孫賢華，郝翠芳，趙明子，李 真，周 易

(1.青島市婦女兒童醫(yī)院，青島 266011；2.青島大學(xué)，青島 266101)

1 病例簡介

患者，女，28歲，因“冷凍胚胎移植24天，下腹痛半天，加重4h”于2020年8月16日23：16急診入院。半天前患者突發(fā)左下腹疼痛，休息后緩解，4h前腹痛再次加重，伴里急后重感?；颊呒韧谞钕俟δ軠p退。2016年曾因“輸卵管積液”于我院行“腹腔鏡下盆腔粘連松解術(shù)+雙側(cè)輸卵管造口術(shù)+雙側(cè)輸卵管縫扎術(shù)”。術(shù)后長方案促排卵，移植新鮮胚胎、冷凍胚胎各1次，均未孕。2018年拮抗劑方案促排卵，新鮮胚胎移植未孕。2020年我院門診宮腔鏡檢查提示子宮內(nèi)膜炎，抗炎治療后采用降調(diào)節(jié)激素替代方案行冷凍胚胎移植?；颊週MP：2020年6月9日，月經(jīng)第2天長效GnRH-a降調(diào)，后行激素替代方案準(zhǔn)備內(nèi)膜，于2020年7月24日移植第3天8A、8A冷凍胚胎2枚，移植術(shù)后14天查β-HCG：1377mIU/mL。入院查體： Bp 118/72mmHg，P 82次/min，腹部輕微肌緊張，左下腹壓痛、反跳痛(+)，宮頸舉擺痛(+)。入院B超：宮內(nèi)見約11mm×14mm×12mm大妊娠囊，內(nèi)見卵黃囊，未見明顯胎芽。右側(cè)卵巢可見，左側(cè)卵巢顯示不清，子宮后方探及不均回聲團，大小約56mm×59mm，邊界不清，邊緣欠規(guī)整，內(nèi)見直徑約12mm液性暗區(qū)，CDFI:探及血流信號。盆腔內(nèi)探及游離液性暗區(qū)，最深約36mm，透聲差(圖1A)?？紤]患者宮內(nèi)外復(fù)合妊娠伴有腹腔內(nèi)出血征象。簽署知情同意書后于01:30 行急癥腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中見：盆腔積血約300mL，盆腔內(nèi)廣泛粘連，左輸卵管略充血，外觀尚正常；左側(cè)輸卵管傘端粘連折返至子宮左側(cè)宮角部；左輸卵管與左卵巢可見多處致密粘連帶；左卵巢體積增大，與左側(cè)盆壁帶狀粘連，左卵巢上可見一直徑6cm暗紅色占位包塊，左卵巢表面可見一長約1cm破口，見活動性出血(圖1B)；右側(cè)輸卵管完全與右側(cè)盆壁粘連，并粘至右側(cè)骶韌帶水平，右卵巢不可見。探查上腹部，可見腸管間、左側(cè)上腹部少量積血。術(shù)中剝除卵巢上占位包塊，臺下檢視為暗紅色機化血塊，內(nèi)包裹絨毛樣組織。術(shù)后病理： (左側(cè))卵巢妊娠(血塊內(nèi)見絨毛及部分卵巢組織)；子宮內(nèi)膜異位癥。術(shù)后黃體支持保胎治療。術(shù)后4天超聲：宮內(nèi)胎芽縱徑5.9mm，心管搏動規(guī)律。孕囊右側(cè)見范圍21mm×12mm液性暗區(qū)。左卵巢顯示不清，子宮左后方探及大小約50mm×26mm不均回聲團，邊界不清，CDFI：探及血流信號。盆腔游離液性暗區(qū)，最深約19mm，透聲差。術(shù)后6天超聲：宮內(nèi)胎芽縱徑6.9mm，心管搏動規(guī)律；左卵巢大小約39mm×16mm，回聲不均。盆腔游離液性暗區(qū)，最深約15mm，透聲差。出院后持續(xù)妊娠隨訪良好。

