我國市（地）級婦幼保健機(jī)構(gòu)大部制改革效果分析

孫 昂，羅 榮，胡文玲，黃愛群

（中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心，北京 100081）

為規(guī)范婦幼保健機(jī)構(gòu)的建設(shè)，2015 年原國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布了《關(guān)于婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與規(guī)范化管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)婦幼發(fā)〔2015〕54 號）（以下簡稱《指導(dǎo)意見》）[1]與《各級婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門設(shè)置指南》（國衛(wèi)辦婦幼發(fā)〔2015〕59 號）（以下簡稱《科室設(shè)置指南》）[2]。《指導(dǎo)意見》提出以“婦女兒童健康為中心”的理念，推進(jìn)婦幼保健機(jī)構(gòu)內(nèi)部業(yè)務(wù)部門改革重組，打破以往婦幼保健機(jī)構(gòu)內(nèi)部保健部和臨床部分別設(shè)置的格局，以孕產(chǎn)、兒童、婦女三大人群為中心規(guī)范設(shè)置孕產(chǎn)保健部、兒童保健部、婦女保健部和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部四大業(yè)務(wù)部門(簡稱“四大部”)，依據(jù)各業(yè)務(wù)部門所承擔(dān)的職能設(shè)置相應(yīng)的業(yè)務(wù)科室，加強(qiáng)大部之間以及部內(nèi)各科室間功能銜接與合作，以促進(jìn)保健服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)，群體保健和個體保健有機(jī)融合，進(jìn)一步落實(shí)婦幼衛(wèi)生工作方針，促進(jìn)婦幼保健與臨床緊密相連、加強(qiáng)防治結(jié)合。自《指導(dǎo)意見》與《科室設(shè)置指南》出臺以來，全國各級婦幼保健機(jī)構(gòu)陸續(xù)開始探索大部制改革。本研究以全國市（地）級婦幼保健機(jī)構(gòu)為研究對象，分析大部制改革現(xiàn)狀及產(chǎn)生的效果，為各級婦幼保健機(jī)構(gòu)的改革提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 大部制改革機(jī)構(gòu)的界定標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合《科室設(shè)置指南》的要求，適當(dāng)降低科室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)，本研究界定改革組機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)如下：①院內(nèi)有相關(guān)文件明確實(shí)施大部制改革并完善科室設(shè)置；②至少設(shè)置有孕產(chǎn)保健部、兒童保健部和婦女保健部；③設(shè)置的業(yè)務(wù)科室達(dá)到文件要求的50%以上，即孕產(chǎn)保健相關(guān)7 個科室、兒童保健相關(guān)13 個科室、婦女保健相關(guān)6 個科室共計(jì)26 個科室中至少13 個科室獨(dú)立設(shè)置。同時(shí)滿足上述標(biāo)準(zhǔn)的機(jī)構(gòu)納入改革組。

1.1.2 研究對象

本研究對象為317 所提供院內(nèi)個體服務(wù)的市（地）級婦幼保健機(jī)構(gòu)，占全國347 所市（地）級婦幼保健機(jī)構(gòu)的91.35%；未納入本研究的30 所市（地）級婦幼保健機(jī)構(gòu)為未提供院內(nèi)個體服務(wù)，僅提供轄區(qū)管理（群體保健服務(wù)）的機(jī)構(gòu)。

按照上述標(biāo)準(zhǔn)確定改革組共有92 所機(jī)構(gòu)，占全國317 所提供院內(nèi)個體服務(wù)的市（地）級婦幼保健機(jī)構(gòu)總數(shù)的29.02%。通過傾向性評分匹配法，從研究對象中篩選與改革機(jī)構(gòu)匹配的未改革機(jī)構(gòu)納入未改革組。

1.2 資料來源與質(zhì)量控制

本研究數(shù)據(jù)來源于中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心的全國婦幼保健機(jī)構(gòu)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，數(shù)據(jù)收集截至2018 年底。該系統(tǒng)收集全國婦幼保健機(jī)構(gòu)基本情況、人力資源情況、科室及服務(wù)情況、轄區(qū)群體保健工作情況、科研及教學(xué)管理情況以及開展住院機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量安全評價(jià)等個案信息。

