楊勇,楊軍,劉宜軍,孫飛,周友龍

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,鄭州 450003;2.河南中醫(yī)藥大學(xué),鄭州 450008)

經(jīng)皮穿刺臭氧介入術(shù)是一種常用的腰椎間盤突出癥治療技術(shù),由于其療效可靠,安全性高,被廣泛應(yīng)用。但是在臭氧推注過程中,會(huì)造成盤內(nèi)壓瞬間增高,刺激纖維環(huán)的竇椎神經(jīng)甚至是突出物往外膨(突)出,刺激壓迫神經(jīng)根,引起腰痛及下肢放射性疼痛加重[1-2]。非包容性椎間盤突出,纖維環(huán)已經(jīng)破裂,臭氧氣體尚可逸出,疼痛程度較輕,患者尚可忍受,而包容性椎間盤突出則會(huì)引起劇烈的疼痛。目前常用方法是術(shù)前和術(shù)中泵注右美托咪定以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。麻醉藥一般都或多或少的具有一定的不良反應(yīng),如何最大程度的降低這種不良反應(yīng),是臨床醫(yī)師和麻醉師一直考慮問題之一。筆者發(fā)現(xiàn)術(shù)中針刺聯(lián)合小劑量的右美托咪定應(yīng)用可以達(dá)到術(shù)中鎮(zhèn)痛并減少不良反應(yīng)的效果?，F(xiàn)將針?biāo)幉⒂迷谘甸g盤突出癥臭氧介入的術(shù)應(yīng)用報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所選取病例為2015年5月至2019年1月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院疼痛科住院的包容型腰椎間盤突出癥患者,所有患者均行腰椎間盤射頻熱凝術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮穿刺腰椎間盤臭氧介入術(shù)治療,共120例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照1組,對(duì)照2組和觀察組,每組40例。3組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①腰痛伴有下肢的放射性疼痛;②單節(jié)段的突出病變者;③CT或MRI顯示相應(yīng)節(jié)段有椎間盤突出,但突出物＜6 mm;④纖維環(huán)未破裂,為包容型的腰椎間盤突出;⑤病變的椎間盤高度大于正常的 50%;⑥經(jīng)過半年以上的口服藥物、理療、神經(jīng)阻滯術(shù)等保守治療而療效欠佳者;⑦VAS評(píng)分≥5分;⑧簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非包容型的腰椎間盤突出癥患者;②合并有腰椎管狹窄、腰椎椎體滑脫、后縱韌帶骨化等;③椎體、椎管內(nèi)腫瘤者;④肌力嚴(yán)重下降等需要手術(shù)者;⑤穿刺部位有感染、破潰者;⑥凝血功能障礙及合并有全身系統(tǒng)性疾病者;⑦嚴(yán)重焦慮、抑郁等及其他精神疾患者。

2 治療方法

所有患者術(shù)前禁食、禁水 8 h。術(shù)前常規(guī)肌注苯巴比妥鈉粉針0.1 g,建立靜脈通道,抗生素術(shù)前應(yīng)用。連接監(jiān)護(hù)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)心率(HR)、血壓(MAP)、呼吸頻率(RR)、血氧(SPO2),并給予鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧(1～2 L/min)?；颊呷「┡P位,腹下墊枕,C臂定位責(zé)任椎隙,穿刺點(diǎn)消毒,局麻,射頻針穿刺入責(zé)任椎間盤突出物靶點(diǎn),行射頻熱凝術(shù)治療。

2.1 對(duì)照1組

射頻(北京北琪醫(yī)療科技有限公司 R-2000BD2)結(jié)束后將穿刺針進(jìn)入椎間盤內(nèi),確認(rèn)針尖在椎間盤內(nèi)(正位和側(cè)位片見圖 1),回抽無腦脊液及血液,開始脈沖式注射濃度為50 μg/L的臭氧氣體10 mL(見圖2,濟(jì)南三氧科技有限公司)。

2.2 對(duì)照2組

手術(shù)開始即以微量泵泵注負(fù)荷量右美托咪定(0.8 μg/kg),射頻結(jié)束后操作同對(duì)照1組。

圖1 C臂下

圖2 脈沖式盤內(nèi)注射臭氧

2.3 觀察組

手術(shù)開始即以微量泵泵注負(fù)荷量右美托咪定(0.5 μg/kg),10 min輸注完畢,10 min后給予維持量(0.2 μg/kg·h),對(duì)應(yīng)的下肢刺入相應(yīng)的踝三針穴位,有針感后留針。射頻結(jié)束后操作同對(duì)照1組,并在進(jìn)行臭氧氣體注射時(shí)行相應(yīng)的踝三針針刺手法,評(píng)定此時(shí)的VAS評(píng)分。

