改良經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)在腹膜透析患者中的臨床應(yīng)用

王靜

摘要：目的：比較改良經(jīng)皮穿刺術(shù)與外科開腹手術(shù)在腹膜透析患者中的臨床應(yīng)用效果。方法：選取2019年10月—2021年10月間黔東南州人民醫(yī)院收治的50例擬行腹膜透析置管術(shù)的尿毒癥患者。依據(jù)不同治療方案分為2組，開腹組25例實施開腹置管術(shù)，經(jīng)皮穿刺組25例實施改良經(jīng)皮穿刺置管術(shù)。比較兩組患者的手術(shù)情況、手術(shù)并發(fā)癥情況以及漂管率、堵管率情況。結(jié)果：改良經(jīng)皮穿刺組生存率、生活質(zhì)量評分均高于開腹組患者，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。改良經(jīng)皮穿刺組患者術(shù)后臥床天數(shù)、腹透時間、術(shù)中出血量以及手術(shù)時間均較開腹組低（P<0.05）;改良經(jīng)皮穿刺術(shù)組術(shù)后1年導管通暢率、漂管率較開腹組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：改良經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)比外科開腹腹膜透析置管術(shù)更能改善手術(shù)情況，降低術(shù)后并發(fā)癥及有效縮短住院天數(shù)，值得進一步臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：腹膜透析;并發(fā)癥;臨床

【中圖分類號】R4 ? ? ? ? ? ? 【文獻標識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）18--01

腹膜透析是臨床上終末期腎病較為常用的一種治療方法。腹膜透析置管是腹膜透析手術(shù)的重要部分，置管的導管功能良好與否直接影響患者的生存。目前腹膜透析導管置入方法主要有三種：外科開腹法、經(jīng)皮穿刺法和腹腔鏡下置管法。本文選取2019年10月—2021年10月間黔東南州人民醫(yī)院收治的50例行腹膜透析置管術(shù)的尿毒癥患者作為研究對象，比較外科開腹置管術(shù)與改良經(jīng)皮穿刺置管術(shù)的手術(shù)情況、術(shù)后并發(fā)癥情況，旨在為臨床上腹膜透析置管術(shù)患者手術(shù)的選擇提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組50例患者的病史、臨床表現(xiàn)、超聲及生化免疫等實驗室檢查結(jié)果均符合終末期腎病的診斷標準?；颊呔炇鹬橥鈺?。依據(jù)治療方案不同分為2組，外科開腹腹膜透析置管術(shù)組25例，男12例，女13例，年齡20～86歲，平均（48.3±2.9）歲;改良經(jīng)皮穿刺術(shù)組25例，男13例，女12例，年齡21～84歲，平均（46.9±3.1）歲。兩組患者的性別，年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），資料具有可比性。

1.2 方法

外科開腹組：取距離恥骨聯(lián)合上緣8-10cm距前正中線右側(cè)旁開1cm處為導管置入點。常規(guī)消毒，局部逐層浸潤麻醉，以導管置入點為切口中點，縱行切開皮膚4～5cm，分離皮下脂肪，切開腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，暴露腹橫筋膜。切開腹橫筋膜和腹膜1cm，荷包縫合，用銅導絲或長鑷子將導管末端放至Douglus窩。結(jié)扎腹膜上的荷包縫線，縫線結(jié)扎于深Cuff根部的透析管上，深Cuff置于腹膜外。測試PD液進出通暢后，在原有荷包線下以縫線環(huán)繞導管一周后打結(jié)。再次測試PD液進出通暢后，間斷縫合腹直肌前鞘，深Cuff包埋于腹直肌內(nèi)，導管從切口最上端穿出腹直肌前鞘。在腹壁切口上端右上方做1 cm橫行切口，隧道針引導下導管從右上方橫行切口皮下穿出，再向右下方打皮下隧道穿出皮膚，出口到外Cuff的距離約2.0～2.5cm。連接外導管，清洗、消毒切口后逐層縫合。

