術(shù)后譫妄的研究進展

天津醫(yī)科大學寶坻臨床學院（301800）高順利

術(shù)后譫妄是老年患者術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，最新研究顯示，通過基于團隊的多成分方法來實施系統(tǒng)干預，以減少譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時間[1]。由于外科手術(shù)涉及到許多不同專業(yè)的醫(yī)護人員，而他們對譫妄并不熟悉。所以，以團隊為基礎治療譫妄的方法需要所有相關(guān)醫(yī)療人員對譫妄有一個共同的認識，并保持不斷的溝通。本文旨在回顧譫妄的一般特征和最新的以證據(jù)為基礎的知識，并重點介紹與術(shù)后相關(guān)的譫妄。

1 譫妄的定義

譫妄可定義為急性腦功能障礙。精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊-精神障礙第五版（DSM-5）將譫妄定義為注意力和意識障礙[2]。如附表1中DSM-5所列的全部診斷標準所述，譫妄的另一個重要因素是精神狀態(tài)的急性和波動過程。術(shù)后譫妄多發(fā)生于恢復室，并表現(xiàn)于術(shù)后5天。一項研究發(fā)現(xiàn)，許多在病房出現(xiàn)術(shù)后譫妄的患者，在恢復室也出現(xiàn)譫妄。急性譫妄是指麻醉后即刻發(fā)生的譫妄。見附表1。

譫妄根據(jù)運動能力分型被廣泛應用[3]?；顒訙p退型譫妄的特征是活動減少、警覺性降低、意識不清和言語能力下降，而過度興奮型表現(xiàn)為震顫、徘徊、煩躁和產(chǎn)生幻覺?；旌闲妥d妄在短時間內(nèi)表現(xiàn)出興奮和減退的特征。有證據(jù)表明，某些危險因素如預先存在的認知障礙、年齡增大、身體虛弱和身體疾病的嚴重程度與活動減退型譫妄的關(guān)系更大。需要更系統(tǒng)的研究來闡明誘發(fā)因素與運動能力之間的關(guān)系。由于活動減退型譫妄中沒有明顯的痛苦或障礙，活動減退型譫妄比過度興奮型譫妄更容易被忽視。據(jù)報道，活動減退型譫妄的預后較差，可能是由于檢測困難和隨后的治療延遲[3]。

2 術(shù)后譫妄的病因及進展

2.1 病理生理學 筆者對譫妄的病理生理學了解甚少。盡管有許多研究試圖找到一種解釋譫妄所有方面的共同機制，但可能沒有一種機制可以解釋整個綜合征的各種病因和表現(xiàn)形式。有兩個主要的假設幫助醫(yī)護人員理解譫妄的復雜性。第一種強調(diào)炎癥的作用，特別是細胞因子對血腦屏障的作用，以及慢性壓力對細胞因子和皮質(zhì)醇水平的影響。第二種強調(diào)了影響神經(jīng)運輸任務的神經(jīng)化學失衡。神經(jīng)化學變化存在于乙酰膽堿、多巴胺、谷氨酸、γ-氨基丁酸和血清素系統(tǒng)中。最近的一項神經(jīng)影像學研究使用功能性磁共振成像（fMRI）[4]研究了在譫妄發(fā)作期間和發(fā)作后，產(chǎn)生或利用乙酰膽堿和多巴胺的區(qū)域之間的靜息狀態(tài)功能連接的強度與沒有譫妄的組相比，譫妄患者的背外側(cè)前額葉皮層與后扣帶皮層的相互作用受到破壞，皮層下區(qū)域的功能連接出現(xiàn)可逆性下降。另一項功能磁共振成像研究的重點是譫妄患者的睡眠-覺醒障礙，結(jié)果顯示，下丘腦視交叉上核[5]網(wǎng)狀系統(tǒng)和心理協(xié)調(diào)處理區(qū)域的調(diào)節(jié)異常。

2.2 危險因素 人們普遍認為，譫妄是由高發(fā)人群和誘發(fā)因素之間的相互作用引起的。誘發(fā)因素通常被認為是譫妄的有力預測因素。即使在有壓力的情況下，患者易感性越低對譫妄的抵抗力也越強。相反，即使在損傷小的情況下，患者易感性越高越容易發(fā)生譫妄。例如，考慮到老年是一個很強的譫妄預測因子，一個65歲以上的患者在僅僅暴露于1或2個誘發(fā)因素時就會發(fā)生譫妄。同樣的誘發(fā)因素，年輕患者可能沒有譫妄，也可能停留在閾值以下狀態(tài)。在較年輕的患者中，與較年長的患者相比，譫妄會在更復雜、更多樣的致病因素相互作用下發(fā)展。歐洲麻醉學學會對術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后譫妄的危險因素提出了基于證據(jù)的共識聲明，如附表2所示。在這些危險因素中，最近的一項研究表明，疼痛與焦慮和服用阿片類藥物的劑量顯著相關(guān)[6]。由于ICU患者普遍表現(xiàn)為焦慮性，為了減輕焦慮而延長鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用時間可能導致譫妄，因此準確評估、全面

