2型糖尿病管理模式研究進(jìn)展

趙利娟 陳珵

摘 要 糖尿病是一種非常常見(jiàn)的慢性病，不僅給患者的日常生活帶來(lái)很大影響。也給家庭、社會(huì)等帶來(lái)比較沉重的負(fù)擔(dān)。對(duì)于糖尿病，一方面需采取藥物治療，另一方面也需要自我管理及個(gè)體化管理。雖國(guó)內(nèi)外很多糖尿病社區(qū)管理模式都取得了一定的效果，但是仍存在一定的問(wèn)題。對(duì)于糖尿病的綜合防治的發(fā)展形勢(shì)依舊非常嚴(yán)峻，還需要給予進(jìn)一步的關(guān)注。

關(guān)鍵詞 2型糖尿?。患膊」芾?；模式

中圖分類(lèi)號(hào)：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2021）02-0054-05

*基金項(xiàng)目：上海市徐匯區(qū)科委面上項(xiàng)目（SHXH201825）

Research progress of management mode of type 2 diabetes

ZHAO Lijuan1， CHEN Cheng2（1. Department of General Practice of Huajing Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200230， China ； 2. Preventive and Health Care Department of Caohejing Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200235， China）

ABSTRACT Diabetes is a very common chronic disease， which has a great impact on patients daily life. It also brings heavy burden to family and society. For diabetes， medication is needed on the one hand， and self-management and individualized management are also needed on the other. Although many diabetes community management modes at home and abroad have achieved certain results， there are still some problems. The development situation of comprehensive prevention and treatment of diabetes is still very serious， which needs further attention.

KEY WORDS type 2 diabetes； disease management； mode

糖尿病是內(nèi)分泌系統(tǒng)的一種常見(jiàn)病。在人口老齡化的不斷推進(jìn)和生活方式的持續(xù)性變化下，糖尿病的患病率越來(lái)越高。根據(jù)世界糖尿病聯(lián)盟組織的有關(guān)數(shù)據(jù)，至2017年在超過(guò)20歲而低于79歲的人群中，2型糖尿病人數(shù)達(dá)到了1.144億，居世界第一[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，到2025年我國(guó)的2型糖尿病病患數(shù)量將大于1.3億；且在所有疾病的醫(yī)療成本中的比例將達(dá)到40%[2]?！吨袊?guó)成人糖尿病流行與控制現(xiàn)狀》指出，中國(guó)超過(guò)18歲的人群的糖尿病發(fā)生率為11.6%。糖尿病知曉率，治療率以及控制率分別是36.5%，32.2%和49.2%[3]。由此可見(jiàn)，糖尿病及其并發(fā)癥的治療不僅影響患者生活水平，給患者家庭、社會(huì)等也帶來(lái)比較突出的經(jīng)濟(jì)壓力。

我國(guó)的糖尿病基層防治工作在2009年得到推廣與實(shí)施，而服務(wù)的核心內(nèi)容為篩查糖尿病以及糖尿病人群的健康檢查和家庭隨訪等。對(duì)糖尿病患者家庭隨訪的主要內(nèi)容是監(jiān)測(cè)血糖、了解日常行為的危險(xiǎn)因素以及具體治療情況等，并在隨訪過(guò)程中推進(jìn)健康教育與分類(lèi)干預(yù)等[4]。2015年起，糖尿病已經(jīng)成為我國(guó)分級(jí)診療的重點(diǎn)疾病之一，依賴(lài)于家庭醫(yī)生的簽約政策，對(duì)推進(jìn)基層防治服務(wù)具有積極意義[4]。在家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)方面，上海在2018年進(jìn)一步推行“1+1+1”簽約制度和慢病延伸處方等舉措，使社區(qū)糖尿病防治工作取得重大進(jìn)展。我國(guó)糖尿病的管理率達(dá)到了45%，但規(guī)范管理率僅為16.7%[4]。糖尿病管理工作需要多方面的力量共同配合，實(shí)施綜合防治管理策略。糖尿病管理模式很多，受多重因素的影響，管理效果和管理質(zhì)量還有待進(jìn)一步改善。本文就國(guó)內(nèi)外糖尿病管理模式做如下綜述。