改良經(jīng)皮穿刺組：置入點位置同開腹組，局部逐層浸潤麻醉后，縱行切開皮膚1～2cm，分離皮下組織到腹直肌前鞘，穿刺針與腹壁呈45°夾角向盆腔方向進針穿刺入腹腔，其遠端指向盆腔底部。經(jīng)穿刺針將導絲置入腹腔，拔除穿刺針，經(jīng)導絲引導將擴張器置入腹腔，利用直徑較大的皮膚擴張器進行腹直肌隧道的建立及擴張腹膜穿刺口的直徑，擴皮器遠端指向盆腔底部，經(jīng)擴皮器向腹腔中注入溫生理鹽水1000ml，拔除擴張器，用銅導絲支撐及沿有刻度的腹腔內(nèi)軟導絲的引導，將腹膜透析導管放至Douglus窩，用血管鉗固定腹透導管的內(nèi)cuff，將其送入腹直肌內(nèi)。試水，觀察引流水柱，呈線性引流。皮下隧道建立同開腹組。其中關(guān)鍵技術(shù)：①利用有刻度的軟導絲進行腹透管置入引導;②利用直徑較大的皮膚擴張器進行腹直肌隧道的建立及擴張腹膜穿刺口的直徑，便于置入腹膜透析導管;③一定要在足量局麻的情況下，沿硬（銅）導絲及有刻度的軟導絲的引導，將腹膜透析導管置入腹腔最低位，如患者有疼痛感或緊張，腹直肌處于緊張收縮狀態(tài)，皮下隧道將縮小，導管不易置入;④自制的硬（銅）導絲的直徑必須小于腹膜透析導管的內(nèi)徑，且確保腹膜透析導管內(nèi)能同時容納硬導絲及有刻度的軟導絲;⑤硬導絲的尖端必須呈圓鈍形，且長度不能超過腹膜透析導管（40cm），避免置入腹腔內(nèi)后損傷腹腔內(nèi)臟器;⑥術(shù)前病人必須排空膀胱內(nèi)尿液。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者術(shù)后臥床天數(shù)、1周內(nèi)疼痛程度、過渡期腹透時間情況;②隨訪6個月后，比較兩組患者的生存情況，包括生存率和患者生活質(zhì)量評分;③比較兩組患者手術(shù)情況，包括術(shù)中出血量，手術(shù)時間，住院時間等;④比較兩組患者手術(shù)并發(fā)癥情況，包括出血，膀胱破裂，傷口感染等;⑤隨訪1年后，比較兩組患者導管使用率、導管通暢率、漂管率等。

1.4 統(tǒng)計方法

實驗數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。表示計量資料的方法為，采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用X2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后臥床天數(shù)、1周內(nèi)疼痛程度、過渡期腹透時間比較

改良經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)組患者術(shù)后臥床天數(shù)、1周內(nèi)疼痛程度、過渡期腹透時間較開腹腹膜透析置管術(shù)組患者降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后生存情況分析

改良經(jīng)皮穿刺組患者中，生存率為（89.21±1.32）%，外科開腹組患者中，生存率為（85.21±1.32）%。改良經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)組生存率、生活質(zhì)量評分均高于開腹腹膜透析置管術(shù)組患者，但差異無統(tǒng)計學意義。

2.3 兩組患者手術(shù)情況比較

改良經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間及總住院時間較開腹腹膜透析置管術(shù)組患者降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥情況比較

改良經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)組患者手術(shù)并發(fā)癥情況，包括出血，膀胱破裂，傷口感染等較開腹腹膜透析置管術(shù)組患者降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.5 兩組患者術(shù)后1年后導管使用率、導管通暢率、漂管率情況比較

兩組患者術(shù)后1年的堵管率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3 討論

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，改良經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)組患者術(shù)后臥床天數(shù)、1周內(nèi)疼痛程度、過渡期腹透時間較開腹腹膜透析置管術(shù)組明顯降低，改良經(jīng)皮穿刺組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及總住院時間較開腹組組降低，改良經(jīng)皮穿刺組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較開腹組明顯降低，該研究結(jié)果提示：改良經(jīng)皮穿刺腹膜透析置管術(shù)更能改善手術(shù)情況。

該研究中的并發(fā)癥處理：膀胱破裂患者拔除腹透導管，膀胱修補術(shù)，改血液透析。漂管患者囑下樓、保持大便通暢、必要時灌腸，部分漂管可自行復(fù)位。不能復(fù)位者拔管后重新置管或改血透。堵管者若為血塊或纖維蛋白原所致可予尿激酶溶解，網(wǎng)膜包裹的患者拔管重置。

綜上所述，改良經(jīng)皮穿刺腹膜透析導管置入術(shù)不需分離腹直肌及不需切開腹膜，減少了機械并發(fā)癥及感染并發(fā)癥，創(chuàng)傷小，術(shù)后即可下床活動，值得在臨床中加以推廣。