彭 景，李若冰，陳菲菲，趙 云

(1.湖北省婦幼保健院，武漢 430070；2.武漢科技大學(xué)，武漢 430065)

剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)(trial of labor after cesarean delivery,TOLAC)指的是有剖宮產(chǎn)史的孕婦，不管結(jié)果如何均有計劃地嘗試通過陰道分娩來終止妊娠。這種方法為渴望陰道分娩的孕婦提供了實(shí)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩(vaginal birth after cesarean section,VBAC)這一目標(biāo)的可能性[1]。國內(nèi)外研究均提示，有過一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)后的TOLAC對大多數(shù)孕婦來說是安全的，可取代重復(fù)剖宮產(chǎn)[2-3]。2015年10月我國全面放開“二孩”政策后，剖宮產(chǎn)后再次妊娠比例明顯增大，TOLAC的臨床需求也越來越大[2]。TOLAC成功可以避免多次開腹手術(shù)導(dǎo)致的盆腔粘連、子宮出血、產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥[4]。TOLAC最常見和最危險的并發(fā)癥是子宮破裂，其不僅易引起母嬰嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至還可能危及母嬰生命[5-6]。子宮破裂的定義是子宮肌肉斷裂，甚至累及子宮漿膜，或延伸到膀胱、闊韌帶，其臨床表現(xiàn)為胎心率降低、劇烈腹痛、陰道出血、腹內(nèi)出血、血尿以及母體休克等[7]。孕婦催引產(chǎn)是一種常見的產(chǎn)科干預(yù)措施，20%～30%的孕婦需通過催引產(chǎn)來試行陰道分娩[6]。催引產(chǎn)可用于降低胎兒或新生兒的發(fā)病率和死亡率，催引產(chǎn)的醫(yī)學(xué)指征：過期妊娠、羊水過少、疑似胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限、胎膜早破、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、妊娠合并心臟病等[7]。對于試行TOLAC孕婦的需引產(chǎn)比例被認(rèn)為與其他孕婦相似，催引產(chǎn)可明顯降低TOLAC孕婦重復(fù)剖宮產(chǎn)率[6]。本綜述重點(diǎn)闡述催引產(chǎn)在TOLAC中的應(yīng)用。

1 TOLAC催引產(chǎn)的必要性及有效性

近30年來，我國的剖宮產(chǎn)率直線升高，近半數(shù)新生兒通過剖宮產(chǎn)方式分娩[8]，這種狀態(tài)引起國家、政府及圍產(chǎn)工作者的高度重視，改善分娩模式，推行現(xiàn)代化產(chǎn)房的建立，推廣無痛分娩技術(shù)等，使得我國居高不下的剖宮產(chǎn)率有明顯的下降趨勢[9-10]。2015年10月，二孩政策在我國全面開放，很多有剖宮產(chǎn)史的育齡婦女選擇再次妊娠。有前次剖宮產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦若“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”，則總的剖宮產(chǎn)率會隨著經(jīng)產(chǎn)婦比例的升高而上升[5]。如何降低我國新的生育政策下的剖宮產(chǎn)率，鼓勵有剖宮產(chǎn)史的孕婦試行TOLAC并提高VBAC率是關(guān)鍵[11]。國內(nèi)外前期的臨床觀察顯示，前次剖宮產(chǎn)孕婦，妊娠孕周增加(超過40周)對VBAC可能性產(chǎn)生負(fù)面影響[3]。與期待治療相比，妊娠39周催引產(chǎn)可降低羊水內(nèi)感染、輸血和低5min Apgar評分等母嬰并發(fā)癥[12]。分娩孕周增加是TOLAC孕婦陰道試產(chǎn)失敗的高危因素，隨著孕周的增加，TOLAC孕婦剖宮產(chǎn)率增加[13]。對有TOLAC意愿的孕婦進(jìn)行充分評估，在安全模式下開展TOLAC催引產(chǎn)是提高VBAC率、降低母嬰并發(fā)癥的關(guān)鍵[14]。

