劉凱 孫紹裘

摘要：孫達武教授認(rèn)為膝骨關(guān)節(jié)炎的主要病因病機為肝腎虧虛、瘀血阻滯，治療上重視補益肝腎、活血化瘀，自擬補腎活血湯內(nèi)服，熨痛散外敷，內(nèi)外結(jié)合治療，配合功能鍛煉，臨床效果顯著。

關(guān)鍵詞：膝骨關(guān)節(jié)炎;孫達武;名醫(yī)經(jīng)驗;補腎活血;補腎活血湯;熨痛散

中圖分類號：R274 ???文獻標(biāo)識碼：A ???文章編號：2095-5707（2021）01-0057-03

孫達武出身于中醫(yī)世家，師從傷科名家張紫賡，從醫(yī)60余載，形成了“跌打損傷氣血主，三期分治破和補;初期用藥宜表散，傷及全身把證辨”的用藥理論，擅長中醫(yī)傷科內(nèi)治法及中醫(yī)正骨手法[1-2]，特別對膝骨關(guān)節(jié)炎的治療，選藥精煉，療效明顯。筆者有幸跟隨孫師學(xué)習(xí)，得以管窺，受益匪淺，將孫師運用補腎活血法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 ?病因病機

膝骨關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨變性、退變及關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生為特征的慢性膝關(guān)節(jié)疾病，常見于中老年患者，在中醫(yī)學(xué)中屬“痹證”范疇[3]。中醫(yī)認(rèn)為肝腎功能不足，風(fēng)寒痹阻，痰飲血瘀是其主要致病因素，其辨證分型常分為瘀血阻滯證、陽虛寒凝證、腎虛髓虧證[4]。膝骨關(guān)節(jié)炎基本病機為本虛標(biāo)實，多因肝腎不足為本導(dǎo)致筋骨失去濡養(yǎng)，同時局部氣滯血瘀之實證為標(biāo)，其病程遷延難愈，治療時間較長。目前臨床上針對其病機特點大多以補腎活血法為主要治療方法。

1.1 ?肝腎虧虛與膝骨關(guān)節(jié)炎

孫師認(rèn)為肝腎虧虛是本病的發(fā)病基礎(chǔ)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩啤罢煞颉甙耍螝馑ァ?，腎臟衰”，說明人過中年，肝腎精血漸虧;《諸病源候論》認(rèn)為“肝主筋而藏血，腎主骨而生髓，虛勞血損耗髓，故傷筋骨”，進一步闡明了肝血、腎精對于骨關(guān)節(jié)的生理功能及本病的病理變化，肝血虛則不榮筋，筋不能束利關(guān)節(jié)，腎虛髓減，筋骨失養(yǎng)，筋疲骨痿，因此關(guān)節(jié)屈伸不利，關(guān)節(jié)軟骨、周圍軟組織退變。不僅如此，《張氏醫(yī)通》明言“膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕襲之”，認(rèn)識到痹證多為本虛標(biāo)實，肝腎虧虛才是其根本，為骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型及治療提供理論依據(jù)。因此，臨床上對于本病的治療，不應(yīng)只關(guān)注其臨床表現(xiàn)，而需究其根本，在治療時不應(yīng)局限在局部，而需從整體出發(fā)，重視與內(nèi)在臟腑的聯(lián)系。

