潘 玲 李秋林 廖蘊(yùn)華

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，南寧市 530021，電子郵箱：nnpanling008@sina.com)

【提要】 腹膜透析是終末期腎病患者的主要治療方式之一，由于患者主要是居家透析且腹膜透析技術(shù)目前仍有一定的局限性，故透析技術(shù)的掌握程度及質(zhì)量改進(jìn)是影響患者腹膜透析質(zhì)量和疾病預(yù)后的重要因素。近年來倡導(dǎo)的腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，使得從事透析工作的醫(yī)務(wù)人員和腹膜透析患者的透析操作更加規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)，提高了患者透析質(zhì)量并減少了并發(fā)癥的發(fā)生，從而進(jìn)一步改善患者的生存質(zhì)量和預(yù)后。本文主要針對腹膜透析的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及其持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

透析治療是終末期腎病患者的主要治療手段，而隨著我國終末期腎病患病率的逐年升高，需要接受透析治療的患者也不斷增加。腹膜透析技術(shù)對保護(hù)殘余腎功能的效果較好，且具有價(jià)格相對便宜及可居家治療等特點(diǎn)[1-2]，使得選擇腹膜透析進(jìn)行治療的患者日趨增多。截至2018年12月，我國登記存活腹膜透析患者已超過8萬例，較1999年增長近20倍[3]。居家腹膜透析具有對醫(yī)療空間和醫(yī)療資源占用程度較少、插管技術(shù)容易掌握、費(fèi)用較為低廉、回歸社會(huì)概率高等優(yōu)點(diǎn)[4-5]，尤其適合在醫(yī)療條件相對落后、經(jīng)濟(jì)水平低、交通條件不發(fā)達(dá)的地區(qū)推廣[6]，也適合我國的國情[7]。但腹膜透析技術(shù)目前仍有一定的局限性，容易引起腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是感染等并發(fā)癥的發(fā)生，可影響患者的生存質(zhì)量及生存率。而掌握標(biāo)準(zhǔn)的腹膜透析操作規(guī)程，提高腹膜透析操作技術(shù)，持續(xù)進(jìn)行腹膜透析質(zhì)量改進(jìn)，對減少腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥及改善患者的預(yù)后具有重要意義。本文主要介紹腹膜透析操作的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(standard operation procedure，SOP)及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuous quality improvement，CQI)，并對其應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行綜述，為臨床上有效實(shí)施腹膜透析及改善患者預(yù)后提供參考。

1 腹膜透析技術(shù)的簡介及存在問題

腹膜透析是利用人體腹膜作為半透膜，以腹腔作為交換空間，通過彌散和對流作用，清除體內(nèi)過多水分、代謝產(chǎn)物和毒素，從而達(dá)到凈化血液、替代腎臟功能的治療技術(shù)[7]。近20年來，隨著新型管路連接系統(tǒng)的應(yīng)用和簡化更新，新型腹膜透析液生物相容性的提高，腹膜透析技術(shù)的持續(xù)革新，以及醫(yī)保制度的日趨完善，作為目前終末期腎病的主要腎臟替代療法之一，腹膜透析已經(jīng)被越來越多的終末期腎病患者接受，且腹膜透析的整體技術(shù)在不斷進(jìn)步，透析患者的技術(shù)生存率和患者生存率也逐年提高[8]。

持續(xù)非臥床腹膜透析是中國腹膜透析患者目前最主要的居家透析模式，約占腹膜透析治療的80%[8]。對于接受持續(xù)非臥床腹膜透析治療的患者，每天多次的腹膜透析換液基本都是在家里自行完成，除去分次短時(shí)透析換液的其他時(shí)間，患者可以回歸社會(huì)，參加力所能及的學(xué)習(xí)、生活和工作，甚至可以到外地自助旅游、訪親會(huì)友[9]。由于持續(xù)非臥床腹膜透析患者大部分時(shí)間脫離于醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管，且目前腹膜透析技術(shù)仍有缺陷，容易導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，這對患者預(yù)后產(chǎn)生重大影響[10-11]。在我國，部分患者學(xué)歷偏低和經(jīng)濟(jì)條件較差，缺乏疾病及健康知識(shí)，家屬和社會(huì)支持度偏低，這些問題導(dǎo)致我國腹膜透析患者出現(xiàn)與操作不當(dāng)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率較高，尤其是腹膜炎發(fā)生率較高[12-13]。但這些并發(fā)癥可通過規(guī)范、正確的操作來防控甚至避免。故讓患者掌握正確、規(guī)范及專業(yè)的操作，是提高腹膜透析成功率及減少并發(fā)癥發(fā)生的重要因素，也是改善腹膜透析患者預(yù)后的關(guān)鍵[14]。但由于醫(yī)療模式、經(jīng)濟(jì)、人力等各方面的原因，現(xiàn)階段很難配置足夠的腹膜透析專職人員來滿足越來越多的透析患者的需要。如何在有限的醫(yī)療資源下確保透析患者能夠長期地規(guī)范居家透析操作、防治腹膜透析并發(fā)癥，從而提高腹膜透析患者的預(yù)后及生存質(zhì)量，成為腹膜透析患者及醫(yī)務(wù)人員面臨的重大挑戰(zhàn)。