2 催引產(chǎn)TOLAC孕婦母嬰結(jié)局

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院分析173例TOLAC孕婦，其中47例進(jìn)行催產(chǎn)，126例自然臨產(chǎn)。引產(chǎn)TOLAC新生兒出生孕周長、新生兒1min Apgar評分低、新生兒體重高，與自然發(fā)作的TOLAC新生兒比較有差異[13]。而在引產(chǎn)TOLAC孕產(chǎn)婦中，VBAC孕產(chǎn)婦較TOLAC失敗需緊急剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦入院時宮頸評分高[13]。妊娠40周后，未自然臨產(chǎn)的TOLAC孕婦，隨孕周的增加，潛在的頭盆不稱及胎兒宮內(nèi)儲備不良等風(fēng)險增加，從而導(dǎo)致陰道試產(chǎn)失敗的風(fēng)險升高[13]。對有TOLAC意愿的孕產(chǎn)婦進(jìn)行引產(chǎn)，其陰道分娩率為57.4%，明顯低于TOLAC自然臨產(chǎn)組(83.3%)[13]。對妊娠36～39周子宮下段厚度≥2mm、有催引產(chǎn)指征的TOLAC孕婦進(jìn)行引產(chǎn)是安全的；引產(chǎn)不會增加新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率；引產(chǎn)與自然臨產(chǎn)TOLAC孕婦的產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異[13]。Veccioli等[15]研究有一次剖宮產(chǎn)史、單胎、足月、頭位TOLAC孕婦發(fā)現(xiàn)，67.3%自然臨產(chǎn)，32.7%需催引產(chǎn)，自然臨產(chǎn)組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率明顯低于催引產(chǎn)組(15.8% vs 26.1%)，子宮破裂率低(2.2% vs 3.6%),催引產(chǎn)TOLAC孕婦圍產(chǎn)期不良結(jié)局高。但該研究使用了回顧性觀察性設(shè)計，不能確定分娩方式和觀察到的圍產(chǎn)兒結(jié)局之間的因果關(guān)系。此外，觀察樣本量較小[15]。因此，雖然尚不能明確催引產(chǎn)TOLAC母嬰結(jié)局，但是可在嚴(yán)密監(jiān)測母兒安全前提下開展TOLAC催引產(chǎn)，以提高VBAC率，降低重復(fù)剖宮產(chǎn)率。

3 TOLAC催引產(chǎn)的方法

人工破膜、催產(chǎn)素、前列腺素藥物、宮頸球囊等均在足月妊娠促宮頸成熟及催引產(chǎn)中常規(guī)使用。這些方法單獨(dú)或聯(lián)合使用在TOLAC、足月孕婦中有較好的效果[16]。(1)催產(chǎn)素[17]。催產(chǎn)素在足月TOLAC孕婦中使用有兩種方式：一種是未臨產(chǎn)使用催產(chǎn)素促進(jìn)宮頸成熟，一種是進(jìn)入產(chǎn)程宮縮乏力使用催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮，其在TOLAC中使用安全、有效，多與其它方式聯(lián)合應(yīng)用。簡化和標(biāo)準(zhǔn)化的產(chǎn)中管理和謹(jǐn)慎監(jiān)測催產(chǎn)素的使用可幫助避免一些母嬰并發(fā)癥。還需更多研究來探索催產(chǎn)素是如何影響TOLAC的過程，以制定精確的初始劑量、最大劑量、增加劑量的間隔時間和催產(chǎn)素的持續(xù)時間，降低可能的風(fēng)險，提高TOLAC的安全性。(2)宮頸球囊：分單球囊和雙球囊(double-balloon catheter,DBC)。Boisen等[18]觀察發(fā)現(xiàn)，DBC應(yīng)用于前次剖宮產(chǎn)孕婦催引產(chǎn)，其VBAC率為50.3%，與非前次剖宮產(chǎn)孕婦相似(51.7%)，子宮破裂率為1.0%。Sarreau等[19]研究發(fā)現(xiàn)，對于宮頸條件不成熟的TOLAC孕婦，使用宮頸球囊催產(chǎn)的成功率高于催產(chǎn)素催產(chǎn)(50% vs 37%)。宮頸單、雙球囊在TOLAC孕婦中使用各有其優(yōu)缺點(diǎn)，單球囊宮頸促熟效果優(yōu)于雙球囊，但DBC增加球囊放置時間，減少球囊自發(fā)脫落率[20]。Leftwich等[21]比較催產(chǎn)素、Foley單球囊與人工破膜在TOLAC中的應(yīng)用效果發(fā)現(xiàn)，三種方式VBAC成功率無明顯差異，單Foley單球囊使用后更易導(dǎo)致產(chǎn)后大出血(≥1000mL)及輸血。(3)前列腺素類藥物：目前認(rèn)為，米索前列醇(前列腺素E1)可增加子宮破裂風(fēng)險，不建議TOLAC足月孕婦使用，但是否使用前列腺素E2(普貝生)促進(jìn)宮頸成熟以及催產(chǎn)，目前尚沒有足夠的研究。Korb等[22]研究發(fā)現(xiàn)，在有一次剖宮產(chǎn)、單胎、頭位TOLAC孕婦中，使用普貝生和DBC促宮頸成熟比較，其剖宮產(chǎn)率無差異(42.5% vs 42.7%)，母嬰并發(fā)癥無差異，但普貝生組有1例發(fā)生子宮破裂，DBC孕婦產(chǎn)后出血率高。在TOLAC孕產(chǎn)婦中，序貫性使用DBC及前列腺素E2，可減少前列腺素E2藥物的用量[23]。前列腺素聯(lián)合催產(chǎn)素在TOLAC中的應(yīng)用，更易導(dǎo)致子宮破裂[24]。

