張躍芳

腰椎穿刺術(shù)是血液科病人常用的檢查手段、治療技術(shù)中的一種，貫穿于病人化療全過程[1]。然而，腰椎穿刺術(shù)后部分血液病病人通常在穿刺后48 h內(nèi)出現(xiàn)頭痛，嚴(yán)重影響其對治療的信心[2]。有研究報道，腰椎穿刺術(shù)后頭痛發(fā)生率為3%～30%[3]，也有研究稱腰椎穿刺術(shù)后頭痛發(fā)生率高達(dá)55%[4]。雖然目前，為減輕病人頭痛臨床上常規(guī)執(zhí)行腰椎穿刺術(shù)后將病人去枕平臥4～6 h[5]，但這種長時間臥床對減輕病人頭痛作用是十分有限的，并且也帶來了諸多不利影響，如導(dǎo)致頸椎部分增生、腰酸、失眠等[6]。針對腰椎穿刺術(shù)后頭痛出現(xiàn)的原因，研究者進(jìn)行了大量的研究，但仍未被完全認(rèn)識，也未形成一致的看法[7-8]。有研究者認(rèn)為這種頭痛是腰椎穿刺術(shù)后腦脊液外漏導(dǎo)致腦血管出現(xiàn)代償性擴(kuò)張的結(jié)果[9]，也有研究者認(rèn)為頭痛可能是心理、生理等多種因素共同作用的結(jié)果[10-11]。因此，本研究旨在調(diào)查血液科病人腰椎穿刺術(shù)后頭痛的發(fā)生情況，分析其影響因素，以期有針對性地根據(jù)影響因素采取措施，減少病人頭痛發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年7月—2019年7月于我院血液科進(jìn)行治療的300例病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)行腰椎穿刺的病人；②病人及其家屬知曉本研究的目的，自愿參與配合本研究；③有一定的表達(dá)能力；④血液系統(tǒng)疾病類型不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未完整參與本調(diào)查者；②中途轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院者；③由疾病本身引起頭痛者；④腰椎穿刺術(shù)前顱內(nèi)壓即不正常者。

1.2 治療方法 所有病人均通過側(cè)臥位接受局部麻醉，醫(yī)生從棘突方向進(jìn)行穿刺，當(dāng)針尖到達(dá)骨質(zhì)所在部位時，退針，重新穿刺。一般情況下，成人進(jìn)針5 cm穿刺針即達(dá)到指定部位，可抽出針芯，引流腦脊液。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①進(jìn)行過腰椎穿刺者；②腰椎穿刺術(shù)后3 d出現(xiàn)頭痛，頭痛性質(zhì)為鈍痛、波動性頭痛；平臥時可稍微減輕，起立活動時加??；③補充生理鹽水等可稍微減輕頭痛；④腦脊液壓力<70 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)。

1.4 觀察指標(biāo) ①出現(xiàn)頭痛病人例數(shù)；②病人的一般資料，包括頭痛史、年齡等；③腰椎穿刺相關(guān)資料，包括穿刺針、抽腦脊液量等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 將收集到的數(shù)據(jù)錄入到Excel軟件中進(jìn)行整理，再導(dǎo)入SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用例描述，組間比較用χ2檢驗，多因素分析用Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血液科病人腰椎穿刺術(shù)后頭痛情況 300例血液科病人腰椎穿刺術(shù)后有78例出現(xiàn)頭痛，頭痛發(fā)生率為26.0%。

2.2 血液科病人腰椎穿刺術(shù)后頭痛的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，性別、既往有無頭痛、補液量、穿刺針口徑、體位、一次抽取腦脊液量、平臥時間、穿刺針數(shù)、是否知曉腰椎穿刺可能引起頭痛、是否鞘內(nèi)注射生理鹽水10個因素是血液科病人腰椎穿刺術(shù)后出現(xiàn)頭痛的影響因素。詳見表1。

表1 血液科病人腰椎穿刺術(shù)后頭痛單因素分析

2.3 血液科病人腰椎穿刺術(shù)后頭痛的多因素分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示：補液量<1 000 mL、既往有頭痛史、平臥時間≤2 h、一次抽取腦脊液>3 mL、知曉腰椎穿刺可能引起頭痛、穿刺針口徑為9號、多針穿刺、采取去枕仰臥位、未進(jìn)行鞘內(nèi)注射生理鹽水9個因素是血液科病人腰椎穿刺術(shù)后出現(xiàn)頭痛的危險因素。詳見表2。