2 腹膜透析技術(shù)SOP及其應(yīng)用價(jià)值

2.1 腹膜透析技術(shù)SOP簡介 SOP，即是將各行業(yè)中某一事件或某一技術(shù)的操作步驟和要求以統(tǒng)一的格式描述出來，用來指導(dǎo)和規(guī)范日常的工作，其精髓是對技術(shù)和程序中的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行細(xì)化和量化[15]。SOP已逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床工作，例如臨床醫(yī)師及臨床護(hù)士技能的提高、醫(yī)院感染的防控[16]。近年來，有關(guān)SOP應(yīng)用于血液凈化的研究報(bào)告也越來越多[17]，目的是完善血液凈化的規(guī)范化管理，落實(shí)醫(yī)療護(hù)理管理中各個(gè)環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，提高透析質(zhì)量。在我國，已出版一系列的腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作教程，同時(shí)深入全面地展開SOP培訓(xùn)工作，腹膜透析示范中心SOP培訓(xùn)考評體系也不斷完善，這些都極大地推動(dòng)了國內(nèi)腹膜透析事業(yè)的發(fā)展[1,7]。其中，2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)組織專家編寫了《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》[7]，該規(guī)程包括了四大部分，即腹膜透析管理SOP、腹膜透析臨床SOP、腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥處理標(biāo)準(zhǔn)SOP、標(biāo)準(zhǔn)化腹膜透析患者手冊，這為規(guī)范臨床腹膜透析管理與操作、保障醫(yī)療質(zhì)量與安全、指導(dǎo)腹膜透析患者居家治療提供了有力的支持。

2.2 腹膜透析SOP的應(yīng)用效果 腹膜透析SOP的應(yīng)用及實(shí)施，為透析的規(guī)范化培訓(xùn)及實(shí)際操作提供了可行的標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)用性的指導(dǎo)，這有利于透析質(zhì)量的改進(jìn)、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的準(zhǔn)入培訓(xùn)及對患者的隨訪管理，從而有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的透析技術(shù)生存率及總體預(yù)后，解決臨床面臨的實(shí)際問題，極大地促進(jìn)家庭透析技術(shù)的發(fā)展[18]。

國內(nèi)外多個(gè)腹膜透析中心的數(shù)據(jù)及研究結(jié)果均提示，腹膜透析的操作是影響患者生存質(zhì)量和預(yù)后的重要因素，尤其是操作相關(guān)的感染并發(fā)癥與操作的規(guī)范、正確及標(biāo)準(zhǔn)情況密切相關(guān)[19-22]。而規(guī)范腹膜透析的護(hù)理操作流程，嚴(yán)格無菌操作，以及加強(qiáng)腹膜透析病房管理和滅菌消毒，對于控制患者感染率有積極效果[23]。有研究結(jié)果表明，制定相關(guān)SOP(常規(guī)技術(shù)、并發(fā)癥管理、腹膜透析期間加強(qiáng)預(yù)防性防護(hù)等)可有效降低腹膜透析患者腹膜炎、肺部感染等并發(fā)癥的二次發(fā)生率，并可提高患者的滿意度[24]。按SOP進(jìn)行的腹膜透析規(guī)范化培訓(xùn)，可提高患者的自我管理能力、培訓(xùn)合格率，滿意度高達(dá)95%～100%，而因操作不當(dāng)引起的腹膜炎發(fā)生率為0[25-26]。與常規(guī)護(hù)理培訓(xùn)相比，規(guī)范化SOP培訓(xùn)可以有效提高腹膜透析患者的操作能力以及知識(shí)水平，從而減少腹膜炎發(fā)生的誘因，降低居家治療腹膜炎的患病率，提高居家腹膜透析的治療效果，進(jìn)而減輕患者經(jīng)濟(jì)與心理負(fù)擔(dān)[27]。除了降低腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生，SOP的實(shí)施及規(guī)范化的培訓(xùn)還可極大地提高腹膜透析患者的生活質(zhì)量。有研究顯示，與常規(guī)培訓(xùn)相比，接受規(guī)范化培訓(xùn)的腹膜透析患者的生活質(zhì)量評分更高，尤其在社會(huì)功能和精神健康兩個(gè)方面得到明顯改善[28]。

此外，腹膜透析SOP還強(qiáng)調(diào)患者在透析過程中需要定期循環(huán)再培訓(xùn)。有研究顯示，92.2%的患者經(jīng)初期插管培訓(xùn)后，在后續(xù)長期的腹膜透析過程中仍存在操作不規(guī)范的情況，這將增加患者腹膜炎、腹膜透析技術(shù)失敗的發(fā)生率，影響腹膜透析患者生存率[29]。對腹膜透析患者進(jìn)行為期兩年的規(guī)律再培訓(xùn)的研究表明，與對照組(為僅于初始腹膜透析治療時(shí)接受培訓(xùn)的患者)相比，規(guī)律再培訓(xùn)組的導(dǎo)管創(chuàng)口感染和腹膜透析感染并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少，提示操作再培訓(xùn)、重復(fù)培訓(xùn)等方案的實(shí)施有助于降低技術(shù)失敗率，減少腹膜炎、創(chuàng)口感染及隧道炎等感染并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的預(yù)后[30]。

