早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對ICU機(jī)械通氣患者的臨床意義研究

金延峰

腸內(nèi)營養(yǎng)指南指出,在條件允許的情況下,重癥患者應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng),危重患者應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)已成為機(jī)械通氣治療的重要措施。急慢性呼吸衰竭患者不能進(jìn)食,應(yīng)激狀態(tài)下蛋白質(zhì)的合成代謝受到影響,極易發(fā)生低蛋白血癥,使危重患者營養(yǎng)不良進(jìn)一步加重,導(dǎo)致呼吸肌疲勞和呼吸機(jī)撤離困難。營養(yǎng)支持是綜合治療的重要組成部分,是各種治療的物質(zhì)基礎(chǔ)。合理的營養(yǎng)支持對改善患者的一般情況,降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率,縮短呼吸機(jī)的應(yīng)用時間及ICU 停留時間,降低相關(guān)并發(fā)癥和死亡率具有重要意義。合理的喂養(yǎng)可以保證營養(yǎng)支持來提高急救成功率,縮短機(jī)械通氣時間來減少腸內(nèi)營養(yǎng)問題引起的并發(fā)癥,機(jī)械通氣由于飲食困難和藥物作用干擾胃腸功能引起的患者處于發(fā)熱、炎癥、疼痛等應(yīng)激狀態(tài),對營養(yǎng)吸收有一定影響,內(nèi)源性營養(yǎng)消耗增加負(fù)氮平衡狀態(tài),因此早期營養(yǎng)支持尤為重要,危重患者胃腸道耐受性差,目前臨床危重患者常采用持續(xù)輸液,由于輸液時間延長使胃腸道不能充分休息,胃潴留和腹部不適等并發(fā)癥的發(fā)生率可高達(dá)70%［1］。同時胃液pH 值升高有利于細(xì)菌的繁殖。危重患者吸入性肺炎的發(fā)生率也增加到5%～41%。目前為選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注方式來減少危重患者機(jī)械通氣時腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生,營養(yǎng)支持在危重患者治療中越來越受到重視。早期的營養(yǎng)支持可以減少熱量和組織的損失,對減少繼發(fā)性損傷具有重要意義。近年來,腸內(nèi)營養(yǎng)在通氣治療中的作用越來越受到重視。一般情況下,機(jī)械通氣患者處于應(yīng)激狀態(tài),無法自行進(jìn)食,間接影響患者體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝的過程加重呼吸機(jī)撤離困難,常伴有繼發(fā)感染等并發(fā)癥［2］。機(jī)械通氣是指在呼吸機(jī)的幫助下來幫助患者維持呼吸道通氣,防止二氧化碳積聚的一種通氣方式,主要是為了防止呼吸衰竭,從而為患者的治療創(chuàng)造基本條件。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年6 月80 例入住ICU 需要機(jī)械通氣患者,隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組,每組40 例。對照組中,男20 例,女20 例；年齡56～89 歲,平均年齡(68.0±7.0)歲；腦卒中25 例,慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭10 例,重癥肺炎3 例,心肺復(fù)蘇2 例。試驗(yàn)組中,男22 例,女18 例；年齡53～88 歲,平均年齡(60.0±9.4)歲；腦卒中23 例,COPD 合并呼吸衰竭12 例,重癥肺炎2 例,心肺復(fù)蘇3 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 歲,機(jī)械通氣時間＞24 h 的患者；血流動力學(xué)基本穩(wěn)定,急性胃腸道損傷(AGI)分級：Ⅰ～Ⅲ級；患者家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣4 d 內(nèi)或4 d 內(nèi)調(diào)整治療方案的患者；有吸入性肺炎進(jìn)入ICU 的患者；家屬不同意的患者。

1.3 治療方法 對照組患者給予臨床傳統(tǒng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持,試驗(yàn)組患者在對照組基礎(chǔ)上給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。兩組患者均采取常規(guī)治療,控制基礎(chǔ)疾病和原發(fā)疾病。兩組患者均選擇14 號硅膠白通胃管,胃管插入深度為55～60 cm,腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液劑量為1000～1500 ml,用加熱器將營養(yǎng)液的溫度保持在38～42℃,12～24 h 輸注完畢；使用安全氣囊壓力計將人工氣道的安全氣囊充氣壓力保持在25～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。試驗(yàn)組采取早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持,根據(jù)胃排空胃酸的生理變化采用改進(jìn)連續(xù)輸注法,合理制定輸注和間歇時間,即腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制輸注速度為90～110 ml/h,每5 小時停輸1 h,每次輸注后用25～35 ml 溫開水沖洗胃管,下一次輸注前用50 ml 注射器抽回胃里殘留量后丟棄。對照組采用傳統(tǒng)持續(xù)輸注法,即用腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制連續(xù)輸注,速度為80～100 ml/h,直至輸注結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者代謝并發(fā)癥、吸入性肺炎、胃管堵管發(fā)生情況以及胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況。胃腸道并發(fā)癥包括腹瀉、腹脹、胃潴留以及便秘。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者代謝并發(fā)癥、吸入性肺炎、胃管堵管發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組患者代謝并發(fā)癥、吸入性肺炎和胃管堵管發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者代謝并發(fā)癥、吸入性肺炎、胃管堵管發(fā)生情況比較［n(%)］

