起搏位點在左束支遠端，為實現(xiàn)傳導束奪獲，需將起搏電極更靠近內(nèi)膜下，那么發(fā)生室間隔穿孔的概率就可能升高，因此從安全性角度建議選擇左束支近端起搏。

6.4 室間隔動脈的損傷

左束支起搏術(shù)中冠脈損傷目前僅有極少數(shù)個案報道，但仍是需要關(guān)注的問題。室間隔穿支動脈是供應(yīng)室間隔深部的動脈[21]，起搏電極在穿室間隔的過程中，理論上有損傷室間隔穿支血管的風險。室間隔除主要由室間前動脈供血外，室間隔下動脈、斜動脈、旋動脈，甚至左冠狀動脈主干均可發(fā)出間隔穿支到室間隔深部，術(shù)中難以避免因電極損傷微小動脈分支導致的間隔血腫，建議在術(shù)中減少間隔擰入次數(shù)并密切觀察術(shù)中胸痛癥狀。

一些特殊基礎(chǔ)疾病，如肥厚型心肌病、外科手術(shù)醫(yī)源性損傷、室缺等先天性心臟病關(guān)系到希氏束及左束支起搏能否成功，術(shù)前須充分評估。

7 總結(jié)

希浦傳導系統(tǒng)解剖存在個體差異性，不同患者傳導系統(tǒng)基礎(chǔ)病變和起搏的適應(yīng)證各不相同。在生理性起搏的過程中，通過深入掌握解剖結(jié)構(gòu)、靈活運用電生理標測指導植入，可以提高手術(shù)的成功率并減少并發(fā)癥的發(fā)生。