1 國(guó)外的糖尿病管理模式

國(guó)外糖尿病管理的社區(qū)模式比較成熟，主要是通過(guò)全科醫(yī)生在社區(qū)中進(jìn)行管理。芬蘭、英國(guó)、加拿大等國(guó)家的研究證實(shí)，在社區(qū)開(kāi)展健康促進(jìn)是預(yù)防和控制慢性病的最佳策略[5]。西方國(guó)家人口密度低，采用集中授課和集中訪視的方式進(jìn)行管理可以保證管理的個(gè)體化，關(guān)注細(xì)節(jié)，保證管理有效，有序，持續(xù)地進(jìn)行。

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）2015年發(fā)布了“Standards of Medical Care in Diabetes-2015”，根據(jù)該協(xié)會(huì)的主要目標(biāo)進(jìn)一步明確糖尿病患者的具體管理內(nèi)容以及治療目標(biāo)，并對(duì)臨床治療效果進(jìn)行評(píng)估[6]。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（DIF）提出，2型糖尿病的主要管理模式為A級(jí)證據(jù)支持模式[6]。CCM（chronic care model）模式是Wagner團(tuán)隊(duì)在上個(gè)世紀(jì)90年代末期提出的[6]，該模式可以為糖尿病患者的病情控制提供有利條件。從CCM模式的內(nèi)容可以發(fā)現(xiàn)，其屬于一種創(chuàng)新的干預(yù)機(jī)制。在該模式的實(shí)施下，糖尿病患者的治療已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了從被動(dòng)到主動(dòng)的轉(zhuǎn)變。CCM包含的6個(gè)基礎(chǔ)性元素：（1）轉(zhuǎn)變管理模式。即實(shí)現(xiàn)從被動(dòng)到主動(dòng)的有效轉(zhuǎn)變。讓糖尿病患者積極參與預(yù)防，在患者與團(tuán)隊(duì)有效的協(xié)作；（2）支持自我管理。通過(guò)內(nèi)部支持體系的建設(shè)，全方位提高數(shù)據(jù)利用率；（3）支持決策。充分利用管理指南，并遵循相應(yīng)的醫(yī)學(xué)原則；（4）登記和查閱信息的系統(tǒng)。對(duì)糖尿病患者進(jìn)行信息登記，了解其糖尿病的病情，充分提升團(tuán)隊(duì)管理的質(zhì)量；（5）發(fā)揮社區(qū)資源價(jià)值，有效實(shí)施公共政策。明確社區(qū)資源以及各項(xiàng)公共政策在糖尿病防治中的重要性，并不斷完善；（6）堅(jiān)持以患者為中心的主導(dǎo)性原則。在CCM模式中，患者是核心，需要充分結(jié)合患者的意愿、文化層次、個(gè)人體質(zhì)以及家庭情況等開(kāi)展自我管理工作，不斷提高教育質(zhì)量，為廣大患者提供持續(xù)性的健康教育，充分增強(qiáng)糖尿病患者的綜合治療效果。在自我管理過(guò)程中，每一個(gè)團(tuán)隊(duì)成員包括主治醫(yī)生、護(hù)理工作者、藥師以及社區(qū)工作者等分工比較明確，且和患者建立和諧的互動(dòng)關(guān)系，這可以為糖尿病的治療提供關(guān)鍵性支持。CCM模式的最終管理目標(biāo)為控制血壓、降低血糖和穩(wěn)定血脂[7]。

英國(guó)也強(qiáng)調(diào)自我管理，同時(shí)強(qiáng)化對(duì)護(hù)士以及全科醫(yī)師的培訓(xùn)。通過(guò)優(yōu)化全科醫(yī)學(xué)管理體系與服務(wù)系統(tǒng)，讓糖尿病患者的病情得到科學(xué)地監(jiān)測(cè)與治療；同時(shí)還通過(guò)發(fā)放一系列糖尿病防治手冊(cè)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行飲食教育，讓患者掌握更豐富的知識(shí)，提高糖尿病患者的自我管理水平，使各項(xiàng)生理和心理狀態(tài)指標(biāo)得到優(yōu)化[8]。

