郭曉媛，劉銅華，吳麗麗，秦靈靈

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一。最新流行病學(xué)調(diào)查顯示DN是我國目前慢性腎臟病住院患者的最主要病因，占我國終末期腎病的16.4%[1]。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對ND發(fā)病機制開展了廣泛和深入的研究，其臨床治療方法仍相對單一，缺少延緩疾病進展的有力方法。尤其DN早期患者臨床癥狀輕微，僅實驗室檢查表現(xiàn)為微量白蛋白尿，極易被患者忽視。治療方法以控制血糖等糖尿病基礎(chǔ)治療及使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotension system,RAS)抑制劑為主。當(dāng)DN進入顯性蛋白尿階段后，RAS抑制劑療效相對較差，疾病進展迅速，較其他類型的腎臟病更早發(fā)展至終末期腎病，誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，須采取腎臟替代治療方法維持生命，進而降低患者生活質(zhì)量，帶來沉重的社會及個人家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，已成為嚴(yán)重威脅國人健康的公共衛(wèi)生問題。

腸道菌群是機體的重要組成部分，腸道菌群的組成和代謝活性發(fā)生改變可導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，從而影響人體代謝系統(tǒng)的正常發(fā)展，現(xiàn)已證實腸道菌群失調(diào)與糖尿病等多種代謝相關(guān)疾病關(guān)系密切[2]。近年來研究表明，腸道菌群失調(diào)可導(dǎo)致血流動力學(xué)改變、糖脂代謝異常、腸源性內(nèi)毒素血癥，在DN的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，現(xiàn)已成為DN發(fā)病機制研究中的熱點。本文從中醫(yī)藥治療DN和腸道菌群失調(diào)的現(xiàn)有研究出發(fā)，結(jié)合目前DN和腸道菌群失調(diào)相關(guān)性的中醫(yī)認(rèn)識，對基于腸道菌群調(diào)節(jié)的DN中醫(yī)藥防治研究思路進行探討和展望。

1 腸道菌群失調(diào)在DN發(fā)生發(fā)展相關(guān)機制中的作用

糖尿病和DN患者腸道菌群的豐度和種群與健康人群相比有顯著差異。糖尿病和DN患者腸道菌群均存在產(chǎn)丁酸鹽菌減少，兩者間也存在特異性的菌群失衡模式。研究發(fā)現(xiàn)，與無腎損害的糖尿病患者相比，DN患者乳酸桿菌減少[3]，可通過志賀菌屬(g-Escherichia-Shigella)和普雷沃氏菌屬(g-Prevotella-9)兩個菌屬的量進行區(qū)分，提示從糖尿病進展至DN可能與腸道菌群失調(diào)相關(guān)[4]。腸道菌群失調(diào)與DN早期的相關(guān)性主要涉及血流動力學(xué)紊亂、糖脂代謝異常、慢性炎癥等機制。腸道菌群失調(diào)可能導(dǎo)致RAS活化，如導(dǎo)致在入球小動脈表達(dá)、介導(dǎo)腎素分泌的短鏈脂肪酸(short-chain fatty acids,SCFAs)受體表達(dá)異常[5]。DN患者腸道益生菌豐度降低，通過益生菌如乳酸桿菌發(fā)酵釋放的血管緊張素Ⅰ抑制肽減少[6]，降壓作用減弱。腸道菌群與RAS之間的一系列聯(lián)系破壞腎臟的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶和血管緊張素Ⅱ之間的平衡，級聯(lián)反應(yīng)進一步促進糖尿病腎病進展。腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致腸上皮屏障改變，腸道緊密連接表達(dá)減少，腸源性脂多糖入血，激活Toll樣受體4(Toll-like receptor 4,TLR4)通路，增加誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(inducible nitric oxide synthase,iNOS)產(chǎn)生，降低胰島素敏感性[7]，乳酸桿菌的比例減少可降低胰島素分泌[8]，血糖過高導(dǎo)致晚期糖基化終末產(chǎn)物(advanced glycation end products,AEGs)形成，促進腎小球基底膜增厚以及細(xì)胞外基質(zhì)增加。胰高血糖素樣肽(glucagon-like peptide-1,GLP-1)及其受體激活可減少近端腎小管的重吸收，減輕高血糖對腎臟早期的部分損害[9]。DN患者因腸道菌群失調(diào)及含鉀飲食攝入受限，SCFAs產(chǎn)生減少，影響GLP-1釋放[10]。DN患者體內(nèi)存在糖代謝紊亂，易發(fā)生葡萄糖氧化、代謝應(yīng)激反應(yīng)等，體內(nèi)形成大量的活性氧，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。腸道內(nèi)變形桿菌屬增多可導(dǎo)致循環(huán)中脂多糖(lipopolysaccharide,LPS)增多，通過TLR4途徑激活絲裂原激活的蛋白激酶(mitogen activated protein kinase,MAPK)、核因子-κB(nuclear factor-κB,NF-κB)等信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路[11]，上調(diào)腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)、白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-1β、IL-6等炎性因子表達(dá)。炎癥小體是機體天然免疫系統(tǒng)中重要的蛋白復(fù)合體感受器，參與病原體引起的宿主防御反應(yīng)，在維持腸道免疫穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮關(guān)鍵作用[12]。炎癥小體是啟動細(xì)胞焦亡，即細(xì)胞的炎性死亡的重要因素[13]。細(xì)胞焦亡是DN早期發(fā)生的腎小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)分化的關(guān)鍵機制，與DN腎纖維化的形成密切相關(guān)[14]。因此炎癥小體成為DN與腸道菌群失調(diào)相關(guān)性研究的又一靶點。

