盛鵬杰,賈燕飛,趙娜娜

(深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院,深圳 518000)

肩袖損傷屬中醫(yī)學(xué)“肩部筋傷”范疇,好發(fā)于中老年人,以岡上肌撕裂、肩峰-三角肌下滑囊積液最為常見。本病臨床以肩痛、活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)[1-3]。多數(shù)患者肩關(guān)節(jié)前屈及外展時(shí)疼痛加重,部分患者大結(jié)節(jié)和肩峰間壓痛明顯[4-6]。肩袖損傷病因多樣,對(duì)病理?yè)p害部位的準(zhǔn)確定位、診治是有效治療的前提。因此,本研究將肌骨超聲引入,準(zhǔn)確定位病灶后行合谷刺配合電針治療肩袖損傷患者33例,并與常規(guī)電針治療32例相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

65例肩袖損傷患者均為2019年5月至2020年3月深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院針灸科門診患者,按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組 33例和對(duì)照組32例。治療組中男14例,女19例;年齡最小33歲,最大73歲,平均(50±6)歲;病程最短3 d,最長(zhǎng) 2.5年,平均(2.5±0.6)個(gè)月。對(duì)照組中男 12例,女20例;年齡最小35歲,最大71歲,平均(49±5)歲;病程最短 1 d,最長(zhǎng)1.5年,平均(2.4±0.6)個(gè)月。兩組患者性別、年齡及病程比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2007年《骨與關(guān)節(jié)損傷》(第4版)中關(guān)于肩袖損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①肩關(guān)節(jié)疼痛,活動(dòng)受限,夜間疼痛明顯,活動(dòng)時(shí)可伴有摩擦音;②疼痛弧試驗(yàn)陽(yáng)性,肩關(guān)節(jié)撞擊陽(yáng)性;③結(jié)合肌骨超聲輔助檢查。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2012版《中醫(yī)骨傷科學(xué)》中肩部筋傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①臨床表現(xiàn),多數(shù)患者慢性起病,隱襲進(jìn)展,肩關(guān)節(jié)多鈍痛、酸痛或刀割樣痛,夜間明顯,可影響睡眠;疼痛可牽扯至同側(cè)的頸、背、肘或手部,無(wú)感覺(jué)障礙;肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,以外展、外旋、后伸活動(dòng)受限為主。②查體可見肩部肌肉萎縮,以三角肌為明顯,肩峰下滑囊、喙突、結(jié)節(jié)間溝、大結(jié)節(jié)可有痛點(diǎn)或廣泛性壓痛。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡為 33～80歲,性別不限;③以岡上肌損傷為主,其他部位(岡下肌、小圓肌及肩胛下肌等處)無(wú)嚴(yán)重?fù)p傷;④肩峰下滑囊積液;⑤患肩外展、主動(dòng)前屈受限,可有三角區(qū)疼痛;⑥岡上肌非巨大撕裂;⑦近2個(gè)月未接受治療;⑧簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱鞘積液者;②全肩袖損傷、骨折者;③合并肩關(guān)節(jié)周圍炎者;④其他如盂肱關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、腫瘤轉(zhuǎn)移所致的破壞;⑤殘疾、孕婦或有嚴(yán)重精神疾患者。

2 治療方法

2.1 治療組

在ARIETTA 70超聲診斷儀引導(dǎo)下,選用寬頻線陣探頭(6～13 MHz),用長(zhǎng)軸尋找岡上肌、肩峰下的滑囊積液區(qū),然后醫(yī)者用拇指按壓定位激痛點(diǎn)(阿是穴)。充分暴露患肩部,常規(guī)消毒后,采用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品的0.40 mm×40 mm毫針在激痛點(diǎn)進(jìn)針,并沿病變部位肌肉走行方向向左右兩側(cè)斜刺或平刺,單向捻轉(zhuǎn)滯針后小幅度提拉,然后再反方向解除滯針。針刺后接針灸治療儀,選用連續(xù)波,頻率為20～25 Hz,留針30 min。隔日治療1次,共治療7次。

2.2 對(duì)照組

采用常規(guī)針刺治療。取患側(cè)肩井、肩髃、肩前、肩貞、大椎、曲池、外關(guān)、阿是穴。穴位局部皮膚常規(guī)消毒后,采用0.40 mm×40 mm毫針進(jìn)行針刺,得氣后接針灸治療儀,選用連續(xù)波,頻率為20～25 Hz,留針30 min。隔日治療1次,共治療7次。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

兩組治療前后分別記錄視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale, VAS)評(píng)分及肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈、外展活動(dòng)度。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照2012年《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。

治愈:肩部疼痛全部消失,且肩關(guān)節(jié)的功能得以恢復(fù)。

好轉(zhuǎn):肩部疼痛減輕,肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)改善。

無(wú)效:患者肩關(guān)節(jié)疼痛及功能未見改善。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

由表1可見,兩組治療前VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后VAS評(píng)分均明顯降低,與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后 VAS評(píng)分與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 3 3 5.8 9±0.6 2 2.0 5±0.4 2 1)2)對(duì)照組 3 2 5.9 8±0.6 0 3.6 4±0.5 3 1)

