王 慧 王彥艷 苗麗陽 湯云山

多發(fā)性骨髓瘤(MM)屬于血液系統(tǒng)常見的惡性腫瘤疾病之一，主要特點(diǎn)為單克隆漿細(xì)胞異常增生。MM易累及脊柱等部位，誘發(fā)高鈣血癥、頑固性骨痛、脊柱不穩(wěn)定、壓縮性骨折、神經(jīng)根與脊髓壓迫等不良情況，嚴(yán)重時(shí)可致截癱，對患者的預(yù)后生活質(zhì)量造成嚴(yán)重的威脅[1-3]。外科手術(shù)能夠緩解局部癥狀，逐漸被應(yīng)用于本病治療。但手術(shù)僅能發(fā)揮輔助性作用，能夠穩(wěn)定已發(fā)生或潛在的腫瘤病灶，無法起到根治性治療，部分患者預(yù)后欠佳。本研究回顧性分析在我院行外科手術(shù)治療的96例MM骨病患者臨床資料，分析MM骨病外科手術(shù)治療效果及預(yù)后影響因素，為臨床治療方案的制定提供參考，以期改善患者預(yù)后?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月至2015年12月本院行外科手術(shù)治療的MM骨病患者96例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過血清單克隆免疫球蛋白、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測確診為MM骨??；病歷資料、隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：外科手術(shù)前存在嚴(yán)重的脊柱損傷；合并其他惡性腫瘤疾病或血液系統(tǒng)疾?。缓喜⒕裾系K或認(rèn)知功能障礙；傳染性疾病；精神疾患；肝腎等重要臟器功能不全；生命體征不平穩(wěn)；自身免疫系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

以調(diào)查問卷方式收集入組資料，包括性別、年齡、手術(shù)部位、低蛋白血癥、術(shù)前Frankal評分、脊柱病變數(shù)量、術(shù)前有無放療、手術(shù)部位、手術(shù)方式、美國東部腫瘤協(xié)作組體力狀況(ECOG)評分、MM細(xì)胞類型、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)〔乳酸脫氛酶(LDH)、C反應(yīng)蛋白(CRP) 、β2-微球蛋白(β2-MG)、血肌酐〕、Durie-Salmon(DS)分期、預(yù)后等。

1.3 觀察指標(biāo)

分析MM骨病外科手術(shù)治療效果，包括手術(shù)前、手術(shù)后疼痛程度、生活質(zhì)量、體力狀況和脊柱功能損傷情況。疼痛程度用視覺模擬評分法(VAS)評估，分?jǐn)?shù)分為0～10分，分?jǐn)?shù)越高者疼痛程度越強(qiáng)烈。用Kamofsky評分法評估生活質(zhì)量，分?jǐn)?shù)范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)越高者生活質(zhì)量越好。體力狀況使用ECOG評分方法評估，分值范圍為0～5分，分?jǐn)?shù)越高者體力狀況越差。脊柱功能損傷程度使用Frankal脊柱損傷分級評分法評估，分?jǐn)?shù)范圍為1～5分，分?jǐn)?shù)越高者脊柱功能損傷越輕。所有患者均隨訪5年，分析MM骨病預(yù)后影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 MM骨病外科手術(shù)治療效果及預(yù)后情況

術(shù)后VAS評分、Kamofsky評分、ECOG評分、Frankal評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。截止至末次隨訪時(shí)，96例患者中死亡20例(20.83%)，生存76例(79.17%)，見表1。

表1 手術(shù)前后疼痛程度、生活質(zhì)量、體力狀況和脊柱功能損傷情況對比分)

2.2 影響MM骨病預(yù)后的單因素分析

單因素分析顯示：LDH、CRP、β2-MG、MM細(xì)胞類型與MM骨病預(yù)后有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；性別、年齡、手術(shù)部位、低蛋白血癥、術(shù)前Frankal評分、脊柱病變數(shù)量、術(shù)前有無放療、手術(shù)部位、手術(shù)方式、ECOG評分、DS分期、血肌酐與MM骨病預(yù)后無關(guān)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 影響MM骨病預(yù)后單因素分析/例

2.3 影響MM骨病預(yù)后的多因素分析

多因素分析顯示：LDH≥240 U/L、CRP≥5 mg/L、β2-MG≥3.5 mg/L、瘤細(xì)胞呈幼稚漿細(xì)胞型，是影響MM骨病預(yù)后的高危因素(P<0.05)，見表3和表4。