網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)設(shè)置邏輯查錯功能，婦幼保健機(jī)構(gòu)信息科負(fù)責(zé)收集本機(jī)構(gòu)信息，機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)對數(shù)據(jù)的審核，同時(shí)上級婦幼保健機(jī)構(gòu)對下級機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核質(zhì)控。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析方法

由于改革機(jī)構(gòu)和未改革機(jī)構(gòu)數(shù)量及總體特征分布情況存在差異，為降低混雜因素的影響，保證兩組間的可比性，運(yùn)用傾向性評分匹配法為改革機(jī)構(gòu)匹配相應(yīng)的未改革機(jī)構(gòu)，然后選擇相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行分析。

1.3.1 傾向性評分匹配法分組

傾向性評分匹配法主要應(yīng)用于非隨機(jī)化研究中，進(jìn)行事后隨機(jī)化處理，達(dá)到降低選擇偏倚的目的[3]。該方法的原理是將相同或相近的研究對象在不同的組間進(jìn)行匹配，使組間各特征變量的分布趨于均衡，從而削弱或抵消組間混雜因素的不均衡性對研究結(jié)果的干擾。傾向性評分匹配法是對多個協(xié)變量進(jìn)行調(diào)整的分析策略，其核心是傾向評分值的計(jì)算。傾向評分值是指在給定一組協(xié)變量條件下，將任意一個研究對象分配到干預(yù)組的條件概率。傾向評分值可以采用Logistic 回歸法進(jìn)行計(jì)算，即以組別為因變量，以所要控制的協(xié)變量為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，通過分析可以得到每一個研究對象的傾向評分值。將傾向評分值相同或相近的研究對象在不同的組間進(jìn)行匹配，使得組間各特征變量的分布趨于均衡。傾向評分值的匹配方法包括最鄰近匹配和卡鉗匹配等?？ㄣQ匹配是指兩個個體的傾向性評分差值在事先設(shè)定的卡鉗值范圍內(nèi)進(jìn)行匹配，卡鉗值的設(shè)定直接影響到最終匹配集的樣本量[4]。

本研究采用Logistic 回歸計(jì)算各個機(jī)構(gòu)的傾向評分值,按照卡鉗匹配(卡鉗值為0.02)的原則進(jìn)行1:1匹配,選擇可能會對結(jié)果產(chǎn)生影響的混雜因素作為匹配的協(xié)變量，分別為地區(qū)（東、中、西）、機(jī)構(gòu)性質(zhì)（公益一類、公益二類、公益一類二類并存）、機(jī)構(gòu)等級評審級別（有、無）、實(shí)有床位數(shù)4 個指標(biāo)。成功匹配86 所改革機(jī)構(gòu)，匹配成功率為93.48%（86/92）。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

從網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)中導(dǎo)出數(shù)據(jù)文件，運(yùn)用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比[n（%）]進(jìn)行描述，組間比較采用x2檢驗(yàn)；由于全國不同市（地）級婦幼保健機(jī)構(gòu)間指標(biāo)差距較大，呈偏態(tài)分布，因此，計(jì)量資料采用中位數(shù)與四分位間距[M（P25,P75）]進(jìn)行描述，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 匹配前改革組與未改革組機(jī)構(gòu)基本情況比較

對317 所提供院內(nèi)個體服務(wù)的市（地）級婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行分析，公益二類機(jī)構(gòu)在改革組中的分布比例最高，為56.52%；公益一類機(jī)構(gòu)在未改革組中的分布比例最高，為50.67%，兩組機(jī)構(gòu)性質(zhì)的分布比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。改革組機(jī)構(gòu)有等級評審級別的比例為90.22%，高于未改革組機(jī)構(gòu)（71.56%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。對兩組機(jī)構(gòu)的資源配置相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，改革組機(jī)構(gòu)的固定資產(chǎn)、業(yè)務(wù)用房面積、1 萬元以上設(shè)備總臺數(shù)、實(shí)有床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員的中位數(shù)均高于未改革組機(jī)構(gòu)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)果見表1。

