武鋒,張陽普

(湖北省中西醫(yī)結合醫(yī)院,武漢 430000)

前庭神經炎(vestibular neuritis, VN)是由周圍前庭器官炎癥引起單側前庭神經功能障礙所致,以發(fā)作性眩暈、惡心嘔吐、自發(fā)性眼球震顫、姿勢不平衡等為主要臨床表現(xiàn)的一種常見的周圍性眩暈疾病[1]。VN的發(fā)病率在周圍性眩暈疾病中僅次于良性陣發(fā)性位置性眩暈[2];以眩暈為主訴的患者中約3.2%～15.3%的為VN性眩暈[3]。VN癥狀持續(xù)時間較長,部分可遺留頭暈、不穩(wěn)感,容易誘發(fā)患者不良情緒,嚴重影響其工作及生活[4]。目前臨床上,以糖皮質激素、抗眩暈藥等治療為主[5]。但治療效果有限,停藥后容易復發(fā),且存在消化道潰瘍、嗜睡、疲倦等不良反應。針灸療法對于改善眩暈癥狀具有療效明顯、安全性高的特點[6]。故本研究采用針刺聯(lián)合西藥治療 VN,觀察其療效及對血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、環(huán)氧合酶-2(cyclooxygenase-2, COX-2)的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年12月湖北省中西醫(yī)結合醫(yī)院收治的VN患者70例。以隨機數字表法將其分為對照組和觀察組,每組35例。兩組性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《眩暈癥的診斷與治療》[7]制定VN診斷標準。①突然發(fā)作的旋轉型眩暈,持續(xù)數小時至數天,可伴惡心嘔吐;②自發(fā)性眼球震顫;③前庭功能檢查提示前庭功能減退及單側或雙側半規(guī)管功能低下;④無聽力減退及其他神經系統(tǒng)癥狀。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準

參照《中醫(yī)內科病證診斷療效標準》[8]風陽上擾證的辨證標準。主癥為眩暈耳鳴,頭痛且脹;次癥為失眠多夢,易怒,或面紅目赤,口苦,舌紅,苔黃,脈弦滑。

1.3 納入標準

①同時符合 VN西醫(yī)診斷標準及風陽上擾證中醫(yī)辨證標準;②年齡18～60歲;③身體一般情況良好,自愿配合檢查及治療;④簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

①確診為良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病等其他眩暈性疾病;②患有腦梗死、腦出血、多發(fā)性硬化等神經系統(tǒng)疾病;③妊娠、哺乳期婦女;④既往有耳科疾病史、手術史,或用過耳毒性藥物;⑤合并有嚴重的心、肺、腎疾病;⑥對試驗藥物過敏者。

1.5 剔除及脫落標準

①試驗期間擅自使用其他藥物者;②出現(xiàn)嚴重不良反應者;③因各種原因在療程結束前退出治療或失訪病例;④資料不全,影響療效判斷者。

2 治療方法

2.1 對照組

予常規(guī)西藥治療。潑尼松片(浙江仙琚制藥股份有限公司,國藥準字H33021207)口服,每次10 mg,每日3次;甲鈷胺(衛(wèi)材藥業(yè)有限公司,國藥準字 H20030812)口服,每次0.5 mg,每日3次。連續(xù)治療3周。

2.2 觀察組

在對照組基礎上予針刺治療。取百會、風池(雙)、翳風(患側)、太沖(雙)、俠溪(雙)、太溪(雙)?；颊呷⊙雠P位,暴露局部皮膚。用75%乙醇棉球常規(guī)消毒后,醫(yī)生采用指切法進針;百會采用0.25 mm×25 mm華佗牌一次性針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司),針體與頭皮成 30°角平刺 0.3～0.5寸;風池、翳風,用0.25 mm×40 mm一次性針灸針,直刺1寸左右;太沖、俠溪、太溪,用 0.25 mm×25 mm一次性針灸針,直刺0.5寸左右;諸穴均行捻轉平補平瀉法,得氣后留針30 min,留針期間再行針1次。每日1次,每周治療5次、休息2 d,共治療3周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 眩暈障礙量表(dizziness handicap inventory, DHI)

治療前后,患者根據自身感受填寫DHI量表。DHI量表用以評估眩暈患者主觀癥狀,分值 0～100分,代表頭暈、平衡障礙的嚴重程度及對生活的影響程度[9]。

3.1.2 前庭癥狀指數(vestibular symptom index,VSI)