踝三針[3]取足陽(yáng)明胃經(jīng)外踝高點(diǎn)上4寸為根痛1,足少陽(yáng)膽經(jīng)外踝高點(diǎn)上4寸為根痛2,足太陽(yáng)膀胱經(jīng)外踝高點(diǎn)上4寸為根痛3,三穴合稱踝三針。L3～L4椎間盤內(nèi)臭氧髓核消融取根痛 1,L4～L5椎間盤內(nèi)臭氧髓核消融取根痛 2,L5～S1椎間盤內(nèi)臭氧髓核消融取根痛3。選用0.25 mm×75 mm一次性針灸針,選定穴位后常規(guī)皮膚消毒,左手拇指拉緊皮膚,并固定進(jìn)針點(diǎn)上部,右手食、中指在上,拇指在下夾持針柄,針刺方向朝上,針與皮膚呈 15°快速進(jìn)入皮下,針體始終貼近皮膚表面,針體沿皮下刺入,針刺深度為 2.5寸,患者有酸困感,然后快速捻轉(zhuǎn)200～300次/min,不提插,幅度360°～720°,術(shù)中留針。留針期間,當(dāng)注射臭氧時(shí)快速行針,術(shù)畢,將針緩慢退到進(jìn)針點(diǎn),迅速將針拔出。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 VAS評(píng)分

評(píng)定患者治療前、射頻治療后、盤內(nèi)注射臭氧時(shí)患者的疼痛程度,采用視覺模擬量表(VAS),用 10 cm長(zhǎng)的直線,兩端標(biāo)以0和10。0表示無痛,10表示最痛,讓患者標(biāo)出其目前疼痛的位置,測(cè)量該距離的長(zhǎng)度,用以表示疼痛的程度。

3.1.2 安全性指標(biāo)

記錄患者術(shù)后24 h內(nèi)產(chǎn)生不良反應(yīng)的人次數(shù)。如出現(xiàn)復(fù)合癥狀則分開來計(jì),如患者既有心動(dòng)過速又有高血壓,則各計(jì)1次。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)比較;符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3組患者射頻治療后VAS評(píng)分均較治療前降低(P＜0.05)。對(duì)照1組盤內(nèi)注射臭氧時(shí)VAS評(píng)分較射頻治療后升高(P＜0.05),較治療前降低(P＜0.05)。對(duì)照2組和觀察組盤內(nèi)注射臭氧時(shí)VAS評(píng)分較治療前和射頻治療后均降低(P＜0.05)。觀察組和對(duì)照2組盤內(nèi)注射臭氧時(shí)VAS評(píng)分均較對(duì)照1組低(P＜0.05)。詳見表2。

表2 3組不同時(shí)間VAS評(píng)分比較 (±s,分)

表2 3組不同時(shí)間VAS評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較 1)P＜0.05;與射頻治療后比較 2)P＜0.05;與對(duì)照1組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 射頻治療后 盤內(nèi)注射臭氧時(shí)對(duì)照1組 40 7.1±1.0 3.8±0.71) 6.2±0.81)2)對(duì)照2組 40 6.8±1.1 3.8±1.01) 2.6±1.21)2)3)觀察組 40 7.0±1.2 4.0±0.81) 2.7±1.01)2)3)

3.4 3組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為 5.0%(2/40),明顯低于對(duì)照1組的45.0%(18/40)和對(duì)照2組的25.0%(10/40)(P＜0.05)。詳見表3。

表3 3組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 (例)