中期妊娠有剖宮產(chǎn)史孕婦，因不考慮胎兒因素，剖宮取胎往往不能被孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)工作者們輕易接受，需適當(dāng)放寬催引產(chǎn)指征，盡可能經(jīng)陰道分娩[8]。我們常規(guī)使用的方法有米非司酮配伍米索前列醇、米非司酮配伍利凡諾，米非司酮配伍DBC等[8,25]。中期妊娠宮頸條件不成熟，DBC在促進(jìn)宮頸成熟引產(chǎn)過程中，將常規(guī)的置入時間由12h調(diào)整至24h可明顯提高催引產(chǎn)成功率，減少鉗刮率[26]。對于胎盤前置狀態(tài)TOLAC中期妊娠需終止妊娠的孕婦，需創(chuàng)造條件經(jīng)陰道分娩，保持子宮的完整性，子宮動脈預(yù)防性介入栓塞或緊急栓塞配合球囊宮頸促熟等措施可達(dá)到較好的催引產(chǎn)效果[27-28]。

4 TOLAC催引產(chǎn)過程中可否使用分娩鎮(zhèn)痛

硬膜外鎮(zhèn)痛不會增加TOLAC失敗率，TOLAC患者完全可使用硬膜外鎮(zhèn)痛。催引產(chǎn)TOLAC孕婦也可常規(guī)使用分娩鎮(zhèn)痛[3]。Sun等[29]報道423例TOLAC孕婦使用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛不僅可顯著減輕分娩時疼痛，而且VBAC率明顯高于未使用分娩鎮(zhèn)痛孕婦(85.6% vs 69.4%)，產(chǎn)后正常開奶時間短，新生兒臍動脈血pH值更良好。多元回歸分析結(jié)果顯示，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛和入院時宮頸評分、自然發(fā)作是TOLAC成功的關(guān)鍵因素。Grisaru-Granovsky等[30]通過單中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)，7149例病例中使用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛孕婦(4081例)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率明顯低于未使用分娩鎮(zhèn)痛孕婦(8.7% vs 11.8%)，而子宮破裂率無明顯差異(0.4% vs 0.29%),產(chǎn)后出血以及新生兒并發(fā)癥等也無明顯差異，但使用分娩鎮(zhèn)痛會增加陰道分娩過程中的器械助產(chǎn)率。Miller等[31]研究發(fā)現(xiàn),使用硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可延長第二產(chǎn)程，建議將第二產(chǎn)程時間延長至3.0h作為使用器械助產(chǎn)指征，而未使用分娩鎮(zhèn)痛孕婦為2.0h。TOLAC孕婦在陰道試產(chǎn)過程中，易因疼痛選擇臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可用于TOLAC[32]。故TOLAC催引產(chǎn)過程中使用分娩鎮(zhèn)痛是安全和有益于VBAC成功。