治療前后,患者對自身眩暈、平衡、頭暈、視覺敏感、惡心、頭痛6種前庭癥狀進行主觀評估。每項癥狀分值0～10分,VSI總分60分。分值越高,表示病情越嚴重[10]。

3.1.3 半規(guī)管輕癱(canal paresis, CP)值

治療前后,采用冷熱氣刺激儀對患者進行冷熱試驗檢測,根據Jongkees公式計算出CP值,以評估前庭功能。CP值≥25%,則為異常,提示同側水平半規(guī)管功能相對減弱[11]。

3.1.4 復發(fā)率

隨訪半年,記錄并比較兩組的復發(fā)情況。

3.1.5 血清TNF-α、COX-2水平

治療前后,抽取患者清晨空腹靜脈血,采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清TNF-α、COX-2水平。

3.2 療效標準

參照《中醫(yī)內科病證診斷療效標準》[8]制定療效評價標準。

顯效:臨床癥狀消失,活動狀態(tài)下無頭暈不適,CP值恢復正常。

有效:癥狀明顯改善,CP值明顯降低,但仍為異常值。

無效:靜止及活動狀態(tài)下均有頭暈不適,CP值未有明顯改善。

3.3 統(tǒng)計學方法

運用SPSS18.0統(tǒng)計分析。計數資料比較用卡方檢驗;符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后DHI、VSI評分比較

治療前,兩組DHI、VSI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組 DHI、VSI評分均降低(P＜0.05),觀察組DHI、VSI評分低于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后DHI、VSI評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后DHI、VSI評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 D H I V S I對照組 3 5 治療前 7 5.9 4±8.9 1 1 9.5 4±5.9 2治療后 5 9.4 8±1 1.0 8 1) 1 1.9 5±3.6 9 1)觀察組 3 5 治療前 7 4.6 8±8.2 7 2 0.6 6±5.5 4治療后 4 8.8 0±1 2.1 3 1)2) 6.1 2±2.6 0 1)2)

3.4.2 兩組治療前后CP值比較

治療前,兩組 CP值比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組 CP值均降低(P＜0.05),觀察組CP值低于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后CP值比較 (±s,%)

表3 兩組治療前后CP值比較 (±s,%)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 CP對照組 35 治療前 62.25±13.18治療后 51.18±18.111)觀察組 35 治療前 62.62±13.93治療后 35.27±13.791)2)

3.4.3 兩組治療前后血清TNF-α、COX-2水平比較

治療前,兩組血清TNF-α、COX-2水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組血清 TNF-α、COX-2水平均降低(P＜0.05),觀察組血清 TNF-α、COX-2水平低于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清TNF-α、COX-2水平比較 (±s)

表4 兩組治療前后血清TNF-α、COX-2水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間T N F-α(p g/m L)C O X-2(n g/m L)對照組 3 5 治療前 2 5.1 6±3.1 1 2 4.3 5±2.7 3治療后 2 2.2 0±2.2 6 1) 1 7.5 8±4.4 0 1)觀察組 3 5 治療前 2 4.8 4±2.9 7 2 5.1 6±2.8 8治療后 1 7.5 1±1.3 6 1)2) 1 1.3 2±3.5 8 1)2)

3.4.4 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率 97.1%,高于對照組的 71.4%(χ2=8.74,P＜0.05)。詳見表 5。

表5 兩組臨床療效比較 (例)

3.5 兩組復發(fā)率比較

對照組復發(fā)率為 24.0%(6/25),觀察組復發(fā)率為 5.9%(2/34),觀察組復發(fā)率明顯低于對照組(χ2=4.03,P＜0.05)。

4 討論

前庭神經炎(VN)的發(fā)病原因仍存在爭議。病毒感染曾被認為是引起VN的主要誘因[12]。但目前病毒感染無法解釋所有病例,部分患者無病毒感染史,且循證醫(yī)學也不支持抗病毒治療能明顯改善其預后[13]。近年,越來越多證據表明,VN發(fā)病可能還與前庭微循環(huán)障礙相關。前庭系統(tǒng)局部缺血缺氧、毛細血管通透性增加、迷路小動脈痙攣僵硬,導致前庭神經小動脈循環(huán)紊亂,以影響前庭功能,發(fā)為耳源性眩暈[14]。

糖皮質激素是治療VN的常用藥物,可減輕前庭神經組織腫脹、調節(jié)內耳電解質平衡,以緩解癥狀、縮短病程,促進前庭功能恢復的速度及程度。但其遠期療效不佳,亦有研究表明接受甲強龍治療患者的客觀改善率及自我感覺障礙指標與未服該藥的患者無明顯差異[15]。甲鈷胺是治療VN的輔助用藥,可促進神經細胞內核酸及蛋白質的合成、軸漿轉運和髓鞘主要成分卵磷脂的合成,刺激軸突再生,加速突觸傳遞,促進神經修復、再生及功能恢復,可有效改善患者DHI評分[16]。