3 腹膜透析操作技術(shù)的CQI及其應(yīng)用

3.1 腹膜透析操作技術(shù)CQI簡介 腹膜透析SOP的應(yīng)用規(guī)范了腹膜透析操作技術(shù)，一定程度上提高了腹膜透析的應(yīng)用效果并減少了并發(fā)癥的發(fā)生，但CQI才是最終改善腹膜透析患者預(yù)后的有效保障。腹膜透析的CQI可由腎內(nèi)科醫(yī)生、腹膜透析責(zé)任護(hù)士、營養(yǎng)師甚至是患者及其家屬等組成的團(tuán)隊(duì)來實(shí)施，通常運(yùn)用PDCA(計(jì)劃-實(shí)施-檢驗(yàn)-應(yīng)用)四步法，團(tuán)隊(duì)成員共同設(shè)計(jì)并實(shí)施，且在實(shí)踐檢驗(yàn)過程中不斷改進(jìn)，例如針對透析并發(fā)癥的發(fā)生率及特征，采用PDCA四步法，設(shè)計(jì)并實(shí)施減少并發(fā)癥發(fā)生的防治措施[31]。有研究表明，腹膜透析操作技術(shù)的完善提高和CQI主要依賴兩方面的因素：一是從事腹膜透析工作的醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平和慢病管理策略，二是居家腹膜透析患者標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程的掌握程度和治療的依從性[32-33]。據(jù)此，應(yīng)規(guī)范腹膜透析醫(yī)務(wù)人員自身的操作技能、形成行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，然后構(gòu)建專業(yè)、規(guī)范化的腹膜透析SOP培訓(xùn)體系，并在長期隨訪的過程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并不斷解決問題[34]，持續(xù)進(jìn)行CQI，以切實(shí)提高和完善患者的腹膜透析操作技能[9]。

3.2 腹膜透析操作技術(shù)CQI的應(yīng)用效果 從20世紀(jì)80～90年代至今，CQI的實(shí)踐已被很多透析中心有效地應(yīng)用于終末期腎病患者并發(fā)癥的管理中[35]。CQI也是腹膜透析中心改善管理、提高腹膜透析效果和減少技術(shù)失敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在腹膜透析植管的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及患者的教育隨訪等階段均可進(jìn)行CQI，其有助于及時(shí)處理腹膜透析的不良因素，從而有效降低技術(shù)失敗率及并發(fā)癥的發(fā)生率[36]。有研究表明，針對腹膜炎、心血管并發(fā)癥等發(fā)生率高，以及腹膜透析中心的醫(yī)護(hù)人員專業(yè)度欠缺、管理理念及模式模糊等影響腹膜透析的因素進(jìn)行原因調(diào)查和CQI，可有效減少腹膜透析的技術(shù)失敗率[37]。澳大利亞的各腹膜透析中心廣泛推行腹膜透析CQI措施，如插管前評估家庭環(huán)境、例行細(xì)菌檢查、對患者進(jìn)行手衛(wèi)生教育、引入傳染病?？祁檰柕龋⑶腋鞲鼓ね肝鲋行臅?huì)對反饋的腹膜炎發(fā)生率數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，然后采取有效的干預(yù)措施。經(jīng)過腹膜透析操作技術(shù)CQI，腹膜透析患者的5年內(nèi)腹膜炎發(fā)生率約下降1/3，患者生存率顯著提高[38]。

此外，長期規(guī)律的腹膜透析患者隨訪管理對于提高患者的生存質(zhì)量至關(guān)重要。有研究表明，在隨訪過程進(jìn)行CQI并定期總結(jié)，從而選擇將有效可行的隨訪措施應(yīng)用于隨訪管理，可提高腹膜透析患者隨訪完成率，并有效降低腹膜炎的發(fā)生率、延長患者退出腹膜透析的時(shí)間[39]。

總之，在腹膜透析實(shí)踐過程中應(yīng)用CQI的理念及方法有助于專業(yè)團(tuán)隊(duì)遵循指南和標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行規(guī)范化透析操作，提高透析中心的管理質(zhì)量，有利于提高患者的生存質(zhì)量和長期存活率。

4 小 結(jié)

腹膜透析的SOP及CQI對患者腹膜透析質(zhì)量和預(yù)后有重要影響。實(shí)施腹膜透析SOP及CQI，使得從事透析工作的醫(yī)務(wù)人員和腹膜透析患者的透析操作更加規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)，在提高透析質(zhì)量的同時(shí)減少了并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善患者的生存率和生活質(zhì)量，減輕患者經(jīng)濟(jì)幅度和社會(huì)負(fù)擔(dān)。