2 討 論

宮內(nèi)外復(fù)合妊娠(heterotopic pregnancy,HP)是指宮內(nèi)妊娠與異位妊娠(ectopicpregnancy，EP)同時并存的一種病理性妊娠，其自然發(fā)生率約為1/30000。隨著促排卵藥物及輔助生殖技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，HP發(fā)病率明顯升高，約1.5/1000～1/100。目前HP發(fā)生機制尚不明確，可能因素有盆腔炎性疾病、宮腔環(huán)境不良、宮內(nèi)節(jié)育器、體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)、口服避孕藥物、子宮內(nèi)膜異位癥等。盆腔炎癥因素中的輸卵管病變是導(dǎo)致HP的最主要原因，如輸卵管炎癥導(dǎo)致輸卵管積水、粘連或阻塞，既往輸卵管妊娠史或手術(shù)史，輸卵管發(fā)育不良或功能異常等,這也是宮內(nèi)合并宮外著床多發(fā)生于輸卵管的原因。本例為宮內(nèi)妊娠合并卵巢妊娠，臨床較罕見。卵巢妊娠發(fā)生機制未能明確，可能與排卵障礙、輸卵管功能受損、卵巢子宮內(nèi)膜異位癥及輔助生殖技術(shù)的開展有關(guān)。

目前臨床報道的IVF-ET助孕后發(fā)生宮內(nèi)合并卵巢妊娠多發(fā)生在新鮮胚胎移植周期。其可能機制：在促排卵周期中，促排卵藥物可刺激卵巢使其分泌的甾體激素非生理性升高，同時雌/孕激素比例改變、孕激素的相對不足可增加子宮平滑肌的收縮敏感性并干擾輸卵管蠕動；游走出來的胚胎可能通過取卵后的針道及排卵后的破口而著床于卵巢內(nèi)，引起卵巢妊娠。

本患者為冷凍胚胎移植患者，且為降調(diào)節(jié)激素替代方案，在降調(diào)后內(nèi)膜準(zhǔn)備過程中B超檢查提示雙側(cè)卵巢均未見到有大卵泡發(fā)育，但仍發(fā)生了卵巢妊娠。推測其可能原因主要有：(1)患者既往有盆腔炎性疾病、腹腔鏡手術(shù)史,此次妊娠植入2枚胚胎,均符合宮內(nèi)外妊娠發(fā)生的高危因素。患者系多次促排取卵手術(shù)史，既往盆腔炎癥重，推測可能盆腔手術(shù)操作改變了盆腔固有解剖結(jié)構(gòu)及微環(huán)境狀態(tài)，從而導(dǎo)致卵巢表面及其周圍炎癥，亦或是取卵后卵巢表面炎癥可通過卵巢取卵的針道向卵巢內(nèi)部蔓延從而形成微小炎性竇道并持續(xù)存在，移植后胚胎借此游走至卵巢，進而著床于卵巢內(nèi)，引起卵巢妊娠。(2)雖然術(shù)中腹腔鏡手術(shù)時未發(fā)現(xiàn)明確的盆腔子宮內(nèi)膜異位癥病灶，但術(shù)后送檢卵巢妊娠組織中病理證實存在子宮內(nèi)膜異位癥，因此推測可能是患者本身卵巢上存在子宮內(nèi)膜異位癥病灶從而為受精卵著床提供了適宜條件。(3)研究認為，胚胎移植時的深度、力度、移植管內(nèi)的液體量等都會影響胚胎植入時子宮內(nèi)膜的蠕動或子宮收縮，如移植管內(nèi)液體過多、注射時壓力過大、移植管放置較深其尖端過于貼近宮底等，均可能導(dǎo)致胚胎進入輸卵管，發(fā)生輸卵管內(nèi)著床或轉(zhuǎn)移的胚胎向輸卵管遷移后逆行至卵巢并植入卵巢。此外，筆者還考慮臨床上部分患者在皮下注藥后，由于GnRHa的“flar-up”效應(yīng)，出現(xiàn)卵泡發(fā)育，可伴隨卵子發(fā)育，若在此期間有性生活的情況，精子可游走至卵巢并直接受精卵子，從而發(fā)生卵巢妊娠。但反復(fù)詢問患者其在此期間均無性生活，故此種可能可除外。

宮內(nèi)外復(fù)合妊娠無特異性臨床表現(xiàn)，其停經(jīng)后陰道流血、血β-HCG升高等診斷異位妊娠的常見癥狀往往會因?qū)m內(nèi)妊娠而被掩蓋，從而使早期發(fā)現(xiàn)和臨床診斷變得極為困難，易誤診、漏診。因此，為預(yù)防宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的發(fā)生，在ART助孕過程中，更推薦選擇性單囊胚移植以杜絕復(fù)合妊娠的發(fā)生。