血管內(nèi)介入術(shù)治療肺癌術(shù)后遲發(fā)性出血的效果及死亡的影響因素

王向陽(yáng) 姚陽(yáng)端 馬海俠

肺癌是世界上發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，既往有研究表示，肺癌死亡率約為30.83 /10萬(wàn)[1]；而近年來(lái)有研究指出，我國(guó)肺癌發(fā)病人數(shù)突破80萬(wàn)，死亡人數(shù)在70萬(wàn)左右[2]。肺癌早期通過(guò)手術(shù)之勞具有較高的治愈率，但肺癌手術(shù)創(chuàng)傷較大，時(shí)間長(zhǎng)，切除組織多，故肺癌手術(shù)已成為腫瘤科復(fù)雜且繁重手術(shù)之一。術(shù)后可出現(xiàn)諸多不良反應(yīng)，其中肺癌術(shù)后遲發(fā)性出血是風(fēng)險(xiǎn)極高的并發(fā)癥之一。遲發(fā)性出血由于其發(fā)生時(shí)間不確定，尤其當(dāng)出血部位較隱匿、速度較慢和出血量并不大時(shí)，常使臨床診斷和處理變得更加困難。血管內(nèi)介入術(shù)治療具有微創(chuàng)、高止血率和低死亡率等優(yōu)點(diǎn)，且有研究指出，血管內(nèi)介入治療對(duì)癌癥術(shù)后遲發(fā)性出血療效較好，能準(zhǔn)確定位出血部位并栓塞出血?jiǎng)用}[3]。因此，本研究通過(guò)對(duì)肺癌術(shù)后遲發(fā)性出血患者采取血管內(nèi)介入術(shù)治療，并探討其治療效果，再根據(jù)隨訪情況分析其死亡影響因素，旨在為臨床資料或控制遲發(fā)性出血，減少肺癌術(shù)后死亡率提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析，選取2017年6月至2020年8月收入我院的92例肺癌術(shù)后遲發(fā)性出血患者為研究對(duì)象，其中男性57例，女性35例；年齡39～75歲，平均年齡(66.81±7.42)歲；腫瘤TNM(tumor node metastasis)分期[4]：Ⅰ期53例，Ⅱ期26例，Ⅲ～Ⅳ期13例；病理類型：腺癌40例，鱗癌52例。再根據(jù)隨訪結(jié)果將92例研究對(duì)象分為不良組與良好組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《CSCO原發(fā)性肺癌診療指南2016》[5]中肺癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)病理學(xué)檢查確診為肺癌；(3)患者均行肺癌手術(shù)且術(shù)后均出現(xiàn)遲發(fā)性出血；(4)患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤；(2)存在自身免疫性疾病或凝血功能障礙；(3)存在血液系統(tǒng)疾病或肝腎功能不全；(4)既往采取其他治療；(5)對(duì)本研究存在手術(shù)禁忌癥。

1.2 治療方法

根據(jù)肺癌術(shù)后遲發(fā)性出血的主要表現(xiàn)、引流管液體性質(zhì)及體征等判斷出血部位。當(dāng)患者失血量達(dá)到≥500 ml/24h時(shí)，采取GE 530 大型血管造影機(jī)，5F的Cobra導(dǎo)管，以Seldinger技術(shù)經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺插入5FCobra導(dǎo)管，其前端分別至左、右支氣管動(dòng)脈開(kāi)口處，以5～10 ml/s的速率注入32%碘克沙醇，以5～10幀/s投照序列行支氣管動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影，觀察延遲期門靜脈主干及其分支血管顯影情況。在根據(jù)血管分布情況、出血征象及明確出血部位后，將導(dǎo)管前端固定在靶動(dòng)脈內(nèi)，注入560～710 μm明膠海綿顆粒作為栓塞劑，以栓塞靶動(dòng)脈血管，待供血?jiǎng)用}鑄形成功后停止注射。栓塞術(shù)后重復(fù)造影見(jiàn)出血?jiǎng)用}被完全栓塞，說(shuō)明達(dá)到控制出血的目的，完成后撤出導(dǎo)管并進(jìn)行壓迫止血及加壓包扎，同時(shí)叮囑患者右下肢制動(dòng)24h。

1.3 研究方法及觀察指標(biāo)

隨訪患者2個(gè)月，每月根據(jù)電話或患者門診復(fù)查時(shí)收集患者信息，根據(jù)隨訪結(jié)果將患者分為不良組與良好組，收集兩組患者臨床資料，包括性別、年齡、吸煙、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺氣腫(COPD))、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、病理類型、TNM分期、非出血性并發(fā)癥、再出血情況等進(jìn)行單因素分析比較，經(jīng)經(jīng)Logistic回歸分析其造成死亡的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療效果比較

92例患者中，90例(97.82%)止血成功，2例(2.18%)止血失敗，全組介入止血控制率為97.82%(90/92)。2例失敗血管內(nèi)介入術(shù)治療轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院再次手術(shù)或者內(nèi)科治療。

2.2 死亡組與生存組臨床資料比較

不良組年齡、吸煙、腫瘤分期、非出血性并發(fā)癥及再出血情況占比均高于良好組(P<0.05)；而其余各因素比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 死亡組與生存組臨床資料比較