上述管理模式強(qiáng)調(diào)自我管理及團(tuán)隊(duì)協(xié)作的重要性。但是團(tuán)隊(duì)協(xié)作需要多方面資源的整合及專(zhuān)業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，以便給予患者及時(shí)，有效、全面的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，但實(shí)施上存在一定困難。

2 我國(guó)的糖尿病管理模式及經(jīng)驗(yàn)

2.1 以醫(yī)院為中心的管理模式

以醫(yī)院為中心的控制體系是利用綜合性醫(yī)院的資源優(yōu)勢(shì)，在醫(yī)院內(nèi)設(shè)立糖尿病管理中心、糖尿病專(zhuān)科門(mén)診、以及健康教育中心，對(duì)糖尿病患者給予專(zhuān)業(yè)的糖尿病相關(guān)知識(shí)和指導(dǎo)，促使患者改變不合理的生活方式、不良行為習(xí)慣，調(diào)整心態(tài)，干預(yù)危險(xiǎn)因素，達(dá)到管理目的。上海仁濟(jì)醫(yī)院、香港瑪麗醫(yī)院、浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院等國(guó)內(nèi)三級(jí)醫(yī)院較早就開(kāi)始嘗試以醫(yī)院為主體的糖尿病患者管理模式[9-11]。如浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院參照美國(guó)羅馬琳達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的教育與管理模式，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行團(tuán)隊(duì)管理，團(tuán)隊(duì)由醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等人員構(gòu)成，立足于專(zhuān)業(yè)差異化視野開(kāi)展共同管理?；颊咴诜?，運(yùn)動(dòng)，飲食指導(dǎo)等方面可以得到全面指導(dǎo)，有利于提高治療依從性[11]。在這類(lèi)管理模式的應(yīng)用下，專(zhuān)科醫(yī)生是主體，能保證糖尿病相關(guān)知識(shí)的準(zhǔn)確及權(quán)威，但是這種管理方式受到患者依從性的影響較大，三級(jí)醫(yī)院患者多來(lái)自全國(guó)各省市，流動(dòng)性大，管理無(wú)法持續(xù)進(jìn)行。三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生工作量巨大，很難確保有足夠的醫(yī)患交流的時(shí)間來(lái)做到個(gè)體化的指導(dǎo)和管理。

