溫膽湯化裁臨床應用心得

何海勇

摘要：溫膽湯是唐.孫思邈《備急千金要方》中的一張名方，主要用來治療“大病后，虛煩不得眠”。由竹茹、枳實、陳皮、半夏、生姜、甘草組成。目前臨床常用的溫膽湯組方來自宋.陳言《三因極一病證方論》。此組方就是在《備急千金要方》之溫膽湯的基礎上加了茯苓和大棗，共八味，分別是茯苓、姜半夏、甘草、枳實、竹茹、陳皮、生姜、大棗諸藥。歷代醫(yī)家沿用至今，臨證巧妙化裁，運用于內(nèi)外婦兒各科病癥，均能取得良好的臨床效果。

關鍵詞：溫膽湯; 化裁; 心得

考證“溫膽湯”，原方名最早出自于南北朝時期的《集驗方》，由唐.王燾《外臺秘要》收錄，亦名“《集驗》溫膽湯”或“姚氏溫膽湯”。原方中無茯苓，大棗，重用生姜，合半夏、陳皮、炙甘草取其溫性，勝于竹茹、枳實之涼，以制膽寒，故名以“溫膽”，用于治療膽氣虛寒而致虛煩不得眠之證?！稄埵厢t(yī)通》提到：“膽之不溫，由于胃之不清，停蓄痰涎……”膽胃失和，則痰濁中阻，膽氣郁胃氣逆?？梢娔懜瓕θ須鈾C的調(diào)節(jié)起著重要作用。后世醫(yī)家對溫膽湯的應用十分廣泛，加減變化，各有心得。筆者臨證，亦常以溫膽湯化裁治療各科雜病，療效甚佳。

1：溫膽湯證的病因

1.1外邪侵襲 寒濕或者暑濕之邪侵襲機體，日久生熱，擾動膽腑，使膽腑疏泄失調(diào)。

1.2情志內(nèi)傷 郁怒生氣或者思慮憂愁都能影響肝膽，使肝木失于條達舒暢，未能順其生長發(fā)陳之性從而導致木郁則脾土不達，脾土不達則生痰濕，肝氣郁滯日久則易化熱，痰濕與郁熱交阻從而影響肝膽的疏泄。

1.3食飲不節(jié) 平素嗜食膏脂厚膩，好酒喜甜，日久則易生痰生濕，痰濕內(nèi)蘊日久化熱內(nèi)擾膽腑從而變病生疾。

2：臨床運用

溫膽湯臨床應用廣泛，只要懂得其加減變化。靈活加減運用溫膽湯在臨床上都能取得良好的療效。

2.1十味溫膽湯：治療少陽膽氣虛弱，痰濁擾神，如夜寐不寧，驚悸怔忡，心虛膽怯，短氣汗出等，常在應用的過程中加入夜交藤、合歡皮等，以增加安神寧心的功效。

2.2黃連溫膽湯：主治濕熱中阻，日久化熱，如口苦，口臭，惡心，食納不香，便粘，苔膩，舌紅等。常在臨床中加入適量化濕健脾的藥，如米仁、山楂、荷葉等。

2.3杏貝溫膽湯：主治風邪犯肺伴痰濕中阻，此類病癥胖人多見。如平素形體肥胖，喜食肥甘甜膩，著涼受風后出現(xiàn)咳嗽咯痰，痰一般白滑，伴納呆，苔膩，脈滑。往往在臨床上再加入瓜蔞子，冬瓜子，桔梗等以增加祛痰之功。

2.4三子溫膽湯：主治寒飲伏肺伴痰濕中阻，此類都見于平素體虛病人，或者有老慢支，哮喘，肺氣腫患者。往往氣候變化時未及時注意冷暖，受風受涼后出現(xiàn)胸悶氣緊，咳嗽咳痰，動則氣喘等癥狀。一般發(fā)病后持續(xù)時間都會比較長，甚至呼吸音都伴有啰音。舌苔往往是白滑的，脈象是快數(shù)的。一般此類病人在治療上都會酌加葶藶子、地龍、僵蠶等以增瀉肺平喘之功。

