江蘇衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究

侯靜靜，蘇麗麗，黃曉光

（南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 211166）

2018 年，黨的十九大提出經(jīng)濟(jì)發(fā)展由“高速增長(zhǎng)”轉(zhuǎn)向“高質(zhì)量發(fā)展”階段，高質(zhì)量發(fā)展成為社會(huì)經(jīng)濟(jì)以及其他領(lǐng)域發(fā)展的指向標(biāo)。在“健康中國(guó)”建設(shè)背景下，衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展對(duì)社會(huì)整體發(fā)展非常重要，是民生高質(zhì)量發(fā)展的重要內(nèi)容，更是經(jīng)濟(jì)高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)[1]。為此，江蘇省衛(wèi)生健康委較早發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展走在前列的工作方案》，對(duì)具體工作進(jìn)行科學(xué)部署，并提出要加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展具體工作的監(jiān)測(cè)考核，探索建立科學(xué)合理的評(píng)估機(jī)制，評(píng)估結(jié)果為各地各級(jí)衛(wèi)生健康部門“對(duì)標(biāo)找差”提供參考。因此，探索構(gòu)建科學(xué)可行的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本課題在文獻(xiàn)研究和政策分析的基礎(chǔ)上，結(jié)合衛(wèi)生健康事業(yè)特點(diǎn)，構(gòu)建衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，運(yùn)用層次分析法確定各指標(biāo)權(quán)重，以期為衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展及其評(píng)價(jià)研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)研究法

通過南京醫(yī)科大學(xué)圖書館的CNKI、萬方數(shù)據(jù)、維普期刊、讀秀搜索、PubMed 等國(guó)內(nèi)外權(quán)威數(shù)據(jù)庫(kù)檢索相關(guān)文獻(xiàn)資料，結(jié)合國(guó)家和省級(jí)政府及衛(wèi)生健康部門關(guān)于衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展的政策文件，掌握衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)涵，分析衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的評(píng)價(jià)研究進(jìn)展，結(jié)合江蘇省衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)與任務(wù)定位，初步構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系框架。

1.2 德爾菲法

根據(jù)專業(yè)性和權(quán)威性的原則，本研究邀請(qǐng)從事衛(wèi)生健康政策、衛(wèi)生事業(yè)管理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)及其相關(guān)領(lǐng)域的專家學(xué)者組成專家組。這些專家在相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)行研究或工作達(dá)10 年以上，絕大部分具有副高級(jí)及以上職稱。構(gòu)建初步的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系后，制定專家咨詢表進(jìn)行第一輪專家咨詢。在對(duì)第一輪專家咨詢結(jié)構(gòu)整理的基礎(chǔ)上，進(jìn)行第二輪專家咨詢。

1.3 層次分析法

層次分析法（AHP）是美國(guó)運(yùn)籌學(xué)家薩迪于20 世紀(jì)提出的一種通過比較排序的方法解決復(fù)雜決策問題的系統(tǒng)分析法。該方法的主要特點(diǎn)是通過由高到低的層級(jí)對(duì)方案進(jìn)行兩兩比較打分，將專家主觀判斷結(jié)果轉(zhuǎn)化為矩陣模型，使得最終結(jié)果更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)[2]。本研究采用Saaty 設(shè)計(jì)的1-9 標(biāo)度方法，用1-9 數(shù)字及其倒數(shù)作為評(píng)價(jià)指標(biāo)體系兩兩指標(biāo)相對(duì)重要性打分[2]，根據(jù)得分結(jié)果構(gòu)造指標(biāo)比較判斷矩陣A=(aij)n·n，再由構(gòu)造出的判斷矩陣計(jì)算指標(biāo)權(quán)重，具體計(jì)算參考相關(guān)文獻(xiàn)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析法

利用 Excel 2010、SPSS 21.0 和Yaahp 10.1 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，包括：①各指標(biāo)重要性、可操作性和敏感性得分算數(shù)平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)；②專家可靠性相關(guān)分析，主要指專家積極系數(shù)（問卷回收率）、專家權(quán)威程度（判斷依據(jù)和熟悉程度）、專家協(xié)調(diào)程度（肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)，Kendall's W）；③各指標(biāo)權(quán)重及組合權(quán)重值。