2.2 以社區(qū)為中心的管理模式

目前，針對(duì)糖尿病的公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)已在我國(guó)各個(gè)社區(qū)實(shí)施，各社區(qū)也積極優(yōu)化糖尿病的管理模式。上海、北京、深圳等率先嘗試應(yīng)用社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)糖尿病進(jìn)行健康與綜合管理，充分提高衛(wèi)生資源的利用率[12-14]；且社區(qū)管理的形式比較靈活，如社區(qū)團(tuán)隊(duì)模式[15-16]、家庭醫(yī)生制服務(wù)模式[17-18]、家庭管理模式[19]、“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約模式[20]等。上海在2011年正式推廣家庭醫(yī)生政策，組建由家庭醫(yī)生，社區(qū)護(hù)士，公共衛(wèi)生服務(wù)者組成的團(tuán)隊(duì)，充分提高團(tuán)隊(duì)參與水平，為廣大糖尿病患者提供更加全面和連續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)。對(duì)糖尿病患者開(kāi)展飲食和運(yùn)動(dòng)的教育指導(dǎo)，強(qiáng)化用藥監(jiān)督和血糖監(jiān)測(cè)，積極采取心理指導(dǎo)措施并不斷推進(jìn)生活護(hù)理方案，有利于改善患者血糖，延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。上海市人民政府2015年頒布了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)本市社區(qū)服務(wù)綜合改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》，同時(shí)也出臺(tái)有關(guān)的8項(xiàng)配套文件，全市啟動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”下的“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約模式，在自愿原則下，患者與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽訂服務(wù)協(xié)議；家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)以家庭為單位，為患者提供連貫性的衛(wèi)生服務(wù)[21]。在“1+1+1”簽約模式下，社區(qū)首診、門(mén)診預(yù)約、雙向轉(zhuǎn)診等的就診次數(shù)逐漸減少，降低了醫(yī)療成本，緩解了三級(jí)醫(yī)院的壓力，從真正意義上解決看病難與看病貴的問(wèn)題。家庭醫(yī)生的團(tuán)隊(duì)服務(wù)可以更好地監(jiān)測(cè)糖尿病患者的血糖與血脂狀況，提高了患者的藥物治療的依從性與血糖的控制水平，改善了生活質(zhì)量[22-25]?；颊咴诤灱s后可以獲得延伸處方和長(zhǎng)處方服務(wù)，減少了患者的醫(yī)院就診次數(shù)，降低了醫(yī)療成本，患者接受度比較高[26-27]。將社區(qū)作為中心的糖尿病管理模式已經(jīng)取得一些成效。社區(qū)以慢性病患者居多，由于就診便利及醫(yī)療費(fèi)用支出比例少，患者的依從性高，有利于管理的持續(xù)進(jìn)行。但社區(qū)技術(shù)力量相對(duì)有限，醫(yī)務(wù)工作者的糖尿病管理專(zhuān)業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備及更新不足，管理質(zhì)量無(wú)法得到很好的控制，還需要家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人員不斷學(xué)習(xí)，提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力。

2.3 社區(qū)、疾病預(yù)防控制中心（疾控中心）、醫(yī)院“三位一體”模式

2004年，上海開(kāi)始試行社區(qū)、疾控中心、醫(yī)院“三位一體”慢病管理模式，參與機(jī)構(gòu)包括市與區(qū)級(jí)的疾控中心以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)部門(mén)。疾控中心對(duì)社區(qū)糖尿病相關(guān)管理工作進(jìn)行部署，并落實(shí)隨訪管理制度，通過(guò)質(zhì)量控制、績(jī)效考核、具體分析以及防治優(yōu)化等措施提高糖尿病管理效果。二、三級(jí)醫(yī)院協(xié)同疾控機(jī)構(gòu)共同指導(dǎo)社區(qū)開(kāi)展健康教育，危險(xiǎn)因素控制，疾病篩查、管理、康復(fù)的全程健康管理服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需要立足于本社區(qū)的具體狀況，根據(jù)上級(jí)部門(mén)的防治工作安排與部署，不斷優(yōu)化和組織實(shí)施糖尿病管理工作，并加強(qiáng)效果評(píng)價(jià)。社區(qū)醫(yī)生以及護(hù)士需要參與到糖尿病的社區(qū)管理中。對(duì)于這種管理模式來(lái)說(shuō)，有助于為糖尿病患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，但同時(shí)因?yàn)椴糠种贫鹊牟僮餍员容^薄弱，導(dǎo)致在實(shí)踐中存在著合理性低的問(wèn)題，管理者以完成數(shù)據(jù)要求為任務(wù)，缺乏主動(dòng)服務(wù)積極性，降低了患者的依從性[28]，管理效果不理想。

2.4 醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式

醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式是指綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同承擔(dān)糖尿病管理工作。強(qiáng)調(diào)二、三級(jí)醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)支持以及醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)管理上的無(wú)縫鏈接。綜合醫(yī)院有技術(shù)優(yōu)勢(shì)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也存在著患者數(shù)量的基本優(yōu)勢(shì)。近年“醫(yī)聯(lián)體”的建設(shè)不斷完善，不僅可以實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，還可對(duì)綜合醫(yī)院和社區(qū)的對(duì)接提供了完善的平臺(tái)，這可促進(jìn)社區(qū)精細(xì)化服務(wù)水平的提升，讓社區(qū)糖尿病的綜合預(yù)防效果得到提高。例如，在上海市第六人民醫(yī)院的賈偉平教授在2007年提出了利用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)來(lái)落實(shí)目前研究成果的方法，試圖將相關(guān)研究成果充分應(yīng)用于糖尿病的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中，并首次推行醫(yī)院與社區(qū)的一體化管理模式，建立相應(yīng)培訓(xùn)制度以及梯度轉(zhuǎn)診政策，在社區(qū)構(gòu)建高素質(zhì)醫(yī)療護(hù)理小組，對(duì)糖尿病和并發(fā)癥進(jìn)行篩查。這種模式有助于提高社區(qū)的糖尿病防治水平[29]。

