徐海霞,趙長勝,張妍,劉春景,張?zhí)禊i

(1.唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院,唐山 063000;2.唐山市婦幼保健院,唐山 063000;3石家莊市中醫(yī)院,石家莊050000)

肛周濕疹是內(nèi)在因素與外在因素相互作用的復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病。臨床表現(xiàn)以瘙癢癥狀、局部皮損為特點(diǎn),反復(fù)發(fā)作、遷延不愈,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛周濕疹是由于外界或者體內(nèi)的過敏原導(dǎo)致的皮膚過敏變態(tài)反應(yīng),超敏變態(tài)反應(yīng)是免疫異常產(chǎn)生的THl細(xì)胞與TH2細(xì)胞導(dǎo)致[1]。西醫(yī)治療以抗炎、抗過敏、調(diào)節(jié)免疫為主,雖然可以緩解瘙癢癥狀,但是易復(fù)發(fā),長期應(yīng)用不良反應(yīng)多。現(xiàn)代研究顯示高錳酸鉀溶液坐浴聯(lián)合外涂丁酸氫化可的松乳膏治療慢性肛周濕疹,可以明顯減輕局部瘙癢癥狀,但是易復(fù)發(fā),在緩解肛周皮損方面不明顯,需要聯(lián)合中醫(yī)治療,可以達(dá)到減毒增效目的[2]。自血穴位注射兼顧了針刺、放血、穴位注射等作用,使用自身血液刺激自身腧穴,達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)養(yǎng)氣血作用?，F(xiàn)代研究顯示肛周濕疹是自身免疫學(xué)疾病,與變態(tài)反應(yīng)有關(guān),而血液作為異體蛋白刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答治療多種皮膚病[3]。中醫(yī)“陰囊風(fēng)”與現(xiàn)代肛周濕疹相吻合。《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》載蛇床子湯治療腎囊風(fēng),認(rèn)為與脾虛不足、肝經(jīng)濕熱有關(guān)。筆者應(yīng)用自血穴位注射聯(lián)合《醫(yī)宗金鑒》蛇床子湯坐浴治療慢性肛周濕疹,并與高錳酸鉀溶液坐浴聯(lián)合外涂丁酸氫化可的松治療相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),選取2018年2月至2019年3月在豐潤區(qū)人民醫(yī)院住院的脾虛濕熱型慢性肛周濕疹患者72例,入組患者按就診順序讀取隨機(jī)序列數(shù),能被2整除者入治療組,否則入對照組。整個(gè)試驗(yàn)過程統(tǒng)計(jì)師、試驗(yàn)設(shè)計(jì)者、藥劑師參加隱蔽分組,由統(tǒng)計(jì)師產(chǎn)生隨機(jī)序列,試驗(yàn)設(shè)計(jì)者決定隨機(jī)數(shù)字類別;藥劑師、治療師負(fù)責(zé)根據(jù)隨機(jī)數(shù)字的序號(hào)不同制定治療編號(hào)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對照組,每組36例。治療組中男19例,女17例;年齡36～62歲,平均(45±9)歲;病程 16～24個(gè)月,平均(22±11)個(gè)月。對照組中男20例,女16例;年齡34～63歲,平均(46±10)歲;病程17～26個(gè)月,平均(23±10)個(gè)月。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》[4]中慢性肛門濕疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]有關(guān)內(nèi)容擬定的脾虛濕熱型辨證標(biāo)準(zhǔn);②年齡在 30～65歲;③兩周未使用其他中草藥及中成藥;④患者知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并肛瘺、肛裂、痔瘡及肛周感染者;②皮膚過敏體質(zhì)者;③妊娠婦女;④近1周使用過糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥物、其他中草藥者;⑤合并嚴(yán)重血液病、腎功能不全、心功能不全、呼吸衰竭及精神病患者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

情志療法,囑患者不要思慮過度,轉(zhuǎn)移對該病的關(guān)注度,避免過度思慮傷脾。給患者聽歡快的音樂,使患者從長期思慮中走出。飲食療法,避免冷飲、冷飯,盡量少吃螃蟹、貝殼、蝦類等食物,多吃姜,早餐以米粥為主,中午以面食為主,晚上以山藥粥為主。