附表1 譫妄的診斷標準

附表2 術(shù)后譫妄的危險因素

管理疼痛和焦慮對預防譫妄是必要的。此外，急診手術(shù)和術(shù)后并發(fā)癥增加了術(shù)后譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時間。為了調(diào)查這些風險因素并引入降低風險的策略[7]（如快速手術(shù)），需要制定一個良好的設計方案。一份報告指出，恢復室的低體溫可能是活動減退型譫妄的危險因素。此外，聽力減退是全麻腹部手術(shù)患者譫妄發(fā)生的獨立危險因素之一[8]。見附表2。

2.3 鎮(zhèn)靜藥物對譫妄的影響 臨床評分工具如The Confusion Assessment Method（CAM）和The Memorial Delirium Assessment Scale（MDAS）是基于對意識水平和認知變化的評估。鎮(zhèn)靜藥物大多數(shù)用于接受手術(shù)的病人，但他們對譫妄評估的干擾并沒有引起足夠的重視。一項研究表明[9]，譫妄的患病率取決于對意識水平的理解（持續(xù)鎮(zhèn)靜或停止鎮(zhèn)靜）。另一項研究報道，鎮(zhèn)靜相關(guān)譫妄是快速可逆的，與沒有譫妄患者的預后結(jié)果沒有區(qū)別，如機械通氣時間、ICU停留時間、住院時間、院內(nèi)或1年內(nèi)死亡率，而持久譫妄患者的預后較差。由于DSM-5（標準E）的診斷標準承認了影響注意力和意識的多種病因，因此還不清楚在診斷譫妄時是否應該考慮鎮(zhèn)靜藥物的作用。除用于診斷外，鎮(zhèn)靜藥物的效果在譫妄評估中應密切監(jiān)測。

2.4 心理因素 主觀情緒因素（如疼痛和焦慮）與譫妄之間的強相關(guān)性是公認的[10]。主觀的情感因素大多表現(xiàn)在人格的基礎上。雖然已經(jīng)確定了譫妄的各種身體和醫(yī)療風險因素，但迄今為止，心理因素的影響尚未得到明確的研究。最近的一項研究探討了術(shù)后譫妄的心理危險因素，以確定譫妄的潛在亞群。采用拓撲數(shù)據(jù)分析（Topological Data Analysis，TDA）對譫妄表型亞群進行評估，結(jié)果顯示4個預測危險因素：微精神狀態(tài)檢查分數(shù)、神經(jīng)質(zhì)、責任心、區(qū)域麻醉[11]。TDA是一種集群技術(shù)，用于發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)中的模式或分組，同時允許在集群之間進行重疊。Goldberg提出的5個人格因素（外向性、隨和性、神經(jīng)質(zhì)、責任感和開放性）[12]中，只有神經(jīng)質(zhì)和責任感兩個因素在Shin等人的研究中被證明對譫妄的發(fā)生有影響。神經(jīng)質(zhì)常被用于情感研究，通常被認為與負面情緒有關(guān)。高度神經(jīng)質(zhì)的人往往會出現(xiàn)痛苦或創(chuàng)造不愉快的情況。他們很容易受到壓力的影響，情緒控制能力也很差。責任心反映了自制力，自制力強的人控制情緒的能力也較強。上述使用TDA的研究表明，自控能力差的患者更容易發(fā)生譫妄[11]。

2.5 臨床病程的影響 譫妄常被認為是短暫的腦功能障礙，大多數(shù)患者可以完全緩解。然而，以往的研究結(jié)果表明，譫妄與長期的認知[13]和非認知疾病發(fā)病率[14]相關(guān)，包括生活質(zhì)量下降。

研究表明，ICU患者的譫妄與預后較差密切相關(guān)[15]。在ICU病人中，譫妄持續(xù)時間的延長是住院時間延長和在ICU住院天數(shù)增加的一個強有力的指標。此外，多項研究報道，ICU患者譫妄發(fā)生率與6個月生存率降低和出院認知能力下降有關(guān)[16]。術(shù)后譫妄，無論入ICU與否，均延長住院總時間。各種研究也報道了術(shù)后譫妄與死亡率升高之間的關(guān)系。有證據(jù)表明，術(shù)后譫妄與短期和長期認知障礙相關(guān)[13]。術(shù)后譫妄引起的認知障礙的發(fā)展軌跡以初始下降和持續(xù)惡化為特征。一項研究甚至提出術(shù)后譫妄與譫妄5年后癡呆的相關(guān)性。

全面評估病人手術(shù)前是否存在譫妄和認知障礙是必要的，因為任何住院之前的認知障礙都是長期認知障礙的獨立危險因素，術(shù)前評估表明，先前存在譫妄的術(shù)后認知障礙發(fā)病率高達29.7%。