2007年上海市第六人民醫(yī)院與上海曹楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心率先創(chuàng)建了糖尿病一體化的無(wú)縫化管理模式。曹楊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心派出醫(yī)生、護(hù)士骨干到上海市第六人民醫(yī)院的糖尿病診治中心接受糖尿病防治技能訓(xùn)練3個(gè)月，然后回到社區(qū)為糖尿病患者建立檔案和開(kāi)展規(guī)范管理。管理1年后，患者的血糖達(dá)標(biāo)率從8.9%提升到31.7%；慢性并發(fā)癥檢查率從9.9%上升到42.6%；糖尿病知曉率從60%提升到90%[30]。醫(yī)院與社區(qū)的一體化管理方案可以控制2型糖尿病病情，優(yōu)化其各項(xiàng)代謝指標(biāo)[31]。該管理模式可以有效提升管理患者的防治效果，提高社區(qū)糖尿病綜合防治能力[29]。北京同仁醫(yī)院也在崔各莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心探索社區(qū)一體化管理模式，通過(guò)成功培養(yǎng)糖尿病規(guī)范化管理醫(yī)師隊(duì)伍，患者的健康意識(shí)和治療依從性明顯提升，緩解了患者看病難的問(wèn)題，提升了居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信任度[32]。但這種模式是一種疏松管理體系，且以項(xiàng)目研究為抓手，雙方的配合主動(dòng)性和連續(xù)性有待完善。

2.5 以患者為中心的團(tuán)隊(duì)管理模式

在以患者作為中心的特殊性團(tuán)隊(duì)管理模式中，以強(qiáng)調(diào)醫(yī)患雙方共同參與，強(qiáng)調(diào)患者自我管理。2012年廈門(mén)市開(kāi)始推行“專(zhuān)科醫(yī)生+全科醫(yī)生+健康管理師”的“三師共管”模式，以患者為中心，專(zhuān)科醫(yī)師為主要指導(dǎo)人員，并在全科醫(yī)師和健康管理師的參與下對(duì)糖尿病患者開(kāi)展全面的管理[33]。廈門(mén)市提出的這種糖尿病管理模式可以更好地控制患者血糖，提高患者對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握程度，逐步優(yōu)化糖尿病的自我管理模式，改善社區(qū)患者首診和雙向轉(zhuǎn)診意愿以及控制疾病負(fù)擔(dān)的效果比較突出[34]。然而，“三師共管”模式面臨的挑戰(zhàn)也不少。首先，需要醫(yī)保政策的大力支持，其次，需要建立糖尿病分層管理的標(biāo)準(zhǔn)和體系，需要全科醫(yī)師和健康管理師的培養(yǎng)體系與改善。有限的人力和需管理的大量患者之間存在的矛盾。

