王明星，李樹(shù)懷，董小磊，杜美容△，劉偉然，孫映雪，王 巍

1唐山市婦幼保健院，河北 唐山063000；2樂(lè)亭縣中醫(yī)醫(yī)院；3唐山市豐潤(rùn)區(qū)第二人民醫(yī)院

妊娠和分娩期間，女性內(nèi)分泌系統(tǒng)、肌骨系統(tǒng)等發(fā)生顯著變化，伴隨著關(guān)節(jié)、韌帶、肌筋脈功能障礙，主要表現(xiàn)為腰椎小關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)和恥骨聯(lián)合等部位穩(wěn)定性降低，骨盆失穩(wěn)，牽拉周圍肌肉和韌帶，導(dǎo)致骨盆帶疼痛并出現(xiàn)功能障礙［1-2］。一般情況下，產(chǎn)后患者骨盆帶疼痛會(huì)逐漸減輕，但也有部分患者產(chǎn)后持續(xù)存在骨盆疼痛和功能障礙，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦圍產(chǎn)期生活質(zhì)量、身心健康和嬰兒哺育，臨床稱為產(chǎn)后骨盆環(huán)損傷綜合征（postnatal pelvic ring injury，PPRI）［3］。臨床對(duì)輕度PPRI以保守治療為主，僅對(duì)分離巨大、癥狀嚴(yán)重的患者給予手術(shù)治療，但療效不確切，治愈率低［4］。研究顯示，以中醫(yī)為主的治療方式具有良好效果［5］。本研究采用針刺聯(lián)合正骨手法治療PPRI，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2018年1月至2020年2月在唐山市婦幼保健院就診的86例產(chǎn)后PPRI患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組43例。觀察組年齡21～39歲，平均（28.97±5.74）歲；體質(zhì)指數(shù)（16.3～26.8）kg/m2，平均（21.70±2.53）kg/m2；產(chǎn)次：初產(chǎn)36例，經(jīng)產(chǎn)7例；新生兒平均體質(zhì)量（3551.8±423.9）g。對(duì)照組年齡21～38歲，平均（29.18±6.85）歲；體質(zhì)指數(shù)（16.8～27.1）kg/m2，平均（21.83±2.72）kg/m2；產(chǎn)次：初產(chǎn)34例，經(jīng)產(chǎn)9例；新生兒平均體質(zhì)量（3542.7±472.5）g。兩組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)納入：1）符合PPRI診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］者；2）單胎足月順產(chǎn)，行陰道分娩者；3）既往無(wú)腰椎、骨盆疾病者；4）產(chǎn)后出現(xiàn)恥骨聯(lián)合疼痛，有壓痛，或觸及間隙變寬，常伴有骶髂關(guān)節(jié)疼痛，“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，骨盆分離試驗(yàn)陽(yáng)性，單腿直立時(shí)疼痛加劇，X線檢查排除其他疾病者；5）簽署知情同意書(shū)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)排除：1）合并脊柱畸形、骨盆先天畸形者；2）既往有骨盆骨折史者；3）合并強(qiáng)直性脊柱炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病者；4）合并腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎滑脫、腰椎管狹窄、馬尾神經(jīng)壓迫綜合癥等者；5）合并惡性腫瘤、活動(dòng)期結(jié)核等疾病者；6）嚴(yán)重心、肝、腎等功能異常者；7）暈針或針刺部位皮膚破損、疤痕者；8）患有精神疾病者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組給予正骨手法治療。施術(shù)者觸診患者雙側(cè)髂后上棘、骶髂關(guān)節(jié)間隙、腰骶關(guān)節(jié)及恥骨聯(lián)合前緣壓痛點(diǎn)，觸診得出骨盆復(fù)合體錯(cuò)位類型并對(duì)其進(jìn)行整復(fù)。骶髂關(guān)節(jié)后錯(cuò)位整復(fù)方法（單髖過(guò)伸復(fù)位法）：以左側(cè)為例，患者俯臥位，左下肢貼近床緣，醫(yī)者站立于患者左側(cè)，雙手環(huán)狀抬起左下肢近膝處，緩慢牽拉旋轉(zhuǎn)患肢3～6次后，醫(yī)者發(fā)力上提左腿過(guò)伸，左肘置于左骶髂關(guān)節(jié)下緣，協(xié)同施力向下按壓，兩發(fā)力點(diǎn)向相反方向推按，可聞復(fù)位響聲或手下有復(fù)位感，手法完成。骶髂關(guān)節(jié)前錯(cuò)位整復(fù)方法（單髖過(guò)屈復(fù)位法）：以右側(cè)為例，患者仰臥位，右下肢貼近床緣，醫(yī)者站于患者右側(cè)，右手握持患側(cè)右踝，左手托起其右膝，助手按壓患者左下肢膝關(guān)節(jié)前側(cè)，保持伸直位，醫(yī)者先半屈曲患者髖膝關(guān)節(jié)，使其向?qū)?cè)季肋部或同側(cè)季肋區(qū)外側(cè)屈曲至極限，可聞復(fù)位響聲或手下有復(fù)位感，手法完成。每周施術(shù)2次，4次為1療程。恥骨分離復(fù)位手法（側(cè)臥擠壓法）：以右側(cè)臥為例，患者右側(cè)臥，右下肢屈曲，左下肢伸直，醫(yī)者雙手重疊于患者髖部，用力反復(fù)往下按壓數(shù)次。