1.2 ?瘀血阻滯與膝骨關(guān)節(jié)炎

孫師對張紫賡老師的“久病多瘀”“久痛多瘀”“老年多瘀”“怪病多瘀”等有關(guān)理論充分理解后，結(jié)合痹證特點，認(rèn)為血瘀是形成痹證的另外一個重要因素。明清醫(yī)家在理論上亦提出“久病入絡(luò)”“痹有瘀血”等理論，從而對痹證的認(rèn)識上升到一個較高的層次?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》指出“血氣不和，百病乃變化而生”。清·顧金壽著《重訂靈蘭要覽·脅痛》云：“氣與血猶水也，盛則流暢，少則壅滯……所以作痛?！狈从吵鰵馀c血之間的緊密關(guān)系。《類證治裁·痹癥》言“營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲……因而留滯，氣血凝澀，久而成痹”，認(rèn)為痹證多因素體虧虛又復(fù)感外邪，因而氣血不暢，久瘀成痹;王清任在《醫(yī)林改錯》中提出“瘀血致痹”之說，認(rèn)為各種原因引起的氣血運行失常，必定會進一步引起經(jīng)絡(luò)受阻，從而導(dǎo)致氣滯血瘀、痰瘀凝聚等而成痹證。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)血液循環(huán)障礙，會導(dǎo)致靜脈瘀血、組織缺氧及骨關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高，而關(guān)節(jié)內(nèi)高壓會進一步加重局部缺血，長此以往，關(guān)節(jié)得不到氣血濡養(yǎng)，筋攣拘急不伸，關(guān)節(jié)退變損傷，因而畸變成此病重證[5]。因此，孫師認(rèn)為瘀血痹證，當(dāng)應(yīng)活血通絡(luò)為主，氣為血帥，血為氣母，故活血勿忘行氣，通絡(luò)勿忘益氣。

2 ?治法與用藥

在內(nèi)治法上，孫師以補益肝腎、活血化瘀為治療法則，并貫穿治療始終。結(jié)合“急則治其標(biāo)，緩則治其本”與“新病多實、久病多虛”的原理，在內(nèi)治早期應(yīng)以行氣活血為主，補益肝腎為輔;后期以補肝腎為主，行氣活血為輔。其自擬補腎活血湯療效顯著。具體組方如下：熟地黃20 g，當(dāng)歸、川芎各15 g，續(xù)斷、骨碎補、菟絲子、淫羊藿、乳香、沒藥、延胡素、三七、川牛膝各10 g，甘草 ??6 g。水煎2次，分服，每日1劑，2周為1療程。本方以熟地黃補益肝腎，當(dāng)歸、川芎補血活血，三者共為君藥;續(xù)斷、骨碎補、菟絲子、淫羊藿補腎溫經(jīng)，共為臣藥，以增強君藥之效;延胡索可行氣，氣行則血行，并佐以乳香、沒藥、三七活血化瘀、消腫止痛;以川牛膝為使，引藥下行，治療腰腿痛常有奇效，并以甘草調(diào)和諸藥。因本病以肝腎虧虛為本，血瘀為標(biāo)，故名補腎活血湯?？呻S證加減：體虛者加黃芪、黨參;體實者加三棱、莪術(shù);脾虛者加茯苓、白術(shù);兼風(fēng)濕者加羌活、威靈仙;兼寒濕者加附子、細辛;腎陰虛者去菟絲子、淫羊藿，加生地黃、牡丹皮。

在外治法上，可用活血化瘀、消腫止痛類中藥加熱后外敷以治其標(biāo)，藥物直接作用于患處，在高溫作用下，毛孔打開，有利于藥物吸收并促進局部血液循環(huán)，提高療效。孫師自擬熨痛散，療效確切，方中藥物包括祛風(fēng)散寒的桂枝、羌活、獨活、生川烏、生草烏，活血消腫的生大黃、劉寄奴、生乳香、生沒藥、紅花、片姜黃，舒筋通絡(luò)的透骨草，調(diào)暢氣機的木香、石菖蒲等。同時配合推拿、理療等綜合治療，內(nèi)外結(jié)合，標(biāo)本兼顧，可明顯緩解患者癥狀，減輕患者痛苦。