表3 影響MM骨病預(yù)后的影響因素變量賦值情況

表4 影響MM骨病預(yù)后的多因素分析

3 討論

MM的特征性表現(xiàn)為貧血、骨破壞、免疫功能下降、腎損害[4-5]。溶骨性疾病是MM最突出的特點(diǎn)，約80%患者就診時(shí)存在溶骨破壞，易引起脊柱椎體病理性破壞和骨折等骨相關(guān)事件，并可誘發(fā)脊髓壓迫等多種并發(fā)癥以及腎功能障礙、貧血、高血鈣等不良情況，嚴(yán)重影響患者生活、工作[6-7]。目前，外科手術(shù)逐漸被應(yīng)用于MM骨病治療。本研究中，術(shù)后VAS評分、Kamofsky評分、ECOG評分、Frankal評分均低于術(shù)前，提示外科手術(shù)能夠有效改善MM骨病患者骨痛，減輕脊柱損傷程度，提高患者體力狀況與生活質(zhì)量。外科手術(shù)能夠依賴影像學(xué)檢查明確腫瘤病灶性質(zhì)位置，完整清除瘤體，降低腫瘤負(fù)荷量，防止病情進(jìn)一步進(jìn)展，改善患者預(yù)后生存狀況[8-9]。

隨著術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，外科手術(shù)治療不能將腫瘤病灶徹底清除，難以起到根治作用，部分患者預(yù)后較差。早期充分了解影響患者預(yù)后的相關(guān)因素，及時(shí)實(shí)施有效的干預(yù)措施，是降低患者死亡率的關(guān)鍵。本研究分析顯示，LDH≥240 U/L、CRP≥5 mg/L、β2-MG≥3.5 mg/L、瘤細(xì)胞呈幼稚漿細(xì)胞型是影響MM骨病預(yù)后的高危因素。分析原因：①CRP是體內(nèi)IL-6誘導(dǎo)下由肝臟細(xì)胞產(chǎn)生，而IL-6是脊柱骨髓瘤細(xì)胞產(chǎn)生的重要生長因子，CRP水平升高一定程度上可預(yù)示腫瘤細(xì)胞生長增快，促進(jìn)疾病進(jìn)展，影響預(yù)后[10]。②LDH為細(xì)胞內(nèi)酶，在機(jī)體中分布較為廣泛，能在各種腫瘤組織和正常組織中存在，其水平會在血液惡性腫瘤血清中出現(xiàn)明顯增高，作用類型與CRP相似，均具有促腫瘤細(xì)胞活性作用，可加重患者病情嚴(yán)重程度，影響患者預(yù)后。③β2-MG是以非結(jié)合形式存在于血清中的組織相容性抗原的輕鏈，能自由通過腎小球，正常情況下機(jī)體內(nèi)β2-MG水平較低，但MM骨病患者存在漿細(xì)胞過度增生，會增加β2-MG含量，能夠準(zhǔn)確反映腫瘤細(xì)胞的負(fù)荷情況與進(jìn)展情況。MM骨病體內(nèi)血清β2-MG水平增高，提示病情加重，增加體內(nèi)MM游離輕鏈，堵塞腎小球，致使腎臟損傷進(jìn)一步加重，若不及時(shí)控制，隨著病情進(jìn)展可發(fā)展為腎功能衰竭，并可誘發(fā)心搏驟?；蛑旅孕穆墒С?，影響預(yù)后[11-12]。④MM骨病患者異常增生的漿細(xì)胞會對正常漿細(xì)胞的成熟分化形成抑制性，降低機(jī)體免疫功能，易發(fā)生感染，同時(shí)會抑制骨髓正常造血功能，降低對治療的耐受力，影響患者生存期，故幼稚漿細(xì)胞比例越高則患者預(yù)后越差。

綜上所述，外科手術(shù)治療MM骨病效果確切，能夠減輕患者疼痛程度及脊柱功能損傷，提高患者體力與生活質(zhì)量，而LDH≥240 U/L、CRP≥5 mg/L、β2-MG≥3.5 mg/L、瘤細(xì)胞呈幼稚漿細(xì)胞型，是影響MM骨病預(yù)后的高危因素，臨床需加以重視。