林耀兵

（羅定市人民醫(yī)院，廣東 羅定 527200）

0 引言

肩袖是負(fù)責(zé)肩部旋轉(zhuǎn)的一組肌腱，俗稱“旋轉(zhuǎn)軸”，結(jié)構(gòu)形似袖口而得名。肩袖損傷是引起肩關(guān)節(jié)疼痛及肩功能障礙（如肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、無(wú)力、活動(dòng)受限）的主要原因，60歲以上人群中肩袖損傷高達(dá)60%以上。手術(shù)修復(fù)肩袖損傷是一項(xiàng)非常有效的治療手段，關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用減少了手術(shù)創(chuàng)傷，加快了患者康復(fù)進(jìn)程，但康復(fù)方法的選擇并未形成共識(shí)[1]。目前，爭(zhēng)論的一個(gè)焦點(diǎn)是早期鍛煉與早期支具固定孰優(yōu)孰劣，早期鍛煉可防止肌腱粘連引起的關(guān)節(jié)僵硬，但可能影響肩袖愈合，而術(shù)后支具固定可避免修復(fù)部位微動(dòng)對(duì)肩袖愈合產(chǎn)生的負(fù)面影響，然而延遲鍛煉又會(huì)增加關(guān)節(jié)僵硬風(fēng)險(xiǎn)，影響肩功能恢復(fù)[2]。本研究比較了關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后支具固定與早期鍛煉對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取羅定市人民醫(yī)院骨科于2019年7月至2021年5月收治的68例肩袖損傷患者為研究對(duì)象，其中男37例，女31例；年齡40～74歲，平均（56.21±8.17）歲；病程1～20個(gè)月，平均（9.84±4.56）個(gè)月；撕裂部位，優(yōu)勢(shì)肩40例，非優(yōu)勢(shì)肩28例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各34例，兩組一般資料及比較結(jié)果見(jiàn)表1。兩組一般資料之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），有可比性。本項(xiàng)研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者經(jīng)保守治療至少1個(gè)月肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙無(wú)明顯改善；②經(jīng)核磁共振MRI診斷為肩袖全層撕裂；③簽署知情同意書(shū)，隨訪時(shí)間不少于半年。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①既往患側(cè)肩關(guān)節(jié)部位做過(guò)手術(shù)；②肩袖撕裂超過(guò)5cm；③合并盂肱關(guān)節(jié)炎、盂唇損傷、臂叢神經(jīng)損傷；④術(shù)前肩關(guān)節(jié)僵硬。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方法

兩組患者均采用全肩關(guān)節(jié)鏡下雙排縫合橋技術(shù)治療。全麻，沙灘椅體位，后側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡，清理關(guān)節(jié)腔及肩袖組織，暴露足印區(qū)，根據(jù)肩袖撕裂情況確定進(jìn)針點(diǎn)，穿線打結(jié)，置入錨釘。若肩峰下有撞擊，則施行肩峰成形術(shù)。

1.3.2 術(shù)后康復(fù)

對(duì)照組術(shù)后采用肩外展枕固定患側(cè)肩關(guān)節(jié)6周。在肩關(guān)節(jié)外固定支具固定下，肩關(guān)節(jié)只能做被動(dòng)劃圈、鐘擺運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)肘、腕的關(guān)節(jié)以及手。術(shù)后第7周后撤去支具，患側(cè)肩關(guān)節(jié)做多方向的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第9～11周后轉(zhuǎn)為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第12～15周肌力抗阻訓(xùn)練。

觀察組術(shù)后第1～2周患側(cè)肩關(guān)節(jié)做劃圈、鐘擺等多方向被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（限制在肩平面以下），以及肘屈伸及腕、手的主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后第3～4周在輔助器具幫助下做主動(dòng)助力訓(xùn)練，逐步擴(kuò)大肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。術(shù)后第5～7周主動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)。術(shù)后第8～11周肌力抗阻訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分，滿分10分，0分無(wú)痛，1分到10分輕微痛到劇痛。

（2）肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，包括前屈活動(dòng)度和外旋活動(dòng)度。

（3）UCLA肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，包括疼痛（10分）、功能（10分）、主動(dòng)前屈活動(dòng)度（5分）、前屈肌力（5分）和患者滿意度（5分），滿分35分，分?jǐn)?shù)越高越好。

（4）肩袖再撕裂情況，以末次隨訪MRI診斷結(jié)果評(píng)價(jià)再撕裂率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較行重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料比較行卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評(píng)分比較

組內(nèi)比較，兩組不同時(shí)間點(diǎn)之間VAS均存在顯著差異（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月VAS明顯小于術(shù)前（P＜0.05），術(shù)后6個(gè)月VAS明顯小于術(shù)后3個(gè)月（P＜0.05）。組間比較，兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月VAS差異不顯著（P＞0.05）；觀察組術(shù)后6個(gè)月VAS明顯小于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者VAS 評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者VAS 評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與同組術(shù)后3個(gè)月比較，#P＜0.05。

2.2 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

組內(nèi)比較，兩組不同時(shí)間點(diǎn)之間前屈活動(dòng)度和外旋活動(dòng)度均存在顯著差異（P＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月前屈活動(dòng)度明顯大于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月（P＜0.05）；兩組術(shù)后6 個(gè)月外旋活動(dòng)度明顯大于術(shù)后3 個(gè)月（P＜0.05），對(duì)照組術(shù)后3個(gè)月外旋活動(dòng)度明顯小于術(shù)前（P＜0.05）。組間比較，兩組術(shù)前前屈活動(dòng)度和外旋活動(dòng)度差異不顯著（P＞0.05），兩組術(shù)后6個(gè)月外旋活動(dòng)度差異不顯著（P＞0.05）；觀察組術(shù)后3個(gè)月的前屈活動(dòng)度和外旋活動(dòng)度明顯大于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組術(shù)后6個(gè)月前屈活動(dòng)度明顯大于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3和表4。