表2 血液科病人腰椎穿刺術(shù)后頭痛影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

目前腰椎穿刺術(shù)后病人出現(xiàn)頭痛的原因尚未完全被認(rèn)識，研究者比較認(rèn)同的說法是穿刺后腦脊液會從穿刺點處漏出，進(jìn)而顱內(nèi)腦脊液量相應(yīng)減少，腦組織出現(xiàn)部分移位，這種移位牽拉會導(dǎo)致頭痛。但Grant等[12]研究指出，腰椎穿刺前后雖然顱內(nèi)腦脊液容量會有一定變化，但腦組織未出現(xiàn)凹陷；在此基礎(chǔ)上，部分研究者認(rèn)為頭痛的出現(xiàn)是腰椎穿刺術(shù)后血流增速，腦血管代償性擴(kuò)張的結(jié)果。針對腰椎穿刺術(shù)后疼痛，部分病人可在短時間內(nèi)自行消失[13]；對于疼痛未緩解者，近年來常用的方法是通過靜脈注射生理鹽水以及垂體后葉素等增加病人腦脊液的量，但此種方法效果不佳，且見效慢。也有研究指出，腰椎穿刺后頭痛的產(chǎn)生不是顱內(nèi)壓降低的直接后果，繆東梅等[8]研究指出，過度換氣治療能有效緩解腰椎穿刺術(shù)后發(fā)生的頭痛。

本研究中，腰椎穿刺術(shù)后有26.0%的血液科病人出現(xiàn)了頭痛。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，采用9號穿刺針、一次抽取>3 mL腦脊液，平臥時間≤2 h、多針穿刺、采取去枕平臥體位、既往有頭痛史、知曉腰椎穿刺可能引起頭痛、補液量<1 000 mL、未進(jìn)行鞘內(nèi)注射生理鹽水9個因素均是血液科病人腰椎穿刺術(shù)后出現(xiàn)頭痛的主要危險因素。分析原因：①腰椎穿刺術(shù)后硬脊膜上存在穿刺后小孔，通過該小孔，腦脊液易被負(fù)壓吸出，導(dǎo)致腦脊液外漏；孔越大，腦脊液外漏越多，被切斷的韌帶縱行纖維形成的孔越不容易閉合，病人越易因腦脊液容量變少而產(chǎn)生頭痛。但這并不意味著在選擇穿刺針時，直徑越小越好；當(dāng)穿刺針直徑過小時，腦脊液的流出會受到影響，無法正確快速判斷穿刺針是否已進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙。這提示我們在為病人進(jìn)行穿刺時，要選擇合適的穿刺針，并且要快速正確地為病人穿刺，減少穿刺過程中不必要的腦脊液流失。②因缺乏專業(yè)知識，人們一直以為腦脊液是不可再生的，故知曉進(jìn)行腰椎穿刺要抽取腦脊液時，人們可能過度緊張，從心理上產(chǎn)生了頭痛，加之術(shù)前醫(yī)生過度強調(diào)腰椎穿刺術(shù)后可能的并發(fā)癥如頭痛等，更增加了病人的心理壓力，這種壓力加劇了頭痛的產(chǎn)生。因此，要做好病人的健康宣教，告知病人腦脊液是可再生的，每小時可產(chǎn)生20 mL，檢查抽取僅3 mL，對人體是十分安全的，不會產(chǎn)生嚴(yán)重影響，以減輕病人的心理壓力[8]。③一般情況下通過增加病人的飲水量和輸液量來補充病人腦脊液的丟失[14-15]，當(dāng)輸液量少于1 000 mL時腦脊液可能得不到有效生成，故病人容易發(fā)生頭痛。④既往有頭痛史的病人腰椎穿刺術(shù)后更容易出現(xiàn)頭痛，但腰椎穿刺術(shù)后病人出現(xiàn)頭痛到底是因為腰椎穿刺引起的，還是病人以前頭痛再次出現(xiàn)，仍沒有證據(jù)能有效證明，仍需進(jìn)行深入研究[16-18]。⑤多針穿刺是腰椎穿刺術(shù)后頭痛的誘發(fā)因素，這可能是因為多針穿刺導(dǎo)致硬脊膜上小孔數(shù)較多，腦脊液外漏量大，腦脊液損失較多，短時間內(nèi)得不到有效恢復(fù)。⑥本研究發(fā)現(xiàn)，臥床時間≤2 h，采取去枕仰臥位的病人更易發(fā)生頭痛。但不同的研究有不同的結(jié)論，有研究指出，雖然臥床休息能在某種程度上緩解頭痛，但臥床休息能否阻止頭痛的發(fā)生仍值得商榷[19]；另有研究指出，臥床體位對腦脊液的漏出沒有影響，不是頭痛產(chǎn)生的因素[11]。但病人臥床期間定時為病人變換體位是必要的[14-15]，長時間同一體位臥床容易導(dǎo)致壓瘡、腰酸背痛，加劇病人的不舒適感，而平臥位、側(cè)臥位等交替進(jìn)行能有效減輕病人的不適感，促進(jìn)血液循環(huán)，避免壓瘡的發(fā)生[20]。⑦研究發(fā)現(xiàn)，留取標(biāo)本后，如往鞘內(nèi)注入生理鹽水可有效減輕或避免腰椎穿刺術(shù)后出現(xiàn)頭痛，并且當(dāng)注入的生理鹽水量超過留取標(biāo)本量4 mL時，可有效避免腰椎穿刺術(shù)后出現(xiàn)頭痛。

綜上所述，血液科病人腰椎穿刺術(shù)后頭痛發(fā)生率較高，需要給予重視，針對以上獨立危險因素做好預(yù)防及干預(yù)，以減少病人頭痛發(fā)生，提高病人舒適度。