2.2 對照組

在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上,接受高錳酸鉀溶液坐浴,每次用高錳酸粉10 g溶于2500 mL溫開水(37℃～40℃),坐浴。每天早晚各1次,每次20 min。坐浴后肛周局部外涂丁酸氫化可的松乳膏(天津金耀藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H10940095),均勻薄層涂抹皮損處,每天早晚各1次。療程6周。

2.3 治療組

在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上,接受自血穴位注射聯(lián)合《醫(yī)宗金鑒》蛇床子湯坐浴治療。自血穴位注射取曲池穴、腸風(fēng)穴(在腰部,第二腰椎棘突下,左右旁開1寸處)?；颊呷∽?局部常規(guī)消毒后,取肘橫紋上處肘正中靜脈的靜脈血 4 mL,抽取后立刻進(jìn)行穴位注射。曲池、腸風(fēng)穴快速進(jìn)針,直刺0.5 cm,操作者感覺針下沉重緊滿,同時(shí)患者感覺酸脹痛時(shí),每穴緩慢推入 2mL血液后,緩緩?fù)漆?。左手靜脈血注射右側(cè)穴位,右手靜脈血注射左側(cè)穴位,每次注射兩個(gè)腧穴,交替進(jìn)行,每周 2次,療程6周。蛇床子湯坐浴,蛇床子湯(蛇床子15 g、威靈仙15 g、縮砂殼15 g、當(dāng)歸尾15 g、苦參15 g、老蔥頭7個(gè)、土大黃10 g),中藥飲片購自中國康美藥業(yè),經(jīng)醫(yī)院中藥房鑒定后均符合《中國藥典》(2015版)標(biāo)準(zhǔn)。由醫(yī)院煎藥室煎制,每劑煎至5000 mL,分裝20袋,每袋 250 mL。每次坐浴前用熱水將藥袋泡熱到(37～40℃),每日早、晚坐浴各10袋。療程6周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 肛周瘙癢程度評(píng)分

肛周瘙癢程度采用視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)定[6]。將10 cm長的標(biāo)尺分為0～10刻度,0表示無癥狀,10表示劇烈瘙癢、嚴(yán)重影響日常生活。

3.1.2 肛周皮損面積及形態(tài)評(píng)分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。無皮損計(jì)0分;皮損面積≤2 cm2,紅斑、丘皰疹或水皰計(jì)1分;皮損面積＞2 cm2,且＜4 cm2,滲出或糜爛計(jì)2分;皮損面積≥4 cm2,肥厚及苔蘚樣變化計(jì)3分。

3.1.3 皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)

皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)(dermatology lifequality index, DLQI)評(píng)分[7]。共 10個(gè)問題,每個(gè)問題按照 4級(jí)計(jì)分法,分別計(jì)0、1、2、3分,評(píng)分越高,提示對生活質(zhì)量影響越大、生活質(zhì)量越差。

3.1.4 中醫(yī)癥狀評(píng)分指標(biāo)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]的中醫(yī)癥狀分級(jí)量化表制定。中醫(yī)癥狀包括瘙癢程度、皮疹面積、皮疹形態(tài)、食少乏力、腹脹便溏,根據(jù)癥狀無、輕、中、重的輕重程度,分別計(jì)為0分、2分、4分、6分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]進(jìn)行療效判定。治療前后積分為肛周瘙癢程度、皮損面積和皮損形態(tài)、中醫(yī)癥狀評(píng)分、皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)的總計(jì)得分,療效指數(shù)=[(治療前積分－治療后積分)÷治療前積分]×100%。

痊愈:療效指數(shù)≥95%。

顯效:療效指數(shù)為70%～94%。

有效:療效指數(shù)為50%～69%。

無效:療效指數(shù)＜50%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表1可見,治療組總有效率為91.7%,優(yōu)于對照組的75.0%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較