3 ?臨床案例

患者，女，71歲。2019年11月7日初診：因“右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限3年余，加重半月”來湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限，尚可忍受，半月前著涼后右膝關(guān)節(jié)疼痛加重?；颊咂剿貝汉?，腰膝酸軟，遇冷則疼痛加重。?？茩z查：雙關(guān)節(jié)呈內(nèi)翻畸形，以右側(cè)為甚，右膝關(guān)節(jié)腫脹，內(nèi)側(cè)壓痛，髕骨研磨實驗（+），浮髕試驗（+），抽屜實驗（-），McMurray試驗（-），局部皮溫正常，可觸及關(guān)節(jié)摩擦音。右膝B超示：髕上滑囊積液約7 mm;X線片示：右膝關(guān)節(jié)退行性病變。飲食、二便正常。舌淡、苔薄白，脈弦細。西醫(yī)診斷：膝骨關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：膝痹病，辨證為肝腎虧虛證。治宜補腎溫陽活血。方擬補腎活血湯加減：熟地黃15 g，菟絲子、仙茅、鎖陽、桂枝、續(xù)斷、骨碎補、淫羊藿、乳香、沒藥、延胡索、三七、川牛膝各10 g，細辛3 g，甘草6 g。14劑，水煎2次，每日1劑，早晚分服。同時外用熨痛散活血溫經(jīng)、散寒止痛，藥物組成：透骨草、生大黃各30 g，劉寄奴、羌活、獨活、生乳香、生沒藥、紅花、白芷、桂枝、片姜黃、石菖蒲各20 g，木香、生川烏、生草烏、薄荷各10 g，共300 g。上藥碾為粗末后，分別裝入2個布袋內(nèi)，縫妥。用時，在布袋上灑上白酒和陳醋各半，鍋內(nèi)蒸熱后外敷患膝處（以不燙手為宜），每次約1 h，早晚各1次（每袋可用7 d），14 d為1個療程。

二診（2019年11月22日）：訴右膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，但自覺四肢沉重乏力，納差，舌淡，苔白膩，脈沉。于原方去乳香、沒藥，加茯苓、白術(shù)、石菖蒲各10 g，燥濕健脾。每日1劑，水煎2次，早晚分服，用14劑。繼續(xù)外敷熨痛散1個療程。14 d后隨診復(fù)查，納可，疼痛及乏力感消失。醫(yī)囑膝關(guān)節(jié)防寒保暖，忌久行久站，不適時可用熨痛散外敷，效不佳時及時就診。

按語：孫師認(rèn)為中老年人隨著臟腑功能日漸衰退，易造成肝腎虧虛，且病程常較久，而久病多瘀、老年多瘀，因此本病的治療多在補肝腎的基礎(chǔ)上兼以活血。本病患者素體畏寒，關(guān)節(jié)疼痛遇冷加重，屬陽虛體質(zhì)，腎陽不足，無以溫煦周身，且因陽氣虧虛無以氣化水濕，因此聚濕成液，故關(guān)節(jié)內(nèi)可見少量積液。結(jié)合病史，孫師提出在補腎活血的基礎(chǔ)上，應(yīng)重用溫補腎陽之品，并佐以桂枝、細辛溫經(jīng)通絡(luò)散寒。二診時，患者疼痛明顯緩解，但因脾虛濕困，濕性黏滯重著，故而納差、四肢沉重乏力、苔白膩，因此，孫師去除對胃腸道有刺激作用的乳香、沒藥，而加用茯苓、白術(shù)、石菖蒲，益氣健脾、化濕和胃。補腎活血方屬孫師經(jīng)驗方之一，患者采用該方治療并配合熨痛散外敷，效果明顯，且在診療過程中根據(jù)患者實際病情辨證加減，亦體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的特色。

4 ?小結(jié)

膝骨關(guān)節(jié)炎是中老年常見疾病，孫師主要從肝腎虧虛、瘀血阻滯病因入手，治療上強調(diào)補益肝腎、活血化瘀，在臨床上應(yīng)用補腎活血方取得了滿意的療效，同時堅持內(nèi)外結(jié)合的治療方法，為膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床治療提供了有效的治療思路。

參考文獻

[1] 李益亮，孫紹裘，孫達武.湖湘張氏正骨流派傳承及學(xué)術(shù)思想概述[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報，2016，22（15）：8-10.

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[3] 中國中醫(yī)藥研究促進會骨科專業(yè)委員會，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會骨傷科專業(yè)委員會關(guān)節(jié)工作委員會.膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識（2015年版）[J].中醫(yī)正骨，2015，27（7）：4-5.

[4] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)：ZY/T001.1～001.9-94[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994：47-48.

[5] 張斌山.膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的辨證論治規(guī)律研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2010.

（收稿日期：2020-05-13）

（修回日期：2020-05-25;編輯：魏民）