表1-1 傾向性評分匹配前兩組機(jī)構(gòu)基本情況比較

表1-2 傾向性評分匹配前兩組機(jī)構(gòu)基本情況比較

2.2 匹配后改革組與未改革組機(jī)構(gòu)基本情況比較

匹配后，改革組機(jī)構(gòu)與未改革組機(jī)構(gòu)均為86 所，共172 所機(jī)構(gòu)納入分析，占全國317 所提供院內(nèi)個體服務(wù)的市（地）級婦幼保健機(jī)構(gòu)的54.26%。傾向性評分匹配后對改革組與未改革組機(jī)構(gòu)的基本情況進(jìn)行比較，地區(qū)、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、機(jī)構(gòu)等級評審級別3 個指標(biāo)分布情況均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對改革組與未改革組機(jī)構(gòu)的資源配置情況進(jìn)行比較，除業(yè)務(wù)用房面積外，改革組機(jī)構(gòu)的固定資產(chǎn)、1 萬元以上設(shè)備總臺數(shù)、實(shí)有床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員的中位數(shù)均略高于未改革組機(jī)構(gòu)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果顯示兩組機(jī)構(gòu)具有可比性。結(jié)果見表2。

表2-1 傾向性評分匹配后兩組機(jī)構(gòu)基本情況比較

表2-2 傾向性評分匹配后兩組機(jī)構(gòu)基本情況比較

2.3 市（地）級婦幼保健機(jī)構(gòu)大部制改革的效果

2.3.1 院內(nèi)個體服務(wù)數(shù)量

改革組機(jī)構(gòu)年門診人次數(shù)的中位數(shù)為379,454.50，高于未改革組機(jī)構(gòu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02）。改革組機(jī)構(gòu)的年急診人次、年出院人次及本機(jī)構(gòu)內(nèi)活產(chǎn)數(shù)的中位數(shù)均高于未改革組機(jī)構(gòu)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表3。

2.3.2 院內(nèi)個體服務(wù)效率

改革組機(jī)構(gòu)床位利用率的中位數(shù)為83.31%，高于未改革組機(jī)構(gòu)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。改革組機(jī)構(gòu)平均住院日的中位數(shù)為5.75d，低于未改革組機(jī)構(gòu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.04）。結(jié)果見表3。

2.3.3 院內(nèi)個體服務(wù)質(zhì)量

對改革組與未改革組中開展住院服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對比后發(fā)現(xiàn)，改革組機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染總發(fā)生率的中位數(shù)為0.35%，低于未改革組機(jī)構(gòu)；改革組機(jī)構(gòu)剖宮產(chǎn)率的中位數(shù)為44.81%，低于未改革組機(jī)構(gòu)；改革組機(jī)構(gòu)手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率的中位數(shù)為0.08%，高于未改革組機(jī)構(gòu)；改革組機(jī)構(gòu)新生兒患者總住院死亡率的中位數(shù)為0.09%，高于未改革組機(jī)構(gòu)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見表3。

表3 改革組與未改革組機(jī)構(gòu)院內(nèi)個體服務(wù)比較

2.3.4 轄區(qū)群體保健服務(wù)情況

改革組機(jī)構(gòu)本年度共為基層舉辦各類婦幼保健業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)班期次的中位數(shù)為10.00，高于未改革組機(jī)構(gòu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.02）。改革組機(jī)構(gòu)本年度共培訓(xùn)基層衛(wèi)生技術(shù)人員的中位數(shù)為1540.50，高于未改革組機(jī)構(gòu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。改革組機(jī)構(gòu)因群體婦幼保健工作下基層人·天數(shù)的中位數(shù)為264.50，高于未改革組機(jī)構(gòu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03）。改革組機(jī)構(gòu)接受基層進(jìn)修人員（一個月以上）的中位數(shù)為20.00，高于未改革組機(jī)構(gòu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.03）。結(jié)果見表4。

表4 改革組與未改革組機(jī)構(gòu)轄區(qū)群體保健服務(wù)情況

3 討論

3.1 運(yùn)用傾向性評分匹配法可提高改革組與未改革組的均衡可比性

對于涉及范圍較廣的政策或措施，在進(jìn)行效果評價(jià)時(shí)，通常很難保證處理組與對照組研究對象特征變量的均衡性。因此，多采用非隨機(jī)對照研究，即處理組與對照組的研究對象非隨機(jī)分配，此時(shí)將不可避免地出現(xiàn)由混雜因素導(dǎo)致的系統(tǒng)性偏倚問題[5]。針對非隨機(jī)對照研究存在的問題，學(xué)者們提出了處理非隨機(jī)化設(shè)計(jì)的研究方法，其中傾向性評分匹配法是具有優(yōu)勢、較為常用的方法。近年來，傾向性評分匹配法被越來越多地應(yīng)用于衛(wèi)生政策評估[6-8]。