2.5香蘇溫膽湯：就是在溫膽湯的基礎上加入了香附和蘇梗、蘇葉。這個方子我喜歡用在婦女在懷孕初期感受風寒時邪的。婦女在懷孕初期感冒，臨床上用藥是需要相當注意的，不可大苦大寒，也不可大辛大熱。因為這個時期的女同志除了外感癥狀外還可能伴有妊娠惡阻這類的表現(xiàn)，不管西藥中藥，用藥稍不慎病人就可能會出現(xiàn)較大反應，甚至出現(xiàn)較大事故，那就需要用比較和緩的藥物治療。溫膽湯性質(zhì)平和，除了能夠清膽和胃，化痰止咳外，加入的香附、蘇梗又能夠行氣安胎，蘇葉疏散風寒表邪。使邪去而胎氣不傷。臨床一般常在此基礎上加入枇杷葉、黃芩之類，以增解表之功。

2.6平胃溫膽湯：此方主治膽胃郁熱型胃病，我臨床常用與治療嘈雜病。這類病人臨床上常見胃脘滿悶，噯氣，反酸，嘈雜，惡心，伴口苦口粘，胸悶痰多，頭暈，寐差，小便黃，大便粘滯不爽，舌紅苔黃膩，脈象往往是弦滑或者沉滑有力的。用平胃溫膽湯清膽和胃，臨床上再加入適量的治酸、清熱藥，比如蒲公英，煅瓦楞子，左金丸等總能取得良好療效。

3、病案舉隅

3.1不寐（十味溫膽湯加減）

陳女士，56歲，寐不酣，多夢易驚醒，自汗出，顯焦慮，舌淡苔白膩，脈沉滑。辨證為痰濁擾神，心膽氣虛。治以化痰寧神，益氣養(yǎng)心。予十味溫膽湯化裁。處方：姜半夏9g，炒枳殼12g，陳皮6g，茯苓15g，酸棗仁10g，炙遠志6g，炒甘草6g，竹茹10g，五味子6g，合歡皮30g，夜交藤15g，石菖蒲10g，柒劑。二診時，訴半夜偶醒，醒后入眠快，自汗少，心情舒暢。守前方，繼服柒劑，再診時寐酣，神清，囑停藥，保持心情愉快。

3.2口苦（黃連溫膽湯加減）

陳先生，38歲，平素工作經(jīng)常熬夜，晨起口苦，刷牙時感惡心，近來口苦甚，納食不香，口氣重，大便粘滯欠爽。觀其舌苔紅，苔白膩，偏干，脈滑。患者勞倦傷脾，致濕熱內(nèi)阻，治以清熱化濕，健脾和胃。予黃連溫膽湯化裁。黃連6g，姜半夏10g，炒枳殼12g，陳皮10g，生甘草6g，茯苓15g，淡竹茹10g，生米仁30g，六神曲15g，炒山楂15g，荷葉10g，柒劑。再診時，口苦已無，訴咽干不利，覺異物感，去黃連，加木蝴蝶5g，予五劑，癥狀全消。

3.3咳嗽

3.3.1 咳嗽伴咽癢（杏貝溫膽湯加減）

史先生，46歲，形體肥胖，一周前受風，咳嗽痰多，黃白相間，近日來咽癢頻頻，胃納欠佳，口咽干燥，便干，難以忍受，遂來求診。舌淡紅，苔厚膩稍黃，脈滑。辨證為風邪襲肺，痰濕中阻。治以清肺化痰，止咳祛風。處方：苦杏仁12g，浙貝母12，法半夏10g，炒枳殼12g，化橘紅12g，生甘草6g，茯苓15，竹茹10g，黃芩15g，瓜蔞仁（打碎）30g，蟬衣5g，桔梗10，木蝴蝶3g，蘆根好30g 伍劑即愈。

3.3.2 咳嗽伴畏寒、氣急（三子溫膽湯加減）

王先生，72歲，慢性支氣管炎多年，肺氣腫史，平素畏寒怕冷，動輒氣急、胸悶，痰白黏、難咳出。望其舌質(zhì)淡紅，苔白，脈細數(shù)，胃納一般，便稀。辨證為痰濕蘊肺，脾虛失運。治以溫肺化飲，燥濕健脾。處方：紫蘇子10g，炒白芥子6g，炒萊菔子10g，法半夏9g，炒枳殼12g，化橘紅12g，生甘草6g，茯苓15，姜竹茹10g，酒地龍10g，葶藶子10g，桑白皮15g，苦杏仁12g，柒劑。二診時，痰少易咳，胸悶氣急明顯緩解，舌根稍膩，脈細滑，納尚可，大便成形。法半夏改姜半夏6g，去酒地龍，加六神曲15，繼服柒劑。囑飲食營養(yǎng)易消化，忌辛辣腥膻及生冷之品。