5 TOLAC催引產(chǎn)與子宮破裂之間的關(guān)聯(lián)

TOLAC孕婦可選擇引產(chǎn)，但需注意有些引產(chǎn)方法可能增加子宮破裂的風(fēng)險。Lydon-Rochelle等[33]研究發(fā)現(xiàn),自然臨產(chǎn)TOLAC孕婦子宮破裂率為0.52%，使用非前列腺素藥物催產(chǎn)為0.77%，而使用前列腺素類藥物催引產(chǎn)為2.45%，故TOLAC催引產(chǎn)子宮破裂風(fēng)險升高，前列腺素藥物催引產(chǎn)子宮破裂風(fēng)險最高。Zhang等[17]通過薈萃分析研究發(fā)現(xiàn),TOLAC總的VBAC率和子宮破裂率分別為74.3%和0.7%，催引產(chǎn)組分別為60.7%和2.2%，使用催產(chǎn)素催引產(chǎn)子宮破裂率明顯高于自然臨產(chǎn)孕婦(1.4% vs 0.5%)。同時，自然臨產(chǎn)和催引產(chǎn)成功使用催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮的孕婦，其子宮破裂率無明顯差異(1.7% vs 2.2%)。

TOLAC僅用前列腺素引產(chǎn)子宮破裂的風(fēng)險為1.4%，僅用縮宮素1.1%，機(jī)械方法0.9%，而自發(fā)臨產(chǎn)為0.4%[34]。無陰道分娩史患者的子宮破裂率才會增加(1.5% vs 0.8%)，宮頸不成熟患者的引產(chǎn)并不導(dǎo)致子宮破裂風(fēng)險明顯增高[35]。子宮破裂可能與縮宮素劑量增加相關(guān)，但目前還未能明確TOLAC的縮宮素劑量上限[3]。

6 TOLAC催引產(chǎn)監(jiān)護(hù)

嘗試TOLAC的孕婦一旦臨產(chǎn)，多數(shù)專家建議進(jìn)行持續(xù)胎兒電子監(jiān)護(hù)。故TOLAC催引產(chǎn)孕婦，在催產(chǎn)開始就需全程監(jiān)護(hù)母嬰安全狀況。陰道流血過多或血容量不足征象可能表明子宮破裂，應(yīng)立即全面地檢查子宮和陰道。一個醫(yī)院能否開展TOLAC主要取決于產(chǎn)時胎心監(jiān)護(hù)的能力以及麻醉醫(yī)師和手術(shù)室的密切配合。故開展TOLAC催引產(chǎn)的醫(yī)院，需要建立現(xiàn)代化產(chǎn)房，提供24h產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、助產(chǎn)士等團(tuán)隊(duì)管理服務(wù)模式[3]。

7 TOLAC催引產(chǎn)時間

早期足月妊娠是指妊娠37～38+6周，在此分娩的新生兒仍可能出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，包括呼吸窘迫綜合征、入住新生兒ICU、使用呼吸機(jī)、肺炎、呼吸衰竭、新生兒低血糖及新生兒死亡。呼吸系統(tǒng)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥也可發(fā)生，足月兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育較慢，兒童的認(rèn)知能力和在學(xué)校的表現(xiàn)也受影響。因此，在孕39周之前終止妊娠應(yīng)慎重，如無醫(yī)學(xué)指征，則不應(yīng)在孕39周前進(jìn)行引產(chǎn)和擇期剖宮產(chǎn)[36]。有資料顯示，孕39周有TOLAC意愿的孕產(chǎn)婦，其引產(chǎn)的VBAC成功率也高于期待處理。臨床上若不行引產(chǎn)，則可能選擇期待處理。前期研究顯示，對孕39周、低危TOLAC孕婦行催引產(chǎn)，其VBAC成功率高于期待觀察，母體并發(fā)癥也明顯降低。新生兒并發(fā)癥在擇期催引產(chǎn)和期待觀察之間比較無差異，子宮破裂率無明顯差異[37-38]。

