陳庚瑞，劉艷媛，肖春艷

（大理州中心血站，云南 大理 671000）

0 引言

自2006年《血站管理質(zhì)量規(guī)范》《血站實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理規(guī)范》頒布實(shí)施以來，我站質(zhì)量管理水平明顯提升，血液質(zhì)量安全得到了有效保障。在實(shí)際工作中，醫(yī)院由于配血不合或其他血液質(zhì)量問題申請退血的情況還是存在。為進(jìn)一步提升血液質(zhì)量安全水平，確保臨床用血安全，我們對本地區(qū)2016年至2020年的醫(yī)院退血情況進(jìn)行了回顧性的統(tǒng)計(jì)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

根據(jù)《血站質(zhì)量管理規(guī)范》《全血及成分血質(zhì)量要求》GB18469-2012的相關(guān)規(guī)定，對2016～2020年大理州轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交包括懸浮紅細(xì)胞83.9U、血漿171.1U、冷沉淀56.5U的退血申請，經(jīng)我站質(zhì)量管理控制部門審核同意不符合質(zhì)量要求退回的血液制品的退血情況及原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

退血審批標(biāo)準(zhǔn)為：懸浮紅細(xì)胞外觀肉眼觀察異常如有溶血、凝塊、絮狀物，經(jīng)鑒定因獻(xiàn)血者紅細(xì)胞直抗陽性導(dǎo)致的交叉配血不合，獻(xiàn)血者申請保密性棄血等。血漿、冷沉淀復(fù)融后肉眼觀察外觀異常如色澤異常、蛋白析出、絮狀物、氣泡、重度乳糜、滲漏，經(jīng)鑒定因獻(xiàn)血者血漿內(nèi)檢出不規(guī)則抗體導(dǎo)致的交叉配血不合等。單采血小板外觀符合《全血及成分血質(zhì)量要求》的規(guī)定且在有效期內(nèi)。

拒絕退血標(biāo)準(zhǔn)為：除血液制品質(zhì)量問題外由于醫(yī)院運(yùn)輸、操作、技術(shù)或患者自身問題等原因申請退血，質(zhì)量管理控制部門不予以審批。

1.2 方法

通過對各種血液品種退血原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，找出導(dǎo)致退血原因的影響因素并提出改進(jìn)建議。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，以百分?jǐn)?shù)表示計(jì)數(shù)資料。結(jié)果采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2016～2020醫(yī)院退回懸浮紅細(xì)胞情況分析

經(jīng)統(tǒng)計(jì)：醫(yī)院退回懸浮紅細(xì)胞的主要原因?yàn)檩斪⑶盎蜉斪⑦^程中發(fā)現(xiàn)有凝塊，占比為48%，其次為交叉配血不合，經(jīng)鑒定為存在不規(guī)則抗體，占比為32%，其余依次為直抗陽性、溶血、絮狀物、保密性棄血，占比分別為9%、4%、4%、4%。2016-2020年醫(yī)院退回懸浮紅細(xì)胞情況見表1。

表1 2016-2020 年醫(yī)院退回懸浮紅細(xì)胞情況(n,%）

2.2 2016～2020年醫(yī)院退回血漿情況

經(jīng)統(tǒng)計(jì)：醫(yī)院退回血漿的主要原因?yàn)閺?fù)融后出現(xiàn)絮狀物，占比為85%，其次為復(fù)融后呈脂肪血，占比為11%，其余依次為色澤異常、不規(guī)則抗體陽性，占比分別為2%、2%。2016～2020年醫(yī)院退回血漿情況見表2。

表2 2016～2020 年醫(yī)院退回血漿情況(n,%）

2.3 2016～2020年醫(yī)院退回冷沉淀情況

經(jīng)統(tǒng)計(jì)：醫(yī)院退回血漿的主要原因?yàn)閺?fù)融后出現(xiàn)絮狀物，占比為94%，其次為復(fù)融后滲漏、呈脂肪血，占比分別為4%、2%，2016-2020年醫(yī)院退回冷沉淀情況見表3。