由表2可見,治療前,兩組患者中醫(yī)癥狀評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后兩組患者中醫(yī)癥狀評(píng)分較同組治療前明顯降低(P＜0.05);治療后,治療組患者中醫(yī)癥狀評(píng)分明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 瘙癢程度 皮疹形態(tài)及面積 食少乏力 腹脹便溏治療組 36 治療前 5.46±1.94 5.46±1.97 5.48±1.94 5.46±1.94治療后 0.96±0.081)2) 0.94±0.061)2) 0.96±0.081)2) 0.94±0.041)2)對照組 36 治療前 5.58±1.13 5.54±1.11 5.55±1.13 5.53±1.13治療后 2.13±0.491) 2.11±0.411) 2.13±0.441) 2.13±0.491)

3.4.3 兩組治療前后肛周瘙癢程度、皮損面積及形態(tài)、生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分比較

由表3可見,治療前,兩組肛周瘙癢程度、皮損面積及形態(tài)、生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后兩組患者肛周瘙癢程度、皮損面積及形態(tài)、生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分較同組治療前明顯降低(P＜0.05);治療后,治療組肛周瘙癢程度、皮損面積及形 態(tài)、生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分明顯低于對照組(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后肛周瘙癢程度、皮損面積及形態(tài)、生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后肛周瘙癢程度、皮損面積及形態(tài)、生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 肛周瘙癢程度 皮損面積 皮損形態(tài) 生活質(zhì)量指數(shù)治療組 36 治療前 2.66±0.41 2.36±0.34 2.66±0.45 24.63±5.86治療后 0.71±0.091)2) 0.78±0.091)2) 0.98±0.081)2) 6.45±1.771)2)對照組 36 治療前 2.59±0.37 2.40±0.36 2.51±0.58 23.86±5.85治療后 1.60±0.111) 1.57±0.151) 1.74±0.191) 13.15±2.781)

4 討論

肛周濕疹是由于腸道功能障礙、食物過敏、生活用品的刺激及局部衛(wèi)生條件差導(dǎo)致的炎癥性皮膚病,其發(fā)病與機(jī)體變態(tài)反應(yīng)、免疫失調(diào)有關(guān)[8]。肛周濕疹早期皮膚基底部潮紅,上面有丘疹,丘疹滲液糜爛。日久不愈形成慢性肛周濕疹,皮膚基底部潮紅部分表面粗糙、肥厚,呈現(xiàn)苔蘚樣變[9-11]。西醫(yī)治療以抗炎、抗過敏治療為主,主要有外用糖皮質(zhì)激素、高錳酸鉀及亞甲藍(lán)肛周局部注射治療[12-15],本研究以高錳酸鉀坐浴聯(lián)合外用丁酸氫化可的松乳膏治療慢性肛周濕疹為對照組。但是西醫(yī)治療只是針對肛周濕疹的某種病機(jī)治療,不能兼顧其所有病機(jī),其廣泛應(yīng)用受到限制[16]。本課題研究顯示應(yīng)用自血穴位注射聯(lián)合蛇床子湯坐浴治療慢性肛門濕疹臨床總有效率分別為 91.7%,明顯高于對照組;在緩解肛周瘙癢、肛周皮損、中醫(yī)癥狀,提高皮膚病生活質(zhì)量方面優(yōu)于對照組。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性肛周濕疹的基本病機(jī)為脾氣不足、濕熱阻滯[17-19]。脾氣不足是發(fā)病之本,濕熱阻滯是發(fā)病之標(biāo)。脾氣不足,不能升清,不能正常運(yùn)輸水谷精微,變?yōu)闈裥?濕為陰邪,留駐肛周部位,日久化熱,阻滯經(jīng)脈。曲池穴屬于手陽明大腸經(jīng)的合穴,主要功效是清熱散風(fēng)止癢、消腫通絡(luò)止痛?！秱浼鼻Ы鹨健?“舉體痛癢如蟲嚙,癢而搔之,皮便脫落作瘡,灸曲池二穴隨年壯。發(fā)即灸之,神良?！爆F(xiàn)代研究顯示對曲池穴進(jìn)行自血穴位注射可以明顯緩解濕疹患者的皮膚瘙癢,減輕局部皮損[20]。腸風(fēng)穴,其別名為陽剛穴,為經(jīng)外奇穴,《醫(yī)宗金鑒》記載灸腸風(fēng)穴可以治療肛門疾病?！夺樉目籽捌浏煼ū阌[》:“腸風(fēng),奇穴……主治諸臟器慢性病、其他慢性痔疾;亦治要神經(jīng)痛……遺尿等。”腸風(fēng)穴與腎俞、命門平行存在。在腎俞與命門之間,故腸風(fēng)穴具有補(bǔ)氣升陽、祛濕化濁之功效。其上有懸樞、三焦俞;其下有腰陽關(guān)、氣海俞。懸樞、三焦俞具有通利水道、舒經(jīng)活絡(luò)作用。腰陽關(guān)、氣海俞具有升清降濁作用。故腸風(fēng)穴具有補(bǔ)氣升陽、祛濕化濁、舒經(jīng)活絡(luò)之功效,符合慢性肛周濕疹病機(jī)?，F(xiàn)代研究顯示艾灸腸風(fēng)穴可以明顯緩解患者肛周瘙癢癥狀,改善肛周皮膚破損,提高患者的生活質(zhì)量,同時(shí)可以改善血清炎癥因子水平,臨床療效顯著[21]。自血療法是指從患者的靜脈血里抽取血液,隨即直接注射到患者穴位內(nèi),它是一種非特異性刺激療法,增強(qiáng)機(jī)體免疫力,充分發(fā)揮腧穴治療肛周濕疹的功能。