4 討論

射頻聯(lián)合臭氧治療腰椎間盤突出癥是臨床常用的治療方法,射頻熱凝作用可以使突出的椎間盤組織變性、固縮,從而縮小了椎間盤體積,與神經(jīng)根產(chǎn)生一定的位移分離,減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫和刺激;同時(shí),溫?zé)嵝?yīng)對(duì)損傷的纖維環(huán)、神經(jīng)根炎癥有良好的理療作用。臭氧具有強(qiáng)氧化、消炎、鎮(zhèn)痛、抑制免疫反應(yīng)的作用[4]。筆者發(fā)現(xiàn),射頻后患者的癥狀可以即時(shí)緩解,但手術(shù)過程中尤其對(duì)于包容型的腰椎間盤突出,盤內(nèi)注射臭氧時(shí)會(huì)引起疼痛加重。筆者推測(cè)由于包容型的腰椎間盤突出髓核相對(duì)完整,注入臭氧氣體時(shí),會(huì)引起盤內(nèi)壓的一過性增高,刺激到纖維環(huán)的竇椎神經(jīng),突出物在壓力下又刺激到神經(jīng)根,因此引起腰痛和(或)下肢的放射性疼痛加重。部分患者疼痛比較明顯,且持續(xù)時(shí)間比較長(zhǎng),甚至影響到術(shù)中的操作。采用后入路的方法注射臭氧時(shí),疼痛的消退速度和減輕程度優(yōu)于側(cè)入路[5]。但是臨床中為了射頻和臭氧聯(lián)合使用,減少穿刺的次數(shù),穿刺的入路就有了很多的限制(常規(guī)采用 L3/L4、L4/L5突出者側(cè)后方入路,L5/S1突出者后方入路)。為了減輕這種疼痛,并保持患者“清醒鎮(zhèn)痛”,筆者將多數(shù)手術(shù)作為輔助用藥的右美托咪定作為該治療中的主要麻醉用藥。右美托咪定具有明顯的抑制應(yīng)激作用[6],這對(duì)于血壓偏高及心率較快者,有明顯的作用。但對(duì)于體質(zhì)較弱或老年人,可能出現(xiàn)頭暈、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)。

踝三針技術(shù)治療腰椎間盤根性痛具有操作方便,起效快,安全性高的特點(diǎn),筆者將此方法在臭氧盤內(nèi)注射時(shí)應(yīng)用,減輕了患者的疼痛,提高患者術(shù)中對(duì)疼痛的耐受程度,可以應(yīng)用于針?biāo)帍?fù)合麻醉中。目前針刺輔助麻醉被應(yīng)用于多種手術(shù)中,據(jù)統(tǒng)計(jì)已經(jīng)達(dá)到了 100多種,均可以不同程度減少麻醉藥的用量,具有安全、方便,術(shù)中生理擾亂少,生命體征平穩(wěn)及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。針刺麻醉作用的原理即在于針刺鎮(zhèn)痛,通過針刺穴位,可以提高患者對(duì)疼痛的耐受程度,提高痛閾,調(diào)整機(jī)體抑制痛覺信息向大腦的傳遞或大腦對(duì)痛覺信息的反應(yīng)發(fā)生遲鈍,而控制手術(shù)創(chuàng)傷的疼痛,達(dá)到麻醉目的[7]。自 1965年開始,韓濟(jì)生院士及其團(tuán)隊(duì)開始致力于針刺鎮(zhèn)痛及針刺麻醉的研究,并取得了很大的成就,發(fā)現(xiàn)乙酰膽堿(Ach)、5-羥色胺(5-HT)等物質(zhì)參與中樞鎮(zhèn)痛機(jī)制。研究表明踝三針可以在腦內(nèi)產(chǎn)生5-HT從而緩解腰椎間盤突出癥根性痛[8],這與韓濟(jì)生院士的發(fā)現(xiàn)是相一致的。通過功能磁共振成像技術(shù),也發(fā)現(xiàn)踝三針針刺時(shí)激活的腦區(qū)有雙側(cè)枕葉、顳葉、頂葉,中腦的左側(cè),小腦也有散在性的激活區(qū)域。出針后激活的腦區(qū)有雙側(cè)顳葉、丘腦左側(cè)、胼胝體壓部、視交叉、右側(cè)內(nèi)囊、腦橋、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)等部位[9],這些區(qū)域也是針刺鎮(zhèn)痛實(shí)現(xiàn)的主要作用部位。觀察組和對(duì)照組比較,明顯減少了因?yàn)樘弁匆饝?yīng)激性刺激反應(yīng);觀察組中右美托咪定復(fù)合踝三針鎮(zhèn)痛,可以降低右美托咪定的用量,減少了不良反應(yīng)發(fā)生率;行針后,兼起到治療作用,因此疼痛程度較治療前和射頻熱凝后降低。

綜上所述,針?biāo)帍?fù)合麻醉應(yīng)用于腰椎間盤突出癥的介入治療尤其是臭氧介入中,可以提高患者在治療中對(duì)疼痛的耐受程度,不良反應(yīng)少。