本研究中，傾向性評分匹配前改革組與未改革組機(jī)構(gòu)在資源配置等與機(jī)構(gòu)基本能力相關(guān)的指標(biāo)結(jié)果均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。綜合考慮可能對改革效果產(chǎn)生直接影響的相關(guān)因素，以地區(qū)、機(jī)構(gòu)性質(zhì)、機(jī)構(gòu)等級評審級別、實(shí)有床位數(shù)4 個指標(biāo)作為協(xié)變量對改革組和未改革組機(jī)構(gòu)進(jìn)行傾向性評分匹配分析，匹配后兩組間與機(jī)構(gòu)基本能力相關(guān)指標(biāo)的比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明傾向性評分匹配效果較好，匹配后改革組和未改革組具有較好的可比性，降低了由于兩組機(jī)構(gòu)間發(fā)展不均衡對大部制改革效果的影響。

3.2 大部制改革促進(jìn)了院內(nèi)服務(wù)的開展

本研究中，改革組機(jī)構(gòu)的年門診人次數(shù)高于未改革組，平均住院日低于未改革組。大部制改革前，婦幼保健機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)置上分為保健部和臨床部，保健科室與臨床科室相對獨(dú)立，保健和臨床業(yè)務(wù)分離，內(nèi)部協(xié)調(diào)不暢通，影響科室間的合作[9]。通過大部制改革，以孕產(chǎn)、兒童、婦女三大人群為核心設(shè)置大業(yè)務(wù)部，部內(nèi)設(shè)置相關(guān)科室，通過建立新的管理制度和運(yùn)行機(jī)制，加強(qiáng)部內(nèi)和部間保健與臨床科室的業(yè)務(wù)聯(lián)系，優(yōu)化服務(wù)流程，為服務(wù)對象提供從篩查到治療的連續(xù)服務(wù)。比如建立“院內(nèi)轉(zhuǎn)介制度”，如果在兒童生長發(fā)育監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)孩子存在心理行為發(fā)育異常、五官功能異?；蛑w功能障礙等問題時(shí)，可以根據(jù)患兒的需求為其填寫《院內(nèi)服務(wù)轉(zhuǎn)介單》，將其轉(zhuǎn)介至兒童心理科、視力與眼保健科、聽力與耳鼻喉科、口腔保健科、兒童康復(fù)科等相關(guān)科室接受進(jìn)一步的診斷和治療；同樣，婦科、產(chǎn)科、兒科等科室醫(yī)師評估住院病人存在營養(yǎng)、心理問題和康復(fù)需求時(shí)，也可將其轉(zhuǎn)介至營養(yǎng)保健科、心理保健科、康復(fù)科等科室，幫助服務(wù)對象制定有針對性的保健或康復(fù)計(jì)劃，為其提供相關(guān)服務(wù)。通過開展院內(nèi)的雙向轉(zhuǎn)介服務(wù)，一方面，構(gòu)建一體化醫(yī)療保健服務(wù)模式，減少重復(fù)掛號等中間環(huán)節(jié)，為服務(wù)對象提供全面和綜合整體化的診療方案，滿足服務(wù)對象全程、連續(xù)的醫(yī)療保健服務(wù)需求[10]；另一方面，逐步淡化保健科室與臨床科室之間的界限，促進(jìn)院內(nèi)保健與臨床服務(wù)的融合，形成保健、醫(yī)療、康復(fù)、隨訪的閉環(huán)管理模式，帶動兼具保健與臨床特色的婦幼特色?？瓢l(fā)展，做到防治結(jié)合[11]。在執(zhí)業(yè)許可的前提下，通過實(shí)施保健與臨床科室主任交叉任職，保健與臨床醫(yī)師定期輪轉(zhuǎn)制度，使保健和臨床醫(yī)師掌握和更新保健臨床兩類知識和技能，有助于復(fù)合型人才的培養(yǎng)，從而推動保健和臨床的深度融合，為大部制改革提供人才支持[12]。