3.4.2 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈、外展活動(dòng)度比較

由表2可見,兩組治療前肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈、外展活動(dòng)度比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈、外展活動(dòng)度均明顯提升,與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈、外展活動(dòng)度與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈、外展活動(dòng)度比較(±s,°)

表2 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈、外展活動(dòng)度比較(±s,°)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 主動(dòng)前屈活動(dòng)度 外展活動(dòng)治療組 33 治療前 84.70±3.06 75.01±3.03治療后 139.71±5.561)2) 133.33±5.851)2)對(duì)照組 32 治療前 84.19±3.49 74.18±3.26治療后 100.43±5.461) 89.46±4.351)

3.4.3 兩組臨床療效比較

由表3可見,治療組總有效率為93.9%,高于對(duì)照組的 87.5%,但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

肩袖損傷的病因諸多,診治關(guān)鍵是對(duì)病理?yè)p害部位的準(zhǔn)確診斷,臨床診斷肩袖損傷大多采用磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)檢查[7-9]。有研究[10-12]表明,MRI檢查與肌骨超聲檢查診斷肩袖損傷的特異度和靈敏度均大于90%。MRI檢查能清晰地顯示肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔內(nèi)結(jié)構(gòu)、肩袖及滑囊等組織的解剖形態(tài),但難以顯示小的撕裂口,尤其是對(duì)撕裂口≤0.5 cm的患者,且檢查費(fèi)用十分昂貴,患者難以承受反復(fù)數(shù)次的費(fèi)用,故在臨床應(yīng)用中有一定的限制。肌骨超聲不但能清晰地顯示肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)、解剖形態(tài),還可進(jìn)行精準(zhǔn)定位,顯示難以分辨的小的撕裂口。臨床上對(duì)于肩袖損傷的檢查,具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、檢查費(fèi)用相對(duì)低廉等優(yōu)點(diǎn),可以動(dòng)態(tài)觀察肩袖各肌腱損傷情況,及時(shí)與健側(cè)對(duì)比[13-14]。

合谷刺為五刺法之一,屬重刺、多向刺法,刺激面廣且針感可多方傳達(dá)[15-17]。最早在《靈樞·官針》中就有“合谷刺者,左右雞足,行于分肉之間,以取肌痹”“關(guān)合分肉,司分肉之開合”的記載,即合谷刺有調(diào)和分肉氣血流動(dòng)的作用。肩袖損傷屬于肌痹,以肌腱及肩峰下滑囊炎為常見,病變部位位于分肉間[18-20]。有文獻(xiàn)報(bào)道[21]認(rèn)為,肩周疾患疼痛的發(fā)病原因?yàn)橥庠葱源碳は?肌纖維短縮,導(dǎo)致附近的肌節(jié)拉伸以代償,被牽拉時(shí)肌節(jié)抵抗可進(jìn)一步增加肌張力,由此形成“觸發(fā)點(diǎn)”,即“激痛點(diǎn)”。而合谷刺可刺激局部肌群,在松解局部肌肉粘連、降低肌張力、緩解疼痛等方面療效顯著。相關(guān)研究[22]發(fā)現(xiàn),合谷刺可減輕局部組織的炎性反應(yīng),改善局部血流,并加速病損處的代謝,促進(jìn)組織修復(fù),從而縮短炎性局部的自限期。

既往采用合谷刺方法治療關(guān)節(jié)疼痛,是醫(yī)生在結(jié)合患者疼痛表述以及外觀解剖標(biāo)志后實(shí)施,達(dá)不到精準(zhǔn)定位。本研究發(fā)揮肌骨超聲精準(zhǔn)定位的優(yōu)勢(shì),在肌骨超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)定位病灶并確定激痛點(diǎn),在激痛點(diǎn)采用傳統(tǒng)合谷刺治療,可使針至病所,直達(dá)病灶,發(fā)揮針刺氣至病所效應(yīng)。同時(shí),通過(guò)針?lè)ú僮髯饔糜诓≡钪車秩忾g,具有促進(jìn)局部氣血調(diào)和、疏通經(jīng)絡(luò)、祛瘀生肌的作用,從而達(dá)到“不通則痛”的目的。

本研究結(jié)果顯示,在肌骨超聲引導(dǎo)下,在激痛點(diǎn)(阿是穴)處行合谷刺,可減輕肩袖損傷患者疼痛,降低VAS評(píng)分,同時(shí)改善肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈、外展活動(dòng)度活動(dòng)范圍,臨床療效確切。本研究初步驗(yàn)證了肌骨超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)定位病變部位,確定激痛點(diǎn),然后在激痛點(diǎn)行合谷刺方法的可行性和有效性,體現(xiàn)了針刺療法的“動(dòng)態(tài)可視化”“針刺靶向治療”等特點(diǎn),為臨床治療肩袖損傷提供了新的思路和方法,也為針刺方法的臨床研究提供了借鑒。