蛇床子湯出自《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》,主治肝經(jīng)濕熱、脾虛不足的腎囊風(fēng)。蛇床子湯具有健脾祛濕清熱功效,可以治療多種皮膚病?，F(xiàn)代研究顯示外用蛇床子湯可以明顯緩解皮膚病導(dǎo)致的皮膚瘙癢癥狀,減輕皮損,無不良反應(yīng),安全性高[22]。該方君藥為蛇床子,具有燥濕祛風(fēng)、殺蟲止癢、溫腎壯陽的功效。含有蛇床子的方劑可以用于多種皮膚病,應(yīng)用蛇床子治療濕疹具有較好的療效[23]。威靈仙、當(dāng)歸尾為臣藥,威靈仙具有祛風(fēng)除濕功效?，F(xiàn)代研究顯示威靈仙具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫功能,可以改善濕疹患者瘙癢癥狀及皮損,同時(shí)可以明顯改善患者生活質(zhì)量[24]。當(dāng)歸尾具有活血化瘀、通絡(luò)止痛的功效?，F(xiàn)代研究顯示治療慢性肛門濕疹中藥方劑,含有當(dāng)歸尾的方劑比較多[25]?？s砂殼、土大黃、苦參為佐藥?？s砂殼可化濕理氣,引腎氣歸元,可以治療多種皮膚病,可以改善濕疹患者的皮膚瘙癢及皮損[26]。土大黃具有清熱解毒、涼血止血、祛瘀消腫、通便、殺蟲之功效?，F(xiàn)代研究顯示土大黃可以治療多種皮膚病,特別在銀屑病方面療效顯著。老蔥頭為使藥[27]。老蔥頭能溫陽通脈,通督脈之陽氣,是通行任脈督脈的引經(jīng)藥,因?yàn)楦刂転槿味絻擅}交接之處。因此老蔥頭可以將諸藥引入于此?，F(xiàn)代研究顯示應(yīng)用含有老蔥頭的外洗藥方治療皮膚病的瘙癢癥狀,療效顯著,無不良反應(yīng)[28]。本課題治療方案選擇《醫(yī)宗金鑒》蛇床子湯坐浴,肛周濕疹是表現(xiàn)于皮膚之表的疾病,故給予坐浴治療,作用直接,能使藥物充分發(fā)揮其功效。本課題治療方案選擇自血穴位注射與中草藥坐浴相結(jié)合,這樣多途徑干預(yù),能使藥物充分發(fā)揮其功效。

綜上所述,自血穴位注射聯(lián)合蛇床子湯坐浴可以明顯改善慢性肛門濕疹患者的局部瘙癢、局部皮損,提高了生活質(zhì)量。