3.4妊娠感冒（香蘇溫膽湯加減）

童女士，26歲，妊娠三個月，不慎外感風寒，鼻塞，流清涕，伴咽癢，咳嗽，惡心，嘔吐，食納不香，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮滑。辨為風寒感冒，妊娠惡阻。治以宣肺解表，和胃止嘔。處方：醋香附12g蘇葉梗（各）12g白茯苓15g姜半夏9g生甘草6g炒枳殼12g淡竹茹12g陳皮6g生姜3片大棗6枚黃芩12g枇杷葉（包煎）10g蜜紫苑12g 五劑?；颊叻幬鍎┖髞黼娧灾T癥皆愈，是否還需再服？囑其停藥，避風寒，忌生冷，暢情志。

3.5嘈雜病（平胃溫膽湯加減）

劉先生，男，49歲，述胃脘部有“燒心感”一月余，胃鏡示：慢性淺表性胃炎伴糜爛，膽汁反流性胃炎，HP（+）;病理切片示：胃竇部慢性淺表性胃炎。經(jīng)西醫(yī)消炎殺菌治療兩周。來診時仍自覺胃脘“燒心感”存在，且伴有胃脹胃痛，噯氣，口干苦，惡心，夜寐夢多，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。辨為膽胃郁熱證。治以清膽和胃，治酸止痛。處以：麩炒蒼術12g厚樸12g陳皮10g清甘草6g茯苓15g姜半夏10g炒枳殼12g淡竹茹12g海螵蛸15g蒲公英20g黃連6g制吳茱萸3g煅瓦楞子（先煎）30g佛手12g蘇梗12g炒黃芩15g 二診時，患者述胃脘“燒心感”明顯減輕，噯氣止，胃脘脹痛緩解，其余癥狀也都見好轉(zhuǎn)。大便仍粘滯不爽，在前方基礎上加入制軍6g，再進一周。三診時述諸癥均好轉(zhuǎn)，遂與前方再進，配合成藥加味左金丸。一次一袋，一天兩次，中藥送服。如此治療兩個月余，基本痊愈。囑其少食酸甜辣及腌制品。

4：體會

溫膽湯處方雖簡，藥味亦少，治療的病癥卻不簡單。內(nèi)科雜病，外感時邪，辨證準確，無一不可治?！度蚍健吩疲骸皻庥羯?，涎與氣搏”，情志失調(diào)、外感邪氣均可導致氣血運行不暢，氣機紊亂。膽主導少陽樞機，使五臟六腑氣機暢達，升降出入正常。肝膽相表里，膽腑安和清凈，則肝氣疏泄正常?！鹅`樞·四時氣》 言：“邪在膽，逆在胃。”胃以降為順，以通為和，喜潤惡燥，膽為中清之腑，以降為順，以通為和，喜和而惡郁。膽胃和，氣機順，肝膽脾胃升降正常，則五臟皆安。

現(xiàn)代人，物質(zhì)條件優(yōu)越，工作生活壓力大，臨證觀察，舌苔膩、脈滑者眾多，動輒失眠、胸悶、心慌、口苦咽干，嘈雜“燒心”都可予溫膽湯化裁，屢試不爽。飲食多肥甘厚膩，傷脾胃而致脾虛;上班族久坐室內(nèi)，運動少，用腦多，所謂“久坐傷肉”，而“脾主肌肉”，用腦過度，思慮過多則“憂思傷脾”，故脾虛者眾。脾虛失運，水濕停滯，久之郁熱，濕熱內(nèi)生。溫膽湯，說是溫膽，實則清膽。方中二陳，燥濕化痰，理氣和胃，筆者習慣用枳殼，與竹茹清膽降逆，諸藥合用，清熱化痰，降逆和胃。