由于其病因的異質(zhì)性，譫妄的進展和時間進程有較大差異。最新的研究顯示，術(shù)后譫妄作為術(shù)后的繼發(fā)并發(fā)癥，與內(nèi)科患者譫妄相比，其持續(xù)時間和住院時間更長[17]。在同一研究中，譫妄患者出院時的譫妄恢復率隨時間的推移而下降，而內(nèi)科病房譫妄患者出院時的譫妄恢復率低于外科病房患者。由于譫妄的病因復雜，上述發(fā)現(xiàn)提示，有針對性的篩查和干預是必要的。

3 術(shù)后譫妄的處理

術(shù)后譫妄的處理與一般譫妄的處理無明顯差異。對于減少術(shù)后譫妄的持續(xù)時間來說，立即治療誘發(fā)因素和癥狀是很重要的。目前治療譫妄的方法主要集中于病因治療。然而，如果誘發(fā)因素是手術(shù)，這是不可避免的，也應該考慮其他方法。至于預防，控制譫妄的誘發(fā)因素是至關(guān)重要的，并可降低與譫妄相關(guān)的發(fā)病率/死亡率。

3.1 非藥理學/支持性措施 非藥理學干預措施對譫妄的預防和管理有較大作用。改變病人的周圍環(huán)境，以最大限度地提高環(huán)境的安全性和平靜性，并提供安慰以減少與譫妄有關(guān)的恐懼和焦慮?；谧C據(jù)的方法針對的譫妄6個危險因素進行多成分非藥物干預：認知/定位、早期運動力、聽力、睡眠-覺醒周期、視覺和營養(yǎng)狀況。非藥物干預的典型例子有：加強交流、盡量減少固定設備、助聽器、視覺教具、正常睡眠-覺醒周期的環(huán)境提示以及充足的營養(yǎng)。除了工作人員提供的護理外，家人或親密的朋友在處理病人的癥狀方面可能是極其重要的。若定期告知病人的情況，家屬可以幫助病人調(diào)整方向，減少焦慮和不安。最近的一項薈萃分析研究表明，多元的非藥理學干預在降低譫妄發(fā)生率和預防跌倒方面是有效的，且有縮短住院時間[18]的效果。

3.2 藥理對癥治療 藥物治療譫妄沒有強有力的證據(jù)支持，它應該被保留用于管理與譫妄相關(guān)的傷害性行為，以及由于藥物或酒精引起的譫妄。最常用的藥物有兩類：抗精神病藥物和苯二氮卓類藥物。對于與睡眠-覺醒周期異常和不受控制的行為相關(guān)的認知混亂引起的躁動，抗精神病藥物可能有用。氟哌啶醇是一種典型的抗精神病藥物，常用于治療譫妄，盡管支持其療效的證據(jù)不足，且該適應證未獲美國食品和藥物管理局批準。由于其抗膽堿能和低血壓的副作用更少，因此比其他抗精神病藥物更受歡迎。然而，高效力的氟哌利多會增加錐體外系的反應，如肌張力增高、不能靜坐，遲發(fā)性運動障礙和惡性緊張癥。密切觀察病人是必不可少的，不論是對療效還是對不良事件的監(jiān)測。氟哌啶醇也與Q-T間期延長的風險增加有關(guān)，在給藥后建議進行心電圖監(jiān)測。由于錐體外系副作用的發(fā)生率較低，非典型抗精神病藥物如利培酮、奧氮平和喹硫平更常用于治療譫妄。研究表明，氟哌啶醇與非典型抗精神病藥物治療譫妄的療效無顯著差異[19]。

在譫妄的抗精神病藥物治療中，高齡可能是反應差的一個預測因子。與其他抗精神病藥物相比，奧氮平對毒蕈堿受體的高親和力可能導致老年患者的反應較差[19]。

苯二氮卓類藥物也曾用于使精神錯亂的病人鎮(zhèn)靜。有證據(jù)表明，苯二氮卓類藥物會增加譫妄的風險和持續(xù)時間，尤其是在老年人中，苯二氮卓類藥物應主要用于管理與鎮(zhèn)靜催眠戒斷相關(guān)的躁動（如酒精、苯二氮卓類藥物、巴比妥類藥物）。

最新的研究表明，右美托咪定可能對危重病人譫妄的預防和治療有效[20]。然而，仍需要大規(guī)模的、精心設計的試驗來闡明右美托咪定在譫妄治療中有作用。

4 結(jié)論

術(shù)后譫妄是一種常見的并發(fā)癥，給患者、家屬、醫(yī)院和公共資源帶來了巨大的負擔。在手術(shù)的各個階段都應保持對其的管理，包括以下三個方面：預防、評估和治療。為了減少譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時間，應通過基于團隊的多成分方法實施系統(tǒng)干預。