2.2 兩組患者胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組患者的腹瀉、腹脹、胃潴留以及便秘發(fā)生率均低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

3 討論

近年腸內(nèi)營養(yǎng)在通氣治療中的作用越來越受到重視。一般情況下,機(jī)械通氣患者處于應(yīng)激狀態(tài),間接影響患者體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝,進(jìn)而加重呼吸機(jī)排空困難程度,并常伴有繼發(fā)感染等。近年臨床營養(yǎng)支持治療重要性得到了廣泛的認(rèn)識,營養(yǎng)的概念從“營養(yǎng)支持”向“營養(yǎng)治療”轉(zhuǎn)變。甚至有學(xué)者提出,如果危重患者能耐受腸內(nèi)營養(yǎng),那么患者就會得救。腸黏膜自身的營養(yǎng)除了為機(jī)體提供充足營養(yǎng)外,75%來自腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)更符合代謝生理學(xué)。從腸循環(huán)中獲得的營養(yǎng)物質(zhì)有利于機(jī)體,特別是肝臟的蛋白質(zhì)合成調(diào)節(jié)。腸內(nèi)營養(yǎng)能通過刺激胃腸激素的分泌來防止腸黏膜萎縮,避免細(xì)菌內(nèi)毒素的移位來減少腸源性感染的發(fā)生,促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù),早期脫機(jī)拔管,對減少機(jī)械通氣時間和ICU 入住時間有良好的效果［3,4］。機(jī)械通氣是指患者在機(jī)器的幫助下進(jìn)行維持呼吸通氣,以防止患者因治療疾病而導(dǎo)致呼吸衰竭,為患者的治療創(chuàng)造基本條件。臨床腸內(nèi)營養(yǎng)主要包括蛋白質(zhì)、氨基酸、維生素等營養(yǎng)素。人體腸道是保證營養(yǎng)在人體內(nèi)運(yùn)輸?shù)闹匾鞴?當(dāng)出現(xiàn)營養(yǎng)不良時,患者會免疫力下降、腸黏膜損傷,影響人體細(xì)胞代謝的生理功能。因此維持人體內(nèi)部正常的營養(yǎng)支持,是胃腸道細(xì)菌正常生長和各種激素分泌的保證,能降低并發(fā)癥發(fā)生率和預(yù)防細(xì)胞代謝功能障礙。不平衡血流分布會誘發(fā)胃腸道缺血損傷,刺激巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素(IL)-1、IL-6、IL-8 因子,刺激腸道細(xì)菌向體內(nèi)遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移,早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可保護(hù)腸黏膜,減少腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素的移位,減少感染的發(fā)生［5］。腸內(nèi)營養(yǎng)的作用已被臨床工作者廣泛認(rèn)識,是一項(xiàng)重要的輔助治療措施。腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)勢包括：生物免疫屏障的作用能促進(jìn)胃腸蠕動,中和胃酸來減少胃腸道出血的發(fā)生；刺激內(nèi)分泌軸來改善血液循環(huán),保持水電解質(zhì)平衡；含有谷氨酰胺等成分,可作為修復(fù)胃黏膜的基質(zhì)。合理的營養(yǎng)支持可以及時補(bǔ)充呼吸衰竭患者所需的能量,并改善胃腸道的結(jié)構(gòu)和功能,降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng),增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能,減少機(jī)體的全身炎癥。研究還表明,患者早期補(bǔ)充足夠的熱量有利于患者的預(yù)后,24 h 內(nèi)的熱量攝入對ICU 患者最為重要。對危重機(jī)械通氣患者實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持,需要臨床醫(yī)生根據(jù)患者的實(shí)際情況,正確選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,以免影響患者的耐受性而產(chǎn)生并發(fā)癥。通過改進(jìn)腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注方法能減少機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥,同時達(dá)到預(yù)期效果。該方法已在本院作為常規(guī)方法,機(jī)械通氣患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持更安全。

綜上所述,對入住ICU 需要機(jī)械通氣患者采取早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可以減少患者胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況,值得臨床推廣。