腸-腎軸理論(The theory of gut-kidney axis)指腸道屏障功能受損、腸道菌群失調(diào)及腎小球濾過率下降相互作用構(gòu)成腸-腎軸，旨在強調(diào)腸道與腎臟在物質(zhì)代謝、免疫炎癥、腸道黏膜及腸道細(xì)菌的結(jié)構(gòu)和功能等方面存在的緊密聯(lián)系[15]，為調(diào)節(jié)腸道菌群和結(jié)腸透析治療慢性腎臟病提供了堅實的理論依據(jù)。慢性腎臟病患者腎小球濾過率下降，產(chǎn)生的尿毒癥毒素通過一系列機制導(dǎo)致腸道結(jié)構(gòu)與功能損傷，從而進一步加重尿毒癥毒素的蓄積，蓄積的尿毒癥毒素可加重腎臟損害[16]。作為慢性腎臟病的主要病因，DN與腸道菌群失調(diào)的相關(guān)性可以通過腸-腎軸理論進行闡釋。然而DN患者一旦出現(xiàn)腎小球濾過率下降，將快速進展至終末期腎病，此時施治的療效有限。因此從DN防治的長遠(yuǎn)角度考慮，針對DN早期與腸道菌群失調(diào)的相關(guān)機制研究更具有臨床意義。

綜上可知，腸道菌群失調(diào)對DN的發(fā)生和發(fā)展具有重要的推動作用，DN可進一步加重腸道菌群失調(diào)，兩者相互影響、相互作用，共同導(dǎo)致疾病惡化。

2 DN與腸道菌群失調(diào)相關(guān)性的中醫(yī)認(rèn)識及研究現(xiàn)狀

中醫(yī)學(xué)無“腸道菌群失調(diào)”病名，根據(jù)腹瀉、便秘等消化道癥狀，多從“泄瀉”“便秘”論治。臨床醫(yī)家普遍認(rèn)為腸道菌群失調(diào)存在脾氣虧虛、濕熱蘊結(jié)、胃腸積滯等病機。對于無消化道癥狀的腸道菌群失調(diào)亦多從脾胃論治。有醫(yī)家提出“中醫(yī)微生態(tài)學(xué)”概念，認(rèn)為腸道菌群的動態(tài)平衡與中醫(yī)對機體陰陽動態(tài)變化的認(rèn)識相符[17]。糖尿病與腸道菌群失調(diào)相關(guān)性的病機探討和辨證論治相關(guān)研究已廣泛開展。有醫(yī)家提出腸道菌群失調(diào)的糖尿病患者存在“胃強”[18]“脾失散精”[19]的病機，胃強則陽明燥熱，脾虛則水濕內(nèi)生，以致痰濁、濕熱、毒邪等病理產(chǎn)物出現(xiàn)，進一步因?qū)嵵绿?，如此病情反?fù)。在諸多病機要素中，針對濕、熱、毒病機的探討最為廣泛，這些病機要素與脂代謝紊亂、炎癥反應(yīng)以及腸源性內(nèi)毒素血癥的理論的中醫(yī)認(rèn)識相符。大量研究證實傳統(tǒng)的清熱燥濕解毒類方藥能保護胰島細(xì)胞，改善胰島素抵抗，調(diào)節(jié)糖脂代謝、炎癥因子和腸道菌群[20]。

