孫繼紅，柳 雪，楊美慧，王學(xué)海，徐樹雷

（承德醫(yī)學(xué)院校醫(yī)院，河北承德 067000）

在2017～2025年中國防治慢性病中長期規(guī)劃中，我國對病程較長的老年病，如高血壓，糖尿病等慢性病重點應(yīng)用健康管理作為重要手段。我國2020年推出了《健康促進法》，這在法律層面提出了老年人健康管理服務(wù)建設(shè)須大力推動，基層衛(wèi)生機構(gòu)需要建立家庭醫(yī)生服務(wù)團隊并與居民簽約提供服務(wù)[1]。根據(jù)上述的文件精神與國家的政策引導(dǎo)，我們將慢性病群體重點干預(yù)的健康管理模式持續(xù)推進。這一健康管理模式是針對個體完整地健康管理模式，需要個體有較強的需求及配合度，有強烈地改善自身健康危險因素的意愿，通過個人與健康管理師的共同努力踐行干預(yù)方案，以期達到降低危險因素，降低相關(guān)疾病發(fā)病風(fēng)險的目的[2,3]。

健康管理的目的之一就是用最小的醫(yī)療投入獲得最大的健康收益。我們通過對不同風(fēng)險的人群進行分類分層次地健康管理，不同的人群采用不同的健康管理措施，最大程度地減少高風(fēng)險人群的發(fā)病率，最大程度地延緩易發(fā)病人群的并發(fā)癥發(fā)生時間[4,5]。對糖尿病或糖耐量異常患者實施高血壓健康管理服務(wù)，可以有效降低和避免糖尿病腎病，糖尿病足以及其他糖尿病并發(fā)癥的發(fā)病率，繼而降低糖尿病人群的死亡率，以期提高糖尿病病人的生命質(zhì)量以及糖尿病患者家庭的生活質(zhì)量[6]。我們?yōu)楦哐獕翰∪颂峁┻B續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，通過制訂個性化管理方案，督促病人改善不良生活方式規(guī)律用藥，適當(dāng)運動，將血壓情況控制到良好狀態(tài)，從而大大降低高血壓相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

高血壓的控制率，全國統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示高血壓的治療率一般都在90%以上，然而控制率卻不足30%，血壓控制率的提高有賴于完善的健康管理模式，而血壓控制率點滴的提高都能大大降低人群缺血性心腦血管疾病的發(fā)病率[8]。我們預(yù)期將全體教職工的血壓控制率較全國控制率提高20%，預(yù)計至少半數(shù)以上的職工能夠有效控制血壓。

1 資料與方法

1.1 個人基本信息采集與健康管理檔案的建立

校醫(yī)院護理組承擔(dān)個人信息采集工作，并將采集的個人信息錄入電腦，形成電子版的健康管理檔案。我們將設(shè)計專門的表格用來采集個人信息，包括：姓名，性別，年齡，身份證號，電話號碼，身高，體重，血壓，血糖，血脂，吸煙飲酒情況，現(xiàn)病史，既往病史及家族史。以上信息包含三個方面的內(nèi)容：個人基本信息，健康危險因素，既往病史。

1.2 健康危險因素的干預(yù)

我們對全體教職工進行三個層面的健康危險因素干預(yù)。

（1）群體干預(yù)：這一健康管理模式主要針對健康及超重肥胖的人群設(shè)置，通過對膳食，運動以及戒煙限酒的健康教育，督促教職工改善生活行為方式，通過合理膳食和適當(dāng)運動保持身體健康，通過恰當(dāng)?shù)目刂茻崃考霸黾舆\動的方式使肥胖和超重的教職工能夠控制體重穩(wěn)步下降，直至恢復(fù)到理想的體重指數(shù)。