2.3 肺癌術(shù)后遲發(fā)性出血患者發(fā)生死亡的影響因素分析

將表1中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義發(fā)生死亡的相關(guān)因素作為自變量進(jìn)行賦值(表2)，將是否發(fā)生死亡作為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，得到高齡、吸煙、非出血性并發(fā)癥及再出血是血管內(nèi)介入術(shù)治療肺癌術(shù)后遲發(fā)性出血患者發(fā)生死亡的高危因素(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 賦值表

表3 肺癌術(shù)后遲發(fā)性出血患者發(fā)生死亡的影響因素分析

3 討論

肺癌術(shù)后遲發(fā)性出血是臨床的少見(jiàn)的并發(fā)癥，但嚴(yán)重的術(shù)后出血不僅會(huì)增高病死率、延長(zhǎng)住院時(shí)間，甚至可導(dǎo)致較差的腫瘤學(xué)預(yù)后[6]。有研究表示，外科術(shù)后大出血的發(fā)生率為2.0%～17.9%左右，死亡率為15.1%～57.8%左右[7]。目前，臨床以24h為界，將術(shù)后>24h發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的出血定義為遲發(fā)性出血，極少數(shù)出血甚至發(fā)生于1個(gè)月后，但數(shù)量較少。臨床對(duì)于生命體征平穩(wěn)的患者首選介入栓塞治療，行數(shù)字減影血管造影檢查明確出血部位，再行血管內(nèi)栓塞術(shù)治療。雖近年來(lái)血管內(nèi)介入治療術(shù)后已日趨成熟，但仍有部分肺癌患者即使行介入治療后，院內(nèi)死亡率仍較高。因此，本文就肺癌血管內(nèi)介入術(shù)后患者做出研究，分析并篩選出其死亡的相關(guān)危險(xiǎn)因素，以明確肺癌患者術(shù)后高死亡風(fēng)險(xiǎn)。

既往有研究指出，血管內(nèi)介入治療是臨床治療手術(shù)后出血的快速有效的治療措施，其止血效果與外科手術(shù)效果并無(wú)差異，且相比之下其較外科手術(shù)創(chuàng)傷更小[8-9]。本研究92例患者中，經(jīng)介入治療止血成功者90例，止血失敗者2例，全組介入止血控制率為97.82%(90/92)，與上述結(jié)果一致，說(shuō)明血管內(nèi)介入術(shù)止血效果較好。本研究經(jīng)Logistic回歸分析，得到高齡、吸煙、非出血性并發(fā)癥及再出血是血管內(nèi)介入術(shù)治療肺癌術(shù)后遲發(fā)性出血患者發(fā)生死亡的高危因素。我國(guó)肺癌高發(fā)人群為45歲以上的老年人，且隨著近年來(lái)，我國(guó)老齡化愈漸嚴(yán)重，老年肺癌病例逐漸增加。有研究指出，高齡肺癌患者無(wú)論治療與否，都伴隨著較高的死亡率、再出血率和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[10]。高齡患者機(jī)體各臟器組織功能低下，免疫力差，且由于長(zhǎng)期服用藥物等因素，會(huì)進(jìn)一步降低患者免疫力，極易引起術(shù)后并發(fā)癥[11]。本研究中，不良組中位年齡70歲左右，良好組67歲左右，更進(jìn)一步提示術(shù)后死亡與患者高齡有關(guān)。吸煙是引起肺癌的最重要因素，也是引起肺癌死亡的主要原因之一。有研究指出，診斷肺癌后，戒煙患者和未戒煙患者相比，戒煙患者的治療效果及生存率顯著高于為戒煙患者[12]。本研究中，不良組死亡率占比高于良好組，提示術(shù)后死亡與患者吸煙有關(guān)。肺癌介入術(shù)后繼發(fā)感染或腫瘤種植轉(zhuǎn)移也是引起患者死亡的原因。肺癌術(shù)后肺部感染情況較術(shù)前更為危急，相關(guān)研究表表明，肺癌術(shù)后細(xì)菌性肺炎的發(fā)生率較高，且感染會(huì)增加腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅患者生命[13]。本研究中，不良組非出血性并發(fā)癥占比高于良好組，提示術(shù)后死亡與非出血性并發(fā)癥具有一定相關(guān)性。再出血是血管內(nèi)介入術(shù)后肺癌出血患者的最常見(jiàn)并發(fā)癥。有研究指出，血管內(nèi)介入術(shù)再出血率為25%左右[14]。也有學(xué)者報(bào)道，介入術(shù)后再出血會(huì)顯著增加患者的死亡率[15]。再出血后患者常需再次外科手術(shù)或血管內(nèi)介入治療，但無(wú)論是再介入或是再手術(shù)均存在較高死亡率。本文不良組再出血率占比明顯高于良好組，說(shuō)明術(shù)后再出血可與介入術(shù)后肺癌患者死亡有關(guān)。

綜上所述，血管內(nèi)介入術(shù)對(duì)肺癌術(shù)后遲發(fā)性出血效果較好。影響術(shù)后遲發(fā)性出血死亡的主要因素為高齡、吸煙、非出血性并發(fā)癥及再出血。