3 討論與展望

糖尿病管理效果受到多種因素影響，患者的日常生活習(xí)慣與自我管理能力對(duì)糖尿病的控制效果影響很大。目前教育模式固定，教育內(nèi)容過(guò)于單一化，缺乏針對(duì)性?；颊叩慕逃尘芭c文化水平差異，對(duì)疾病的理解與認(rèn)知可能出現(xiàn)偏差，對(duì)于糖尿病知識(shí)的掌握程度以及治療的依從性有所不同，自我管理能力欠缺。自我管理能力與一個(gè)人的學(xué)歷、年齡、認(rèn)知、知識(shí)以及對(duì)健康生活的追求都有很大關(guān)系。雖國(guó)內(nèi)外各種糖尿病管理模式都取得了一定的效果，但是仍存在一定問(wèn)題，問(wèn)題的關(guān)鍵是不能做到個(gè)體化管理。個(gè)體化管理不僅需要專(zhuān)業(yè)的知識(shí)，還需要全科醫(yī)學(xué)的理念，在對(duì)患者進(jìn)行專(zhuān)業(yè)知識(shí)指導(dǎo)的同時(shí)需給予心理疏導(dǎo)。改變一個(gè)人的想法，讓他接受知識(shí)并不難，但是改變一個(gè)人的行為習(xí)慣卻很難，在糖尿病管理的過(guò)程中需要強(qiáng)化個(gè)體化管理以達(dá)到管理目的。但管理人員不足，而患者人數(shù)龐大，為有效緩解此矛盾需要分層管理，制定個(gè)體化的治療方案才更有利于利用有限的資源促進(jìn)患者的血糖達(dá)標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

[1] Ogurtsova K， da Rocha Fernandes JD， Huang Y， et al. IDF diabetes Atlas： global estimates for the prevalence of diabetes for 2015 and 2040[J]. Diabetes Res Clin Pract， 2017， 12（8）： 40-50.

[2] 廖涌. 中國(guó)糖尿病的流行病學(xué)現(xiàn)狀及展望[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2015， 40（7）： 1042-1045.

[3] Bragg F， Holmes MV， Iona A， et al. Association between diabetes and Cause-Specific mortality in rural and urban areas of China[J]. JAMA， 2017， 317（3）， 280-289.

[4] 蔡淳， 賈偉平. 中國(guó)糖尿病的社區(qū)管理[J]. 中國(guó)科學(xué)雜志， 2018， 48（8）： 820-826.

[5] 毛月芹， 魏麗. 糖尿病管理研究進(jìn)展[J]. 山東醫(yī)藥， 2014， 54（16）： 99-101.

[6] 崔學(xué)利， 施小明， 李園. 城市社區(qū)糖尿病患者不同管理模式研究綜述[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘， 2015， 15（66）： 25-26.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)， 中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013）[J]. 中國(guó)糖尿病雜志， 2014， 22： 2-42.

[8] Johnson M， Baird W， Goyder E. Understanding issuse involved in the transfer of diabetes care to general practice： the patient perspective[J]. Quality in Primary Care， 2006， 14（4）： 247-252.

[9] 劉偉， 王麗華. 糖尿病患者管理模式的探索[J]. 上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2006， 9（26）： 957

[10] 蔡婭， 李燕. 香港瑪麗醫(yī)院糖尿病教育及管理理念[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2007， 3（1）： 1-6.

[11] 樓青青， 徐玉斕， 王青青， 等. 糖尿病團(tuán)隊(duì)管理模式的實(shí)施[J]. 護(hù)理學(xué)雜志， 2002， 17（2）： 121-122

[12] 張麗華. 高境社區(qū)DM管理效果分析[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2011， 8（1）： 179-180.

[13] 3201例糖尿病患者管理三年降糖藥物調(diào)整與血糖達(dá)標(biāo)及先關(guān)因素分析： 北京社區(qū)糖尿病研究 9[J]. 中華全科醫(yī)師雜志， 2013， 12（5）： 356-360.

[14] 曾煥雄. 社區(qū)糖尿病一體化管理對(duì)糖化血紅蛋白和血脂的影響分析[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究， 2013， 11（16）： 155-156

[15] 高秀芹， 肖建彪， 吳浩， 等. 社區(qū)團(tuán)隊(duì)模式在社區(qū)糖尿病健康管理中的效果評(píng)價(jià)[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2010， 19（22）： 2776-2777.

[16] 譚林， 李玉琴， 楊巧婷， 等. 全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式對(duì)糖尿病管理的效果研究[J]. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2013， 11（8）： 1296-1297

[17] 吳歡云， 張偉東， 吳菁， 等. 家庭醫(yī)生責(zé)任制下城市遠(yuǎn)效社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的探索與實(shí)踐[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)， 2014， 17（1）： 22-24.