表3 兩組患者前屈活動(dòng)度比較（±s，°）

表3 兩組患者前屈活動(dòng)度比較（±s，°）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與同組術(shù)后3個(gè)月比較，#P＜0.05。

表4 兩組患者外旋活動(dòng)度比較（±s，°）

表4 兩組患者外旋活動(dòng)度比較（±s，°）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與同組術(shù)后3個(gè)月比較，#P＜0.05。

2.3 兩組患者UCLA評(píng)分比較

組內(nèi)比較，兩組不同時(shí)間點(diǎn)之間UCLA評(píng)分存在顯著差異（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月UCLA評(píng)分明顯高于術(shù)前（P＜0.05），術(shù)后6個(gè)月UCLA評(píng)分明顯高于術(shù)后3個(gè)月（P＜0.05）。組間比較，兩組術(shù)前UCLA評(píng)分差異不顯著（P＞0.05）；觀察組術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月UCLA評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者UCLA 評(píng)分比較（±s，分）

表5 兩組患者UCLA 評(píng)分比較（±s，分）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與同組術(shù)后3個(gè)月比較，#P＜0.05。

2.4 兩組患者肩袖再撕裂情況比較

術(shù)后末次隨訪，觀察組出現(xiàn)4例肩袖再撕裂（再撕裂率11.76%），對(duì)照組發(fā)生3例肩袖再撕裂（再撕裂率8.82%），兩組肩袖再撕裂發(fā)生率差異不顯著（χ2=0.159，P=0.690＞0.05）。

3 討論

肩袖損傷占肩關(guān)節(jié)疾患的比例達(dá)17%～41%，已成為肩關(guān)節(jié)疼痛及肩功能障礙的主要病因[3]。目前，治療肩袖損傷以手術(shù)治療為主，但常規(guī)開(kāi)放手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，關(guān)節(jié)鏡下袖修復(fù)術(shù)不僅能減輕患者疼痛，而且能加快術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[4]。雖然也可以采用保守治療，包括物理療法、局部封閉、康復(fù)鍛煉、非甾體類藥物等[5]，但保守療法對(duì)部分患者癥狀改善不明顯，即使是年輕體壯患者亦有相當(dāng)數(shù)量的肩袖損傷不能自愈[6]。良好的手術(shù)技術(shù)是術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要保障，但術(shù)后康復(fù)治療也是影響術(shù)后療效的關(guān)鍵因素[7]。采用關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后康復(fù)治療的主要方法包括術(shù)后制動(dòng)、持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)（CPM）、冷敷或冷凍療法、水療康復(fù)等[1]。術(shù)后康復(fù)治療可促進(jìn)腱-骨愈合，加強(qiáng)早期康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[8]。當(dāng)前對(duì)選擇早期制動(dòng)或早期運(yùn)動(dòng)存在不同看法，黃成龍等[7]、郭綺琪[9]、鄭銀家[10]報(bào)道早期康復(fù)訓(xùn)練與延遲康復(fù)訓(xùn)練效果沒(méi)有明顯差別，劉旭等[2]報(bào)道早期康復(fù)訓(xùn)練與延遲被動(dòng)運(yùn)動(dòng)都能促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但早期康復(fù)訓(xùn)練更有利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。鑒此，本研究對(duì)關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后支具固定與早期鍛煉對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)的影響作了進(jìn)一步探討。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月的VAS評(píng)分和UCLA評(píng)分均較術(shù)前有明顯改善（P＜0.05），說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后支具固定與早期鍛煉都能促進(jìn)肩關(guān)節(jié)疼痛緩解和肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。兩組術(shù)后6個(gè)月前屈活動(dòng)度均大于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月（P＜0.05），兩組術(shù)后3個(gè)月外旋活動(dòng)度均較術(shù)前有所減少，其中觀察組變化不明顯（P＞0.05），對(duì)照組明顯減少（P＜0.05），兩組術(shù)后6個(gè)月外旋活動(dòng)度明顯大于術(shù)后3個(gè)月（P＜0.05），說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后支具固定與早期鍛煉基本上有利于肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)。兩組間比較，觀察組術(shù)后3個(gè)月前屈活動(dòng)度、外旋活動(dòng)度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月UCLA評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后早期鍛煉有利于肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善，但隨時(shí)間延長(zhǎng)，早期鍛煉與支具固定效果趨近，產(chǎn)生這種情況的原因是術(shù)后支具固定一定程度上增加了肩關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率，隨著康復(fù)訓(xùn)練開(kāi)展而得到改善。觀察組術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），這可能是先行康復(fù)訓(xùn)練改善了組織體液循環(huán)，減輕了炎癥反應(yīng)。兩組再撕裂率無(wú)顯著差別（P＞0.05），提示早期鍛煉不會(huì)增加再撕裂發(fā)生率。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后采用支具固定與早期鍛煉均有利于肩關(guān)節(jié)功能改善，提高活動(dòng)度，早期鍛煉有利于加快肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并且不增加再撕裂發(fā)生率。