DN屬中醫(yī)“消渴病腎病”范疇，臨床醫(yī)家多在消渴病的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床表現(xiàn)和分期不同，從“尿濁”“水腫”“關(guān)格”等論治。目前公認(rèn)DN總屬虛實夾雜，早期實證突出，以熱為主，隨病情進展逐漸發(fā)展為陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛，疾病后期可見陽虛，兼有水濕、痰濁、瘀血。目前鮮見DN早期和腸道菌群失調(diào)相關(guān)性的病機與證候的專題探討，病機認(rèn)識和辨證論治多參考無腎臟損害的糖尿病患者。DN后期出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，進入終末期腎病可見尿毒素血癥，胃腸道癥狀突出，腸道菌群失調(diào)問題凸顯，中醫(yī)多以化濕、活血、降濁等法論治，除中藥內(nèi)服，還采取中藥灌腸方法，通過藥物的結(jié)腸吸收達(dá)到直接促進含氮廢物的腸道排泄和調(diào)節(jié)腸道菌群的目的，研究證實能同時降低DN Ⅳ期患者24 h尿蛋白定量[21]。目前中藥復(fù)方的研究相對較少，如劉銅華教授團隊研制的改善DN早期腎臟病變的中藥復(fù)方糖耐康能夠影響ZDF大鼠腸道中乳酸桿菌及普雷沃菌的豐度[22]。中藥有效成分研究較多，如阿魏酸鈉能改善DN患者大便球菌/桿菌比例失調(diào)，增加腎小球濾過，改善腎功能[23]；桑葉多糖可減輕糖尿病大鼠尿素氮、肌酐、24 h尿蛋白定量，改善體內(nèi)炎癥狀態(tài)[24]，增加腸道菌群失調(diào)模型小鼠的菌群種類和數(shù)量[25]。目前絕大多數(shù)研究僅證實了中醫(yī)藥治療DN的同時可調(diào)節(jié)腸道菌群，對具體取效機制的探討尚顯不足。

3 基于腸道菌群調(diào)節(jié)的DN中醫(yī)藥防治研究的思路與展望

DN是糖尿病的并發(fā)癥，但在其發(fā)展過程中因相關(guān)臟腑不同，病機有別，辨證有其各自的特點，因此不能以糖尿病完全替代DN來分析與腸道菌群失調(diào)的相關(guān)性。如何基于中醫(yī)理論，充分結(jié)合現(xiàn)代研究進展，探究DN與腸道菌群失調(diào)的相關(guān)病機，服務(wù)于DN的中醫(yī)藥防治，實現(xiàn)更加深遠(yuǎn)的研究意義，是目前亟須思考的問題。

在證候研究方面，開展大規(guī)模的多中心、前瞻性的證候研究迫在眉睫。無論DN還是腸道菌群失調(diào)，強調(diào)某一病機要素的意義是為了闡釋其在疾病不同階段的側(cè)重點，而不能簡單機械地以對發(fā)病機制的中醫(yī)認(rèn)識取代傳統(tǒng)的辨證，有悖于中醫(yī)個體化治療的本質(zhì)，這從一定角度反映了證候研究的重要性。證候研究有助于總結(jié)病機演變的特點，對中醫(yī)證治方案的制訂具有指導(dǎo)意義。在證候研究過程中應(yīng)充分考慮到地域、氣候、體質(zhì)、疾病、藥物、生活習(xí)慣等影響腸道菌群的因素。辨證的素材除了傳統(tǒng)的中醫(yī)四診資料外，應(yīng)與腸道菌群變化、DN的相關(guān)實驗室指標(biāo)、腎臟病理表現(xiàn)等相聯(lián)系，從一定程度上實現(xiàn)傳統(tǒng)宏觀辨證與現(xiàn)代“微觀辨證”相結(jié)合。研究中涉及較多尿液、糞便等排泄物的檢測，屬無創(chuàng)性檢查，研究對象的依從性相對較高，但對于標(biāo)本的采集、保存要求也更加嚴(yán)格，以保證研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