[18] 張蓓燕， 黃蛟靈， 賀小林， 等. 上海某社區(qū)糖尿病不同干預(yù)方式效果比較[J]. 中國(guó)衛(wèi)生資源， 2013， 16（4）： 276-278.

[19] 丁蘭， 李世華， 武琳， 等. 對(duì)社區(qū)糖尿病患者采用以家庭為單位的護(hù)理管理的效果[J]. 中華護(hù)理雜志， 2010， 45（11）； 1019-1021

[20] 賀小林. “三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”下的上海家庭醫(yī)生制度改革： 實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與政策思考[J]. 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)， 2018， （11）： 31-35.

[21] 朱善貴， 吳勝利， 李磊， 等. 實(shí)施家庭醫(yī)生簽約模式的社區(qū)2型糖尿病患者的現(xiàn)狀調(diào)查分析[J]. 實(shí)用糖尿病雜志， 2018， 14（4）： 19-20.

[22] Tan EC， Stewart K， Elliott RA， et al. Pharmacist services provided in general practice clinics： A systematic review and meta-analysis[J]. Res Social Adm Pharm， 2014， 10（4）： 608-622.

[23] 徐林莉， 宋慧君， 徐楓， 等. 家庭醫(yī)生制服務(wù)對(duì)社區(qū)2型糖尿病患者健康干預(yù)效果分析[J] 上海醫(yī)藥， 2017， 38（2）： 46-48， 62.

[24] 龍?chǎng)?施榕， 賈麗麗， 等. 上海市社區(qū)2型糖尿病患者家庭醫(yī)生簽約管理效果評(píng)價(jià)[J]. 中華全科醫(yī)師雜志， 2018， 17（1）： 21-25.

[25] 張菲. 家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)在社區(qū)糖尿病健康教育中效果分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)， 2014， 4（15）： 138-139..

[26] 魏學(xué)娟， 吳浩， 于海洋， 等. 方莊社區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)推進(jìn)分級(jí)診療的實(shí)踐效果研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)， 2017， 20（13）： 1558-1563.

[27] 繆棟蕾， 李潔瑩， 趙琦. 家庭醫(yī)生簽約高血壓和糖尿病患者實(shí)施長(zhǎng)處方的效果評(píng)價(jià)[J]. 中華全科醫(yī)師雜志， 2017， 16（10）： 772-776.

[28] 王光榮， 武桂英. 上海醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)糖尿病綜合防治管理模式研究[J]. 中華醫(yī)院管理雜志， 2008， 24（12）：793.

[29] 馬曉靜， 孫慶毅， 包玉倩， 等. 糖尿病醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式的初步探索[J]. 上海醫(yī)學(xué)， 2010， 33（7）： 685–686.

[30] 賈偉平. 無(wú)縫管理糖尿病， 醫(yī)院社區(qū)一體化[J]. 糖尿病新世界. 2010， （5）： 2-3

[31] 王紅秀， 趙海， 楊雪云， 等. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與三甲醫(yī)院聯(lián)合管理模式對(duì)社區(qū)中心性肥胖2型糖尿病患者干預(yù)效果研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)， 2017， 20（27）： 3338–3342.

[32] 呂玉潔， 黃亞芳， 袁申元， 等. 北京糖尿病患者“社區(qū)-醫(yī)院一體化管理”模式實(shí)踐—以崔各莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例[J]. 繼續(xù)醫(yī)學(xué)數(shù)育， 2016. 9（30）： 163-165.

[33] 唐國(guó)寶， 楊叔禹. 分級(jí)診療視角下公立醫(yī)院改革探索[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理. 2016， 14（4）： 7-9， 32.

[34] 曾雁冰， 王秋鵬， 方亞. 廈門(mén)市糖尿病“三師共管”模式的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)[J]. 山東大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2019， 57（2）： 2-7.