2 結(jié)果

2.1 確定指標(biāo)體系初步框架

本文基于文獻(xiàn)研究及專家訪談，確定衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展是以“滿足人民日益豐富的衛(wèi)生健康需求”為中心的發(fā)展，是實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生健康全面、高效、協(xié)調(diào)、可持續(xù)的發(fā)展。具體表現(xiàn)為依靠體系完善、機(jī)制健全、資源配置優(yōu)化等供給側(cè)結(jié)構(gòu)性優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生健康服務(wù)高度可及；依靠科技創(chuàng)新和質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生健康服務(wù)高水平、高效率、高安全性；落實(shí)“以健康為中心”，實(shí)現(xiàn)人民高健康水平、健康素養(yǎng)，改善健康環(huán)境，人民滿意度高，獲得感強(qiáng)。

基于前期對(duì)衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)涵探討，本研究認(rèn)為美國(guó)學(xué)者Donabedian 的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評(píng)價(jià)模型能夠較為清晰地反映衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的規(guī)律以及內(nèi)部各要素之間的聯(lián)系，同時(shí)借鑒復(fù)旦大學(xué)郝模教授衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型理論中對(duì)衛(wèi)生健康事業(yè)結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果維度內(nèi)容的界定[4]，確定初步指標(biāo)體系框架。

2.2 德爾菲法下構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

2.2.1 專家可靠性

專家基本情況。參與咨詢的15 名專家全部來自衛(wèi)生健康領(lǐng)域，具備扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)涵和評(píng)價(jià)有較為深入的見解和權(quán)威性，見表1。

表1 專家基本情況

專家權(quán)威性，由專家的判斷依據(jù)和熟悉程度兩方面決定，本次咨詢專家熟悉程度系數(shù)為0.88，判斷依據(jù)為0.84，最終專家權(quán)威系數(shù)為0.86，結(jié)果見表2。

表2 專家權(quán)威程度

專家積極程度，指專家對(duì)研究的重視程度和參與度，一般用專家積極系數(shù)表示。第一輪發(fā)出16 份問卷，回收15 份，回收率93.75%，第二輪對(duì)第一輪參與咨詢的專家再次咨詢，回收15 份，回收率100%。取兩輪專家咨詢積極系數(shù)均值，得到專家咨詢積極系數(shù)為96.88%。

2.1.2 專家協(xié)調(diào)程度

專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)表示本輪咨詢中各專家對(duì)同一指標(biāo)的意見或看法是否大致相同，一定程度上能夠反映咨詢結(jié)果的可信度。對(duì)兩輪專家咨詢重要性、可操作性和敏感性進(jìn)行Kendall 一致性檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，兩輪專家咨詢以及權(quán)重打分具有一致性，見表3。

表3 專家兩輪咨詢結(jié)構(gòu)一致性分析

2.2.3 指標(biāo)的增刪和修改

根據(jù)第一輪專家咨詢結(jié)果對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改，規(guī)定當(dāng)指標(biāo)重要性、可操作性和敏感性得分均值＜8、變異系數(shù)≤25%時(shí)，刪除該指標(biāo)；當(dāng)?shù)梅志怠?，變異系數(shù)≤25%時(shí)，保留該指標(biāo)，其余情況通過專題小組討論，結(jié)合專家咨詢意見，做適當(dāng)調(diào)整。

根據(jù)第一輪專家咨詢結(jié)果，衛(wèi)生健康發(fā)展結(jié)構(gòu)指標(biāo)體系刪除1 個(gè)指標(biāo)，修改4 個(gè)指標(biāo)，增加5 個(gè)指標(biāo)；衛(wèi)生健康發(fā)展過程體系中刪除2 個(gè)指標(biāo)，增加13 個(gè)指標(biāo)；衛(wèi)生健康發(fā)展結(jié)果體系中刪除3 個(gè)指標(biāo)。第二輪專家咨詢后，衛(wèi)生健康發(fā)展結(jié)構(gòu)方面刪除1 個(gè)指標(biāo)。衛(wèi)生健康發(fā)展過程方面刪除3 個(gè)指標(biāo)，修改2 個(gè)指標(biāo)，衛(wèi)生健康發(fā)展結(jié)果方面無變化。經(jīng)過綜合分析篩選，最終建立3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)，11 個(gè)二級(jí)指標(biāo)和44 個(gè)三級(jí)指標(biāo)的衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，見表4。