在療效研究方面，高質(zhì)量的大樣本、隨機臨床對照研究是中醫(yī)藥基于調(diào)節(jié)腸道菌群防治DN的最有力證據(jù)。DN不同分期的治療原則有所不同，腸道菌群的分布各異，應(yīng)進行針對DN不同分期、不同的菌群變化特征的分階段干預(yù)研究，從而使研究更加深層次和立體化。目前針對DN的研究主要涉及顯性蛋白尿和腎功能漸退出現(xiàn)以后，此時DN的中醫(yī)治療主要圍繞減輕臨床癥狀、延長非透析治療時間的目標(biāo)開展。因此，為了重點探究中醫(yī)藥的早期干預(yù)優(yōu)勢，充分闡釋中醫(yī)藥“未病先防，既病防變”的“治未病”理念，在方案設(shè)計過程中研究對象的病程應(yīng)覆蓋到DN的早期，分期研究應(yīng)進一步向疾病早期傾斜，尤其是微量白蛋白尿出現(xiàn)的前后。在干預(yù)措施上，目前的研究仍以中藥口服為主，涉及中藥灌腸，今后可進一步發(fā)掘更多外治療法，并拓展到食療及其他調(diào)護措施，豐富治療方法的選擇。

在機制研究方面，目前仍以動物模型的實驗研究為主。動物模型雖然能高度模擬人體疾病的病程和臨床表現(xiàn)，但鑒于腸道菌群在物種間存在的差別，DN與腸道菌群相關(guān)性的研究對象應(yīng)主要針對人體。除了應(yīng)用宏觀基因組學(xué)和代謝組學(xué)等腸道菌群研究的常用工具，還應(yīng)結(jié)合DN的發(fā)病機制，選取反映DN腎臟早期損傷的實驗室指標(biāo)，對無消化道癥狀的腸道菌群失調(diào)的DN早期患者群體的研究具有重要意義。在研究方法方面，應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)治療多環(huán)節(jié)、多靶點、多通路的特點，采用系統(tǒng)生物學(xué)方法，如網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)，對于臨床療效肯定或基礎(chǔ)研究證實治療作用的有效方藥建立“中藥方劑-化學(xué)成分-作用靶標(biāo)-疾病靶標(biāo)”多維度關(guān)聯(lián)，揭示方藥的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)及分子機制，從而在真正意義上明確中醫(yī)藥通過調(diào)節(jié)腸道菌群防治DN的具體機制；同時應(yīng)把握緊緊圍繞臨床需求來開展機制研究的原則。如《傷寒論》經(jīng)典名方葛根芩連湯，原方主治濕熱泄瀉，目前經(jīng)臨床及實驗研究已證實能調(diào)節(jié)腸道菌群，有效改善胰島素抵抗，降糖效果顯著，從而拓寬了傳統(tǒng)古方的應(yīng)用范圍[26]。再如實驗研究發(fā)現(xiàn)大劑量大黃可將小鼠腸道中大量的乳酸桿菌、雙歧桿菌、大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌排出體外，破壞腸道菌群的穩(wěn)態(tài)，而中劑量的大黃可以使紊亂的腸道菌群得到恢復(fù)，從而為臨床把握用藥劑量提供實驗依據(jù)[27]，這些研究的思路值得借鑒，真正體現(xiàn)中醫(yī)藥機制研究源于臨床而服務(wù)于臨床的本質(zhì)。

綜上所述，腸道菌群失調(diào)在DN的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，已成為DN中醫(yī)藥防治研究的熱點。目前中醫(yī)藥對DN的療效及腸道菌群的調(diào)節(jié)通過臨床及實驗研究得到證實。今后應(yīng)加大力度開展證候研究，著重疾病早期的療效研究，深入探究取效機制，從而達(dá)到明確證候特點、優(yōu)化治療方案的目的，這將對DN的中醫(yī)藥防治具有重要意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。