（2）慢性病群體重點干預(yù)：這一健康管理的模式適用于糖尿病及糖耐量異常的人群，高血壓人群，高血脂人群[9]。指導(dǎo)糖尿病膳食，包括告知不同食物的升糖指數(shù)，如何選擇和搭配食物才能使血糖波動最小等；運動指導(dǎo)；定期監(jiān)測空腹血糖及糖化血紅蛋白；用藥指導(dǎo)對于高血壓的人群，健康管理措施如下：膳食指導(dǎo)，嚴(yán)格限制食鹽及含鈉食品的攝入，每天食鹽攝入量小于5g。逐步改變使用腌制食品及口味過重的烹調(diào)及飲食習(xí)慣；運動指導(dǎo)；每日定時測量血壓，并做好記錄；由內(nèi)科醫(yī)生做專門的用藥指導(dǎo)。

（3）中醫(yī)特色個性化健康管理模式：這一健康管理模式是針對個體完整地健康管理模式，需要個體有較強的需求及配合度，有強烈地改善自身健康危險因素的意愿，通過個人與健康管理師的共同努力踐行干預(yù)方案，以期達到降低危險因素，降低相關(guān)疾病發(fā)病風(fēng)險的目的。

1.3 干預(yù)效果的評價

1.3.1 慢性病群體重點干預(yù)效果評價 （1）高血壓干預(yù)效果的效果評估：規(guī)范接受藥物治療的情況，不良生活方式改變情況，自我控制血壓相關(guān)技能掌握情況等。每個健康管理年度對患者進行血壓控制評估，按照患者全年血壓控制情況，分為優(yōu)良，尚可，不良共3個等級。（教職工中高血壓患者降壓達標(biāo)和未達標(biāo)比例：高血壓控制率=職工血壓控制優(yōu)良和尚可的高血壓患者人數(shù)/職工高血壓患者總數(shù)×100%）

（2）糖尿病及糖耐量異常人群干預(yù)的效果評估：規(guī)范接受藥物治療情況；不良生活方式改變情況；血糖控制率和并發(fā)癥控制率。

1.3.2 中醫(yī)特色健康管理模式對個體干預(yù)的評價 針對個體的干預(yù)方案是最為完整和全面的，通過詳細了解個體的飲食及運動習(xí)慣，與個體協(xié)商，可制定依從性較高且針對性較強的膳食運動方案；通過對個體吸煙飲酒情況的了解，制訂個體能夠接納的戒煙限酒方案，并督促執(zhí)行。個體健康管理模式，有賴于個體與健康管理師的共同作用，個體有較強的改變自身健康危險因素的意愿，同時健康管理師發(fā)揮監(jiān)督員的作用，督促個體嚴(yán)格按照干預(yù)方案執(zhí)行，這一模式是干預(yù)效果較為顯著的健康管理模式。

通過上述三個層面的健康管理模式的有效實施，我們對全體教職工進行全面系統(tǒng)的健康評估，危險因素干預(yù)以及效果評估的完整健康管理流程，以期能夠不斷改善教職工生活及運動方式，加強慢性病防治知識的健康教育，降低教職工慢性疾病的發(fā)病風(fēng)險。

2 結(jié)果

2.1 個人基本信息采集與健康管理檔案的建立

2020年在總檢528人，其中男職工239人，女職工289人。我們對全部參檢的528人的個人信息和健康管理檔案全部進行了整理和維護，檔案建立工作完成率為100%，并確保各項基本信息及各項指標(biāo)數(shù)據(jù)完整，準(zhǔn)確。

2.2 職工體檢中血糖與血脂異常情況的統(tǒng)計分析

我們從2014年開始使用現(xiàn)有體檢系統(tǒng)，所以統(tǒng)計了近6年職工體檢中血糖與血脂的異常人數(shù)，以及占體檢總?cè)藬?shù)的比例。血脂異常的納入標(biāo)準(zhǔn)為：空腹血漿TG≥1.7mmol/L和 （或）血清總膽固醇≥5.2mmol/L。血糖異常的納入標(biāo)準(zhǔn)為：空腹血糖≥6.1mmol/L，或者隨機血糖≥11.1mmol/L.通過表1我們發(fā)現(xiàn)，這6年時間里我校參檢職工的血脂與血糖呈逐年上升的趨勢。血脂異常的比例從2014年的31.51%增長到2020年的70.45%，增長了兩倍多，相當(dāng)于每10個人中都有7個人血脂異常。血糖異常的比例也從2014年的11.05% 增長到2020年的20.4%，增長了近一倍，相當(dāng)于每10人中有2人血糖異常，屬于糖尿病的后備軍。

