閻燦 袁文清 熊春波 周學(xué)斌

目的：探討腹腔鏡和結(jié)腸鏡雙鏡聯(lián)合精準(zhǔn)治療結(jié)直腸息肉/腫瘤性病變的臨床療效。方法：在全麻下，術(shù)中輔以結(jié)腸鏡進(jìn)行病灶定位后，完成腹腔鏡手術(shù)切除完整病變。結(jié)果：15例結(jié)直腸息肉/腫瘤性病變，手術(shù)效果良好，手術(shù)后平均恢復(fù)時(shí)間7天。半年及1年后2次復(fù)查結(jié)腸鏡結(jié)果未見新生病變。結(jié)論：腹腔鏡和結(jié)腸鏡雙鏡聯(lián)合方法治療結(jié)直腸息肉/腫瘤性病變，結(jié)合兩者優(yōu)點(diǎn)，保證病灶切除的準(zhǔn)確性和完整性，降低了誤切、漏切、腹腔污染機(jī)會(huì)，減少了出血量，縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后患者恢復(fù)快，療效肯定，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡;結(jié)腸鏡;結(jié)直腸腫瘤

結(jié)直腸息肉/腫瘤性病變是多發(fā)病、常見病，常規(guī)外科手術(shù)創(chuàng)傷大，而微創(chuàng)治療是外科手術(shù)的發(fā)展方向。我院近3年利用結(jié)腸鏡輔導(dǎo)下腹腔鏡下精準(zhǔn)切除結(jié)直腸息肉/腫瘤性病變，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道于下：

1.資料與方法：

1.1一般資料：我院2018-2020年 共進(jìn)行腹腔鏡+結(jié)腸鏡雙鏡聯(lián)合切除結(jié)直腸息肉/腫瘤性病變15例，其中男7例（其中2例男性病例，每例有2處病變），女6例，平均年齡56歲。病變位置：升結(jié)腸2例，橫結(jié)腸4例，乙狀結(jié)腸3例 ，降結(jié)腸2例，直腸4例。

1.2典型病例：

病例1.葉某，男，63歲，因“間斷大便帶血1年” 于2018年4月14日入院，結(jié)腸鏡檢查顯示：直腸見2.5*3.0cm亞蒂息肉，分葉狀，質(zhì)軟。橫結(jié)腸中段見范圍約2.5*2.0cm側(cè)向發(fā)育型息肉?；顧z顯示：直腸絨毛狀管狀腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，橫結(jié)腸管狀腺瘤性息肉。全腹部CT提示：直腸占位性病變，腹腔未見腫大淋巴結(jié)。

病例2.李某，男，46歲，因“大便不規(guī)律3年” 于2019年10月13日入院，結(jié)腸鏡檢查顯示：乙狀結(jié)腸見2.0*3.5cm側(cè)向發(fā)育型息肉，質(zhì)軟。橫結(jié)腸近肝曲見范圍約2.5*2.5cm側(cè)向發(fā)育型息肉?；顧z顯示：乙狀結(jié)腸管狀腺瘤性息肉伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，橫結(jié)腸近肝曲絨毛狀腺瘤性息肉伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，腺癌高度可疑。全腹部CT提示：腹腔未見腫大淋巴結(jié)。

病例3.陳某，女，51歲。因“大便習(xí)性改變2年余” 于2020年8月10日入院。結(jié)腸鏡顯示：距肛門約40cm可見一匍匐生長隆起病變，范圍約1.5*2.0cm，質(zhì)軟?；顧z顯示：慢性炎癥伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，腺癌高度可疑。全腹部CT提示：腹腔未見腫大淋巴結(jié)。

1.3 方法：在全麻下，腹腔鏡手術(shù)同時(shí)先行結(jié)腸鏡檢查，利用結(jié)腸鏡的光源系統(tǒng)或者利用活檢鉗在病灶附近向腸腔外頂靠腸壁，同時(shí)術(shù)者在腹腔鏡下用結(jié)扎夾在腸壁外組織定位標(biāo)記。定位完成后退出結(jié)腸鏡，繼續(xù)腹腔鏡手術(shù)，觀察腹腔情況，確認(rèn)無腫大淋巴結(jié)及腸管漿肌層病變后，切除完整病變。