2.2.4 層次分析法確定指標(biāo)權(quán)重

根據(jù)層次分析法的計(jì)算步驟，運(yùn)用Saaty1-9 標(biāo)度法設(shè)計(jì)指標(biāo)權(quán)重判斷矩陣，具體包括3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)兩兩比較的判斷矩陣，3 個(gè)二級(jí)指標(biāo)兩兩比較的矩陣和11 個(gè)三級(jí)指標(biāo)兩兩比較的矩陣。對(duì)15 位專家共225 個(gè)判斷矩陣?yán)蒙衔乃鰧哟畏治龇ㄓ?jì)算權(quán)重，所有專家判斷矩陣邏輯一致性檢驗(yàn)的CR 值介于0 ～0.099，均值為0.031，小于0.1，表明專家打分結(jié)果較為可靠。對(duì)專家判斷矩陣算得的單排序權(quán)重值Wi值進(jìn)行Kendall 一致性檢驗(yàn)，W=0.526，x2=449.87，P＜0.001。為了保持結(jié)果的全面和信息的完整，研究認(rèn)為每位專家的打分對(duì)最終結(jié)果同等重要，因此計(jì)算各專家判斷矩陣權(quán)重打分結(jié)果的算數(shù)平均數(shù)作為指標(biāo)的最終權(quán)重，其中二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)的組合權(quán)重值計(jì)算遵循概率乘法原理，通過具有隸屬關(guān)系的各層次指標(biāo)權(quán)重值相乘獲得，見表4。

表4 衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

3 討論

3.1 指標(biāo)體系的科學(xué)性和合理性

對(duì)已有衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展評(píng)價(jià)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，Donabedian 的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”3 個(gè)維度評(píng)價(jià)模型對(duì)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展水平進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，其認(rèn)同性高，應(yīng)用廣泛[5]。在該模型指導(dǎo)下將衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展質(zhì)量分為3 個(gè)維度，即結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量和結(jié)果質(zhì)量，3 個(gè)維度間的邏輯關(guān)系與衛(wèi)生健康實(shí)際發(fā)展規(guī)律較為一致，能較為清晰地反映高質(zhì)量發(fā)展中存在的問題，且從發(fā)展全過程的角度對(duì)衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展進(jìn)行評(píng)價(jià)，能較為客觀地反映實(shí)際健康事業(yè)發(fā)展水平。從構(gòu)建思路和內(nèi)容來看，指標(biāo)體系能較好地反映衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展水平，參與本次研究的專家涵蓋高校、醫(yī)院和衛(wèi)生健康主管部門，其中從事實(shí)際管理活動(dòng)3 名，科研工作12 名，一定程度上確保專家咨詢角度的多樣性。研究表明，專家積極系數(shù)不能低于0.5，＞0.7 為佳[6]。兩輪德爾菲法專家積極系數(shù)為0.96，表明專家對(duì)本研究參與關(guān)注度較高。一般認(rèn)為專家權(quán)威系數(shù)大于0.7，咨詢結(jié)果可接受，大于0.8 則表示權(quán)威程度較高[7]。本研究專家對(duì)3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)的熟悉程度和判斷依據(jù)打分，最終權(quán)威系數(shù)均在0.8 以上，專家權(quán)威系數(shù)均數(shù)為0.86，表明參與咨詢專家權(quán)威性較高。專家咨詢協(xié)調(diào)程度方面，Kendall’sW范圍為0 ～1，越接近1，協(xié)調(diào)程度越高[8]。兩輪專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)均保持較好水平，第二輪專家協(xié)調(diào)系數(shù)均大于0.2，較第一輪有所上升，表明專家意見趨于一致，結(jié)果可取。從研究方法和過程來看，指標(biāo)構(gòu)建結(jié)果可靠性和合理性較高。