表1 2014～2020年職工體檢中血糖與血脂異常的統(tǒng)計（%）

我們依據(jù)表1中的數(shù)據(jù)做了如下的柱狀圖，可以直觀地看到近6年中我校參檢職工的血脂和血糖異常人數(shù)的增長趨勢。高血脂與高血糖并不是一種疾病，它們只是一種體征，但它們是確定的心腦血管疾?。ㄈ鐒用}粥樣硬化，冠心病和腦卒中）和糖尿病及其并發(fā)癥的高危因素[10]。

其中在2020年我們開始實施個體化的健康管理方案以及加強群體健康教育，2020年血糖異常的比例較2019年下降了3.1%。這表明實施持續(xù)有效的健康管理方案對于控制血糖是有一定作用的。

圖1 2014～2020年的血脂和血糖異常變化柱狀圖

2.3 高血壓異常人群的健康管理干預(yù)效果

高血壓納入標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓≥130mmHg和（或）舒張壓≥85mmHg[11]。2020年參檢總?cè)藬?shù)為528人，其中高血壓異常人數(shù)為102人，包括男性52人，女性50人，高血壓異常人數(shù)比例為19.32%。全國高血壓調(diào)查結(jié)果顯示，高血壓知曉率，治療率及控制率分別為46.9%，40.7%和15.3%，正在接受治療的高血壓患者控制率為37.5%[12]。健康的生活方式，家庭血壓監(jiān)測和規(guī)律合理用藥是提高控制率的重要措施[13,14]。我將102例血壓異常患者納入系統(tǒng)的健康管理中。我們不遺余力地對全部高血壓異常人群進行高血壓的健康教育，2021年問卷調(diào)查顯示高血壓的知曉率和治療率均達到100%。但是血壓控制率有待提升。

如表2所示，我們對102例高血壓患者實施上述健康管理方案，2020～2021年干預(yù)一年，干預(yù)前后血壓有明顯的改善。這充分表明持續(xù)的健康管理對于高血壓患者的血壓控制是有效的。

表2 患者干預(yù)前后血壓值變化（, mmHg）

表2 患者干預(yù)前后血壓值變化（, mmHg）

與干預(yù)前相比，*P＜0.05

組別例數(shù)收縮壓舒張壓干預(yù)前102145±1490±8干預(yù)后102140±12*85±7*

3 討論

全面而準(zhǔn)確的健康檢查配合持續(xù)推進的健康管理，通過上述三個層面的有效實施，我們可以對全體教職工進行全面系統(tǒng)的健康評估，危險因素干預(yù)以及效果評估的完整健康管理流程，以期能夠不斷改善教職工生活及運動方式，加強慢性病防治知識的健康教育，降低教職工慢性疾病的發(fā)病風(fēng)險。

中醫(yī)特色健康管理模式值得我們繼續(xù)探索，將中醫(yī)特色的養(yǎng)生理論以及中醫(yī)特色療法，如針灸，理療等融入慢性病的健康管理，持續(xù)推進中醫(yī)特色健康管理的簽約模式將會使得健康管理方案得到有效實施，簽約的醫(yī)療小組對簽約人群的健康狀況有更加全面和精準(zhǔn)的掌握，并且能提供持續(xù)不斷的生活行為方式改善的督導(dǎo)，從而使簽約人群逐漸減少高危發(fā)病因素，降低慢性病及其并發(fā)癥的發(fā)病率。