胎膜早破發(fā)生在37孕周及以上者，建議盡快終止妊娠；未足月胎膜早破發(fā)生在孕34～34+6周，可根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平和孕婦情況，決定是否盡快終止妊娠，這對TOLAC孕產(chǎn)婦同樣適用[36]。Feshel Bartal等[39]研究發(fā)現(xiàn)，胎膜早破自然臨產(chǎn)(723例)和催引產(chǎn)(107例)TOLAC進(jìn)行比較，催引產(chǎn)有更高的VBAC成功率，但子宮破裂率和器械助產(chǎn)率以及母體并發(fā)癥明顯升高。

8 影響TOLAC催引產(chǎn)成功的關(guān)鍵因素

(1)距上次分娩間隔時間較短[32]。(2)年齡：年輕的孕婦更有TOLAC意愿[32]。909例TOLAC孕婦作為觀察對象，其中分娩年齡≥35歲237例為高齡組，分娩年齡<35歲者672例為低齡組。分娩高齡組VBAC率為88.2%，低齡組為82.4%(554/672)，高齡組產(chǎn)婦中孕前體質(zhì)量指數(shù)，前次剖宮產(chǎn)距離本次妊娠間隔時間，本科及以上學(xué)歷者的比例、妊娠期高血壓疾病和妊娠期糖尿病的比例以及新生兒轉(zhuǎn)NICU的比例均高于低齡組，未發(fā)生產(chǎn)婦及其新生兒嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡事件[40]。兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血率、產(chǎn)后出血大于1500mL率、產(chǎn)后輸血率、產(chǎn)褥病率、新生兒出生體質(zhì)量以及新生兒5min Apgar評分<7分、新生兒臍動脈血pH值<7.0、新生兒氣管插管和新生兒呼吸窘迫綜合征的比例無統(tǒng)計學(xué)差異。全部TOLAC產(chǎn)婦中，發(fā)生子宮破裂1例(為高齡組產(chǎn)婦)，子宮破裂率為0.1%(1/909)[40]。孕婦高齡并不是TOLAC的禁忌證，即使存在高齡等不利因素，孕婦仍可選擇TOLAC，也能取得相當(dāng)滿意的成功率[3]。(3)宮頸條件：入院時宮頸評分與TOLAC成功率有明顯關(guān)聯(lián)[29]。自然臨產(chǎn)或催引產(chǎn)TOLAC的成功率及子宮破裂率均與孕婦宮頸成熟度密切相關(guān)[17]。(4)陰道分娩史：研究發(fā)現(xiàn),有一次VBAC史的孕產(chǎn)婦增加下一次自然分娩率，減少母嬰并發(fā)癥。多次前次VBAC不能增加下一次VBAC。多次分娩史的孕婦沒有增加下一次TOLAC成功率的可能[41]。(5)體重：BMI≥30kg/m2，無論是否合并前次剖宮產(chǎn)，其陰道試產(chǎn)過程中，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率高[18]。

9 小 結(jié)

對TOLAC孕產(chǎn)婦進(jìn)行催引產(chǎn)需在產(chǎn)前進(jìn)行足夠的風(fēng)險評估下進(jìn)行的，需保障催引產(chǎn)的風(fēng)險是大于繼續(xù)懷孕的風(fēng)險下進(jìn)行的[16]，TOLAC過程中最大的風(fēng)險是子宮破裂及隨后導(dǎo)致的母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥[5-6]。近年來，國內(nèi)外有關(guān)于催引產(chǎn)在TOLAC中應(yīng)用的安全性及有效性研究較多，而我國VBAC起步較晚，缺乏多中心大樣本研究。本綜述介紹了目前催引產(chǎn)在TOLAC中應(yīng)用的方式、方法、安全性及有效性等方面，為臨床實(shí)踐提供參考。二胎開放后安全開展TOLAC是降低總剖宮產(chǎn)率的關(guān)鍵，進(jìn)一步研究探索催引產(chǎn)在TOLAC中應(yīng)用，保障母嬰安全是圍產(chǎn)工作者的重心。