表3 2016-2020 年醫(yī)院退回冷沉淀情況(n,%）

2.4 2016～2020年醫(yī)院退回單采血小板情況

經(jīng)統(tǒng)計(jì)：醫(yī)院退回單采血小板的原因均為“醫(yī)院未用退回”。2016～2020年醫(yī)院退回單采血小板情況見表4。

表4 2016～2020 年醫(yī)院退回單采血小板情況

3 討論

我州醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院退回懸浮紅細(xì)胞的主要原因?yàn)檩斪⑶盎蜉斪⑦^程中發(fā)現(xiàn)有“凝塊”，這與陸靜等的報(bào)道基本一致[6]，2017年尤為突出，結(jié)合工作實(shí)際，分析導(dǎo)致懸浮紅細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)凝塊的主要原因與血液采集有關(guān)?！澳龎K”退血中有73%為團(tuán)體采血，27%為街頭獻(xiàn)血，新進(jìn)人員采集的血液出現(xiàn)的比例為78%，明顯高于在崗工作時間較長的老員工，冬季出現(xiàn)的比例為67%，明顯多于其他季節(jié)。采供血機(jī)構(gòu)應(yīng)正確分析凝塊血液報(bào)廢的原因，有針對性地進(jìn)行管理控制，降低血液在采集過程中的報(bào)廢率[1]。為此，進(jìn)一步有針對性地全面加強(qiáng)新進(jìn)人員血液采集環(huán)節(jié)的培訓(xùn)顯得尤為重要：一是嚴(yán)格按照《血站技術(shù)操作規(guī)程》（2019版）的要求開展血液采集工作；二是重視分析總結(jié)，不斷提高靜脈穿刺技術(shù)；三是加強(qiáng)對獻(xiàn)血環(huán)境的管理，盡可能地為獻(xiàn)血者提供衛(wèi)生、安全、舒適的獻(xiàn)血環(huán)境，可以有效避免獻(xiàn)血不良反應(yīng)的發(fā)生。加強(qiáng)血液采集前、中、后與獻(xiàn)血者的溝通交流，尤其是采集前對獻(xiàn)血者的綜合評估包括身體、心理的整體狀態(tài)和血液采集過程中對獻(xiàn)血者的護(hù)理，盡可能避免因穿刺部位選擇不當(dāng)、穿刺技術(shù)不良、服務(wù)態(tài)度生硬、溝通交流不夠、獻(xiàn)血者緊張等導(dǎo)致的血流不暢。四是及時按《血站技術(shù)操作規(guī)程》（2019版）中的要求混勻血袋內(nèi)已采的血液，避免因未及時混勻采集血液抗凝不充分而導(dǎo)致凝塊的出現(xiàn)。紅細(xì)胞懸液內(nèi)有凝塊主要是因?yàn)椴裳^程中血流不暢及血液進(jìn)入血袋后沒有與抗凝劑充分混勻?qū)е碌腫9]。五是在組織團(tuán)體獻(xiàn)血時，合理安排人員與分工，盡可能安排采血技術(shù)嫻熟的工作人員在采血崗，對提升工作效率和血液采集質(zhì)量也是關(guān)鍵因素之一。與此同時，在成分制備、血液隔離放行、血液發(fā)放環(huán)節(jié)進(jìn)一步加強(qiáng)血液外觀目視檢查，對異常血液及時隔離，也是避免醫(yī)院因凝塊退血的有效措施。醫(yī)院反饋交叉配血不合、血液“不規(guī)則抗體”篩查陽性、“直抗陽性”也是導(dǎo)致醫(yī)院退回懸浮紅細(xì)胞的重要原因，這與各醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科交叉配血整項(xiàng)工作的進(jìn)步與提升是密不可分的。對于“不規(guī)則抗體陽性”的血液退回后的處理措施是將懸浮紅細(xì)胞制備為洗滌紅細(xì)胞后發(fā)往申請退回的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，相對應(yīng)的血漿做報(bào)廢處理，“直抗陽性”者，其獻(xiàn)血編碼對應(yīng)的所有血液制品做報(bào)廢處理。實(shí)驗(yàn)室進(jìn)一步加強(qiáng)血液血型檢測的過程控制，提高疑難血型篩查、檢測技術(shù)，增加O細(xì)胞篩查，是避免因血液“不規(guī)則抗體”篩查陽性、“直抗陽性”導(dǎo)致退血的重要環(huán)節(jié)，也是確保輸血安全有效避免輸血不良反應(yīng)的重要手段。