3.2 指標(biāo)體系的權(quán)重分析

經(jīng)層次分析法確定的指標(biāo)權(quán)重值大小是指標(biāo)對(duì)衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展影響程度的量化表現(xiàn)。從一級(jí)指標(biāo)來看，衛(wèi)生健康發(fā)展結(jié)構(gòu)、發(fā)展過程和發(fā)展結(jié)果權(quán)重差別不大，說明對(duì)于評(píng)價(jià)衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展，3 個(gè)維度都有相當(dāng)?shù)囊饬x和作用。

3.2.1 衛(wèi)生健康發(fā)展結(jié)構(gòu)指標(biāo)

衛(wèi)生健康發(fā)展結(jié)構(gòu)是指衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)要素，具體包括衛(wèi)生人力、物力、財(cái)力和信息化建設(shè)。從指標(biāo)權(quán)重來看，衛(wèi)生健康結(jié)構(gòu)指標(biāo)權(quán)重為0.3419，僅次于衛(wèi)生健康發(fā)展結(jié)果指標(biāo)，說明在評(píng)價(jià)地區(qū)衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展水平中，衛(wèi)生健康資源配置水平是需要引起重視的基本指標(biāo)。在發(fā)展結(jié)構(gòu)指標(biāo)中，健康人力資源（0.184）、財(cái)力資源指標(biāo)（0.072）權(quán)重較高，提示實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展要重視人才資源儲(chǔ)備，加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生健康的投入，人才隊(duì)伍建設(shè)是關(guān)鍵。多個(gè)研究表明，充足的衛(wèi)生人力資源、合理的醫(yī)護(hù)人員隊(duì)伍結(jié)構(gòu)是醫(yī)療衛(wèi)生高質(zhì)量的重要保障[9-11]。此外，信息體系建設(shè)在發(fā)展結(jié)構(gòu)指標(biāo)中權(quán)重為0.045?！丁笆濉毙l(wèi)生與健康規(guī)劃》等文件明確提出要加強(qiáng)健康信息化建設(shè)，助力衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展。提示信息化建設(shè)是促進(jìn)衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展重要引擎，信息體系建設(shè)是反映區(qū)域衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展水平的重要指標(biāo)。

3.2.2 衛(wèi)生健康發(fā)展過程指標(biāo)

衛(wèi)生健康發(fā)展過程是衛(wèi)生健康服務(wù)提供利用和健康機(jī)制的運(yùn)行。衛(wèi)生健康發(fā)展過程在一級(jí)指標(biāo)中權(quán)重為0.3044。其中疾控與衛(wèi)生應(yīng)急（0.096）和健康管理（0.078）權(quán)重較高，新時(shí)代“以健康為中心，預(yù)防為主，醫(yī)防并重”是我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)新的發(fā)展方針，說明公共衛(wèi)生能力提升對(duì)于衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重要性。特別是全球性新冠疫情背景下，反映公共衛(wèi)生防控應(yīng)急能力的“突發(fā)事件規(guī)范處置率”（0.0255）、“突發(fā)公共衛(wèi)生事件預(yù)警信息響應(yīng)率”（0.0238）權(quán)重較高，成為區(qū)域衛(wèi)生健康發(fā)展水平的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。另外，健康機(jī)制運(yùn)行（0.075）占有較高權(quán)重，為解決“看病難、看病貴”問題，滿足人民日益增長(zhǎng)的健康需要，推行分級(jí)診療、縣（區(qū)）醫(yī)聯(lián)體等制度是衛(wèi)生健康部門重點(diǎn)工作。其中“縣域內(nèi)就診率”（0.0127）、“基層首診率”（0.0194）權(quán)重較高，提示強(qiáng)化縣域及基層醫(yī)療服務(wù)能力是地區(qū)衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展水平的重要內(nèi)容。

3.2.3 衛(wèi)生健康發(fā)展結(jié)果指標(biāo)