3.3 大部制改革帶動了轄區(qū)業(yè)務(wù)管理

婦幼保健機(jī)構(gòu)作為轄區(qū)婦幼保健業(yè)務(wù)指導(dǎo)中心，除提供院內(nèi)個體服務(wù)外，還承擔(dān)轄區(qū)婦幼保健業(yè)務(wù)管理職能[13]。大部制改革后，轄區(qū)婦幼保健業(yè)務(wù)管理職能按照業(yè)務(wù)相關(guān)的原則由原來的保健部分別劃分至“四大部”，由各大部部長統(tǒng)籌屬于本部的院內(nèi)保健醫(yī)療服務(wù)和轄區(qū)業(yè)務(wù)管理工作，安排部內(nèi)保健和臨床科室人員共同參與，對轄區(qū)開展婦幼保健服務(wù)的各級各類機(jī)構(gòu)提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)、培訓(xùn)和督導(dǎo)[12]。臨床科室人員從轄區(qū)業(yè)務(wù)管理工作中拓寬了視野，進(jìn)一步把握疾病發(fā)展動態(tài)，獲取疾病研究第一手資料，實(shí)現(xiàn)以臨床帶動保健發(fā)展，保健指導(dǎo)臨床實(shí)踐的管理新模式[11]。建立基于大部制管理的績效考核，將轄區(qū)婦幼健康指標(biāo)納入部長的績效考核，促進(jìn)院內(nèi)、院外的保健與臨床融合，樹立全員保健和大保健意識，整體提高轄區(qū)婦幼健康水平。研究結(jié)果顯示，改革組的轄區(qū)業(yè)務(wù)管理相關(guān)指標(biāo)，如：本年度共為基層舉辦各類婦幼保健業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)班期次、共培訓(xùn)基層衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、因群體婦幼保健工作下基層的人·天數(shù)以及接受基層進(jìn)修人員數(shù)（一個月以上）4 個指標(biāo)均高于未改革組。

3.4 我國市（地）級婦幼保健機(jī)構(gòu)大部制改革仍有待進(jìn)一步推進(jìn)

本研究結(jié)果顯示，大部制改革帶動了婦幼保健機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)發(fā)展，在一定程度上促進(jìn)了婦幼保健機(jī)構(gòu)保健與臨床的進(jìn)一步融合。但是，截至2018 年僅29.02%的市（地）級婦幼保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行了大部制改革，多數(shù)婦幼保健機(jī)構(gòu)仍在觀望。新一輪的婦幼保健機(jī)構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)中明確要求機(jī)構(gòu)進(jìn)行大部制改革，一些機(jī)構(gòu)的改革動機(jī)是迫于要通過婦幼保健機(jī)構(gòu)評審或復(fù)審，難免有的機(jī)構(gòu)在改革上重形式輕內(nèi)涵，只是掛了大部的牌子，沒有在制度和機(jī)制上下功夫，內(nèi)部管理仍然是保健、臨床兩張皮，沒有把改革的措施落到實(shí)處。本研究結(jié)果顯示，在服務(wù)質(zhì)量方面，改革組與未改革組沒有明顯差異。改革組的手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、新生兒患者總住院死亡率略高于未改革組。兩組的剖宮產(chǎn)率均在45%左右，遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的警戒線（15%）[14]。雖然有些婦幼保健機(jī)構(gòu)在大部制改革過程中建立和完善了內(nèi)部質(zhì)控制度，如“系統(tǒng)質(zhì)控大交班制度”[13]，但醫(yī)療保健服務(wù)質(zhì)量是一個不斷提高的過程，仍需管理及業(yè)務(wù)人員不斷強(qiáng)化質(zhì)量安全意識，在大部制改革過程中重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)療保健服務(wù)的質(zhì)量安全管理，保障婦女兒童生命安全[15]。

總之，貫徹落實(shí)婦幼衛(wèi)生方針，堅(jiān)持走“以保健為中心，以保障生殖健康為目的，實(shí)行保健與臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層和預(yù)防為主”的發(fā)展道路是我國婦幼衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成功經(jīng)驗(yàn)。大部制改革有助于婦幼保健機(jī)構(gòu)更加深入的貫徹和落實(shí)婦幼衛(wèi)生工作方針[16]，促進(jìn)保健與臨床服務(wù)有機(jī)結(jié)合，突出保健優(yōu)勢，糾正“重臨床、輕保健，重治療、輕預(yù)防”的本末倒置發(fā)展之路，有助于增強(qiáng)婦幼保健機(jī)構(gòu)的核心競爭力，進(jìn)而步入良性循環(huán)和可持續(xù)發(fā)展的正確軌道[11]。