VN屬中醫(yī)學“眩暈”范疇。其病位在清竅,與肝、腎、脾密切相關,以風、火、痰、瘀為標,以肝腎陰虛、氣血不足為本,為本虛標實之證。本病發(fā)作期以標實為主,發(fā)作間歇期多見本虛[17]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗份d:“諸風掉眩,皆屬于肝?！苯鸫鷦⑼晁靥岢?“所謂風氣甚而頭目眩運者,由風木旺……而木復生火,風火皆屬陽,多為兼化,陽主乎動,兩動相搏,則為之旋轉?！比艋颊咂剿厮紤]惱怒,肝氣郁結,氣郁化火,肝火旺盛,腎陰虧虛,水不涵木,陽亢于上,風陽上擾清竅,則發(fā)為眩暈?？梢?風陽上擾是該病的常見證型,以眩暈耳鳴、頭痛且脹、易怒或面紅目赤等為主要表現(xiàn),臨床以平肝熄風、滋陰潛陽為主要治則。

針灸可調節(jié)臟腑、平衡陰陽、熄風通絡,廣泛用于頸性眩暈、高血壓眩暈、良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病等眩暈疾病的治療[18-21],但針對前庭神經炎所致眩暈的研究較為稀少。故本研究運用針刺治療 VN風陽上擾證。所選穴位中,百會位于巔頂,為諸陽之會,有清利頭目、定眩止暈、醒腦開竅之效;風池為膽經腧穴,可疏調頭部氣機、疏風通絡,是治療眩暈的主要穴位;翳風為手、足少陽經交會穴,可疏導少陽經氣,且位于耳周,為近部取穴,加強清頭止眩作用;太沖為肝經原穴,俠溪為膽經滎穴,二穴合用可疏泄浮陽、清熱熄風定眩;太溪為腎經輸穴、原穴,可滋陰益腎、清熱安神,VN風陽上擾證多以腎陰虧虛、水不涵木為本,選用太溪以期治病求本。以上諸穴相配,共奏平肝潛陽、熄風通絡、滋陰益腎、定眩止暈之功。

本研究結果表明,觀察組總有效率高于對照組;治療后,兩組DHI、VSI評分均降低,觀察組DHI、VSI評分低于對照組;治療后,兩組 CP值均降低,觀察組 CP值低于對照組;隨訪半年,觀察組復發(fā)率低于對照組。這提示,針刺聯(lián)合西藥可明顯減輕患者眩暈程度,改善VN臨床癥狀,促進前庭功能恢復;針刺聯(lián)合西藥治療VN的療效及復發(fā)情況均優(yōu)于單純西藥治療。

本研究亦檢測兩組患者治療前后的血清 TNF-α、COX-2水平。越來越多證據表明,VN的發(fā)病與炎癥反應密切相關。TNF-α是監(jiān)控炎癥過程的標記物,可增強嗜中性粒細胞及單核細胞對內皮的黏附性,促進炎癥細胞浸潤、聚集,亦可通過調節(jié)黏附分子CD38,影響外周血單核細胞(peripheral blood monouclear cells,PBMCs)與CD31交互進程。VN患者B淋巴細胞及單核細胞亞群中 TNF-α陽性細胞占比顯著增加,證實了PBMCs的促炎性活化作用[22]。COX-2是環(huán)氧化酶的一種誘導型酶,幾乎不存在于正常細胞組織內,而在炎性介質、細胞因子等因素刺激下,COX-2在細胞內迅速產生。研究表明,相比于健康受試者,VN患者B淋巴細胞內的COX-2呈高表達狀態(tài)[23]。PBMCs的促炎性活化及TNF-α、COX-2等炎性因子水平增加,可促進凝血因子表達,加重血栓形成及炎性變化,引起微血管閉塞,造成前庭器官微血管灌注減少,發(fā)為本病。本研究中,治療后,兩組血清TNF-α、COX-2水平均降低,觀察組血清TNF-α、COX-2水平低于對照組。這表明,針刺聯(lián)合西藥可明顯降低血清TNF-α、COX-2水平;針刺聯(lián)合西藥療效顯著,其作用機制可能與此有關。

綜上所述,針刺聯(lián)合西藥治療 VN療效顯著,可明顯減輕患者眩暈程度,改善 VN臨床癥狀,促進前庭功能恢復,降低復發(fā)率,這可能與其降低血清 TNF-α、COX-2水平有關。而由于條件有限,本研究存在納入病例較少、隨訪時間較短等不足。今后需設計多中心、大樣本的高質量隨機對照試驗,延長隨訪時限,并對針刺時機、針刺刺激量、針刺手法等參數進行細化研究,以篩選出最佳的針灸治療方案,促進其臨床應用。