1.4.2 觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予針刺治療：取穴及行針手法：三陰交（雙）、陰陵泉（雙）、陽(yáng)陵泉（雙），行平補(bǔ)平瀉法；氣海、關(guān)元、腎俞（雙）、足三里（雙），行補(bǔ)法；阿是穴，行瀉法。每周針刺5天，休息2天。兩組均以2周為1療程，共治療2周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 JOA評(píng)分及ODI采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（Japanese orthopaedic association scores，JOA評(píng)分）及腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)價(jià)患者腰椎功能。JOA總分為29分，得分越高說(shuō)明患者功能越好。ODI得分越高說(shuō)明功能障礙越嚴(yán)重。

1.5.2 VAS評(píng)分采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS評(píng)分）評(píng)定疼痛程度，分值范圍0～10分，評(píng)分越高說(shuō)明疼痛越嚴(yán)重。

1.5.3 臨床療效以JOA評(píng)分改善率作為療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［7］。治愈：JOA評(píng)分改善率為100%；顯效：JOA評(píng)分改善率≥60%；有效：JOA評(píng)分改善率25%～59%；無(wú)效：JOA評(píng)分改善率＜25%。

JOA改善率=（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/（29-治療前評(píng)分）×100%

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 JOA評(píng)分及ODI治療后兩組JOA評(píng)分均高于治療前（P＜0.05），且觀察組升高更明顯（P＜0.05）；治療后兩組ODI均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組降低更明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分和ODI比較（）

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分和ODI比較（）

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；△表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

ODI（%）32.97±7.18 6.38±2.92*△32.03±6.42 10.15±3.42*組別觀察組例數(shù)43對(duì)照組43時(shí)間治療前治療后治療前治療后JOA（分）18.73±3.26 25.26±2.47*△18.25±4.23 23.05±2.16*

2.2 VAS評(píng)分治療1周、2周后兩組均低于干預(yù)前（P＜0.05），且同時(shí)期觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分較（±s） 分

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分較（±s） 分

注：*表示與同組治療前比較，P＜0.05；△表示與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

治療2周1.24±0.59*2.32±0.67組別觀察組對(duì)照組例數(shù)43 43治療前5.91±0.97 5.82±1.03治療1周3.13±0.54*3.87±0.68

2.3 臨床療效觀察組痊愈24例，顯效12例，有效6例，無(wú)效1例，總有效率96.67%（42/43）。對(duì)照組痊愈11例，顯效13例，有效11例，無(wú)效8例，總有效率81.40%（35/43）。總有效率觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討論

PPRI主要臨床表現(xiàn)為恥骨聯(lián)合部位和骶髂關(guān)節(jié)及臀部深處疼痛，可向腹股溝、會(huì)陰區(qū)和大腿放射，嚴(yán)重時(shí)影響患者生活能力。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為PPRI與激素分泌異常、狀態(tài)力學(xué)、物質(zhì)代謝、骨盆關(guān)節(jié)退變等多種因素相關(guān)，高水平松弛素、孕產(chǎn)期骨密度降低、產(chǎn)后骶髂應(yīng)力分配改變、身體重心變化等是常見(jiàn)發(fā)病原因，西醫(yī)一般采用局部熱敷、運(yùn)動(dòng)練習(xí)及服用止痛藥物等方式進(jìn)行治療［7-8］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為產(chǎn)后腰痛主要發(fā)病機(jī)制為產(chǎn)時(shí)用力太大，耗傷正氣；或大量出血出汗，耗傷陰津，致使氣血極為虛弱，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，風(fēng)、寒、濕等外邪易乘虛而入，使氣血運(yùn)行受阻，而致骨盆周圍關(guān)節(jié)疼痛，本病源自產(chǎn)后百脈空虛，氣血運(yùn)行受阻，治宜調(diào)補(bǔ)氣血、活血通絡(luò)［9-11］。研究［12］顯示，通過(guò)牽拉、旋轉(zhuǎn)、按壓等中醫(yī)正骨手法可恢復(fù)產(chǎn)后恥骨分離、骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位等骨盆結(jié)構(gòu)異常，復(fù)位骨盆結(jié)構(gòu)，使骨正筋安。針刺是傳統(tǒng)的中醫(yī)外治方法，治療產(chǎn)后諸癥均有顯著效果［13］。本研究中取穴三陰交、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、氣海、關(guān)元、腎俞、足三里和阿是穴［14］，其中三陰交是足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)的交會(huì)穴，與沖、任、督、帶密切關(guān)聯(lián)，具有健脾補(bǔ)肝腎、益氣除濕、調(diào)理沖任氣血、活血通絡(luò)之效；陰陵泉為足太陰脾經(jīng)合穴，具有健脾理氣、益腎調(diào)經(jīng)、通經(jīng)活絡(luò)之效；關(guān)元具有培腎固本、補(bǔ)益元?dú)?、回?yáng)固騰之效；足三里具有調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)之功效；阿是穴一般隨病而定，取穴以痛為腧，與經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)和臟腑組織相連，是疾病的反映點(diǎn)也是治療的最佳刺激點(diǎn)，刺之可激發(fā)氣血運(yùn)行。諸穴共用共奏補(bǔ)腎健腰、祛寒行濕、溫通經(jīng)脈等功效。本研究結(jié)果表明，針刺聯(lián)合正骨手法治療PPRI患者后，JOA評(píng)分提高，ODI指數(shù)及VAS評(píng)分降低，臨床總有效率高于單純采用正骨手法組。

綜上所述，針刺聯(lián)合正骨手法治療PPRI，可改善患者腰椎功能，減輕疼痛程度，提高臨床有效率。