2.結(jié)果：

15例病例，手術(shù)效果良好，術(shù)后病理：病變范圍：1.5*2.0cm—3.5*3.5cm不等。病變性質(zhì)：腺瘤性息肉5例，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變6例，早癌4例。手術(shù)后平均恢復(fù)時(shí)間7天。半年及1年后2次復(fù)查結(jié)腸鏡結(jié)果未見新生病變。

3.討論：

結(jié)直腸息肉是多發(fā)、常見病，且與結(jié)直腸癌密切相關(guān)[1]，一般認(rèn)為其過程為炎性息肉→腺瘤性息肉→早癌→進(jìn)展癌。因此臨床中及其重視結(jié)直腸息肉的的治療。對(duì)于直徑直徑小于2.0cm帶蒂或亞蒂息肉，可以在結(jié)腸鏡下行粘膜切除（EMR）。但對(duì)于直徑大于2.0cm的側(cè)向發(fā)育型（平坦型）息肉或已發(fā)生高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的息肉或早癌，EMR恐難完整切除，最好的治療方法是結(jié)腸鏡下行粘膜下剝離術(shù)（ESD ）或外科可手術(shù)切除。粘膜下剝離術(shù)雖創(chuàng)傷小，但術(shù)者水平及經(jīng)驗(yàn)要求高，且容易造成穿孔、出血等并發(fā)癥，許多基層醫(yī)院難以開展。腹腔鏡下治療結(jié)直腸息肉/腫瘤性病變具有創(chuàng)傷小、效果好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但是結(jié)直腸息肉性病變或早癌小且質(zhì)地軟，采用單一腹腔鏡手術(shù)難以精準(zhǔn)確定病變部位，手術(shù)難以完成[2-3]。

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腔鏡技術(shù)具有創(chuàng)口小、出血少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，但易受病變的位置與大小的限制。腹腔鏡手術(shù)在胃腸外科中的應(yīng)用是目前發(fā)展的一個(gè)主要趨勢(shì)，對(duì)于結(jié)直腸疾病的手術(shù)治療尤具優(yōu)勢(shì)。但是在應(yīng)用腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)時(shí)，缺乏精細(xì)的觸覺，特別是對(duì)于腸道良性及早期惡性病變，由于胃腸壁外觀多無改變，單純腹腔鏡又缺乏手的觸感，對(duì)此類病灶定位困難。因此對(duì)于結(jié)直腸良性病變以及未侵犯到漿肌層早期惡性病變的定位以及隨之的腸段切除、范圍的確定存在一定的局限性。術(shù)中結(jié)腸鏡進(jìn)行病灶定位，可避免盲目操作，減少漏掉病變的機(jī)會(huì)、縮短手術(shù)時(shí)間，又可減少對(duì)機(jī)體的損傷，保障腔鏡手術(shù)的順利、精準(zhǔn)進(jìn)行[4-5]。本文典型病例1及典型病例2，都有多部位病變，如無結(jié)腸鏡輔助觀察及定位，極易漏診。雙鏡技術(shù)是將外科的腹腔鏡技術(shù)與內(nèi)科的內(nèi)鏡技術(shù)巧妙地結(jié)合起來，產(chǎn)生1+1>2的效果?！案骨荤R+內(nèi)鏡”的雙鏡聯(lián)合精準(zhǔn)治療是醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然。結(jié)腸鏡可觀察腸腔有無狹窄、擴(kuò)張，并對(duì)腸道病變進(jìn)行準(zhǔn)確定位、標(biāo)記，腹腔鏡下可觀察腸管有無漿膜浸潤及程度，有無淋巴結(jié)腫大，進(jìn)而決定手術(shù)方式。

我們采取腹腔鏡和結(jié)腸鏡雙鏡聯(lián)合方法治療結(jié)直腸息肉/腫瘤性病變15例，取得良好效果，即保證了病灶切除的準(zhǔn)確性和完整性，又無需切開腸壁探查，降低了誤切、漏切、腹腔污染機(jī)會(huì)，減少了出血量，縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后患者恢復(fù)快，療效肯定，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

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[3]虞哲科，董米連等.結(jié)腸鏡聯(lián)合腹腔鏡診治直腸癌合并直結(jié)腸息肉的探討[J]. 中華內(nèi)鏡雜志，2007，13（12）：1293-1296.

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