衛(wèi)生健康發(fā)展結(jié)果是指衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展對(duì)人民健康的實(shí)際改善程度。從指標(biāo)權(quán)重來看，衛(wèi)生健康發(fā)展結(jié)果在一級(jí)指標(biāo)中權(quán)重最高，為0.3482，說明在評(píng)價(jià)地區(qū)內(nèi)衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展水平中，對(duì)人民健康的實(shí)際改善成為最主要的判斷依據(jù)，提示區(qū)域衛(wèi)生部門要以提升人民健康水平作為一切工作的重心，發(fā)展要注重“質(zhì)”的提升，改變以往盲目追求大規(guī)模建設(shè)、高醫(yī)療服務(wù)量的“唯數(shù)字論、指標(biāo)論”。在發(fā)展結(jié)果指標(biāo)中，人民健康水平是首位，權(quán)重占比0.19。歸根到底，人民健康高水平是衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展的首要目標(biāo)，這在權(quán)重測(cè)算上得以體現(xiàn)。其次，健康素養(yǎng)和環(huán)境指標(biāo)權(quán)重也有0.096，表明在“健康中國(guó)”建設(shè)背景下，提高人民主動(dòng)促進(jìn)自身健康的能力是衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展的重要工作。此外，健康滿意度指標(biāo)（0.063）在整個(gè)指標(biāo)體系也占有較高權(quán)重，提示衛(wèi)生健康的高質(zhì)量發(fā)展是增強(qiáng)人民獲得感的重要民生導(dǎo)向[12]。

3.2.4 指標(biāo)體系的創(chuàng)新性

學(xué)術(shù)界對(duì)衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的研究處于起步階段，現(xiàn)有研究集中于宏觀層面發(fā)展方向的探討[13-15]，內(nèi)涵與評(píng)價(jià)研究較少。對(duì)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的已有評(píng)估研究多以醫(yī)療服務(wù)工作開展為中心，從醫(yī)療衛(wèi)生資源投入效率、效益等方面為切入點(diǎn)構(gòu)建評(píng)價(jià)體系，評(píng)價(jià)地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平。但新時(shí)代下健康工作方針的調(diào)整、人民健康需求的變化，以治病醫(yī)療為主的評(píng)價(jià)難以適應(yīng)新時(shí)代衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)際需要。本研究借鑒經(jīng)典理論框架，從發(fā)展結(jié)構(gòu)建設(shè)和服務(wù)過程提供的供方角度，兼顧健康發(fā)展結(jié)果的需方角度，指標(biāo)選取充分體現(xiàn)“以健康為中心，預(yù)防為主，醫(yī)防并重”的健康發(fā)展方針，使內(nèi)容更能反映高質(zhì)量發(fā)展背景下的衛(wèi)生健康事業(yè)水平，是對(duì)促進(jìn)衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展的有益探索，具有一定的創(chuàng)新性。

3.2.5 指標(biāo)體系的應(yīng)用與完善

衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)涵豐富，且學(xué)術(shù)界對(duì)衛(wèi)生健康領(lǐng)域高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)涵界定尚未統(tǒng)一，其研究的側(cè)重點(diǎn)也不盡相同，對(duì)指標(biāo)設(shè)計(jì)帶來一定的困難。此外，國(guó)內(nèi)對(duì)于衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的研究處于起步階段，可供借鑒的成果和方法較少，同時(shí)專家咨詢必然存在判斷受主觀限制的問題，因此本文關(guān)于評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究只是一個(gè)初步的開始。下階段將開展實(shí)證研究，進(jìn)一步對(duì)指標(biāo)含義、計(jì)算和指標(biāo)填寫做詳細(xì)說明，運(yùn)用本指標(biāo)體系評(píng)價(jià)樣本地區(qū)的衛(wèi)生健康事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展水平，在實(shí)際使用過程中驗(yàn)證指標(biāo)體系的科學(xué)性、合理性和可操作性，評(píng)估指標(biāo)體系的信效度，修正敏感性較差、數(shù)據(jù)較難獲取的指標(biāo)，進(jìn)一步完善衛(wèi)生健康高質(zhì)量發(fā)展評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。