導(dǎo)致血漿、冷沉淀的主要原因均為醫(yī)院復(fù)融后出現(xiàn)“絮狀物”，經(jīng)統(tǒng)計(jì)顯示，同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)因此原因退回血漿冷沉淀的比例分別是85%、90%。為此，2019年年底我站針對此問題與該醫(yī)院輸血科進(jìn)行了溝通交流，2020年較2019年“絮狀物”退回血漿、冷沉淀數(shù)量明顯減少，降幅分別為71.8%、48.6%。進(jìn)分析主要原因與輸血科的規(guī)范化建設(shè)及溶漿技術(shù)過程有關(guān)。掌握溶漿溫度與時間是提高化漿效果的關(guān)鍵[2]，用循環(huán)解凍水浴箱解凍，循環(huán)水流，快速加熱，出現(xiàn)絮狀沉淀物大大減少[3]。血液采集、運(yùn)輸、制備、儲存不當(dāng)，也是導(dǎo)致血漿絮狀物、纖維蛋白析出的影響因素[8]。醫(yī)院退回血漿的其他原因是脂肪血、色澤異常，關(guān)于這兩個原因關(guān)鍵的影響因素是對于脂肪血、色澤異常的血漿，在成分制備時都是根據(jù)操作者個人目視檢查判斷，無統(tǒng)一的客觀判定標(biāo)準(zhǔn)。在成分制備工作中，進(jìn)一步加強(qiáng)對脂肪血漿、色澤異常血漿判定的管理與控制是避免發(fā)生臨床拒絕輸注申請退血的關(guān)鍵。血漿復(fù)融后出現(xiàn)“滲漏”，經(jīng)分析主要與血液運(yùn)輸及相關(guān)工作人員操作不當(dāng)發(fā)生血袋碰撞、跌落導(dǎo)致破損有關(guān)，在工作中進(jìn)一步加強(qiáng)責(zé)任心，做到血漿入庫、出庫、運(yùn)輸、融漿等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，切實(shí)做到輕拿輕放[10]，盡可能減少血漿破損的發(fā)生。

醫(yī)院退回單采血小板的主要原因均為“未用退回”，經(jīng)與醫(yī)院輸血科溝通主要是因?yàn)椴∪瞬∏閻夯鲈?、轉(zhuǎn)院、死亡未用申請退回。因單采血小板招募采集困難且效期較短的原因，為節(jié)約血液資源，在效期內(nèi)、經(jīng)檢查外觀無異常經(jīng)審批退回后發(fā)放往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，建立特殊血液品種轄區(qū)內(nèi)的調(diào)配管理機(jī)制，對節(jié)約血液資源和保障臨床用血需求供應(yīng)具有重要意義。制定單采血小板固定獻(xiàn)血者隊(duì)伍的保留和單采血小板采供保障的有效舉措，例如給予單采血小板獻(xiàn)血者適宜的餐飲，提供更為溫馨、人性化的服務(wù)以吸引獻(xiàn)血者持續(xù)參與無償獻(xiàn)血[4]，利用微信群預(yù)約與管理單采血小板獻(xiàn)血者，能有效管理和穩(wěn)定單采血小板獻(xiàn)血者隊(duì)伍，保障血液制品供應(yīng)[5]。

綜上所述，通過全面加強(qiáng)血站各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)包括采血、運(yùn)輸、制備、儲存、發(fā)放、使用[7]等的質(zhì)量控制及與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的及時有效溝通，有針對性地對出現(xiàn)的問題及時加以干預(yù)并解決，醫(yī)院因血液質(zhì)量問題退回血液的情況是可控的[9-10]，可以有效地降低非正常報(bào)廢率，減少血液浪費(fèi)，同時確保血液的質(zhì)量安全，杜絕可能存在質(zhì)量問題和安全隱患的血液對受血者的損害。