城鄉(xiāng)醫(yī)院支援政策引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)生下沉的實(shí)踐探索*

李土權(quán),余納,戴奇山,譚三智,曹杰

(廣州市第一人民醫(yī)院，廣州市 510180)

我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量不足、結(jié)構(gòu)不合理、分布不均衡，特別是仍面臨基層人才缺乏的短板，成為保障人民健康和深化醫(yī)改的重要制約因素[1]。近年來我國推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，借此調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務(wù)能力。廣州某三甲綜合醫(yī)院(以下簡稱“G醫(yī)院”)2014年始開展醫(yī)聯(lián)體工作，與周邊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、基層衛(wèi)生院和區(qū)級(jí)醫(yī)院組建專病、?？坡?lián)盟，2019年探索在廣州市白云區(qū)西部建立緊密型醫(yī)聯(lián)體。同時(shí)，G醫(yī)院承擔(dān)國家、廣東省和廣州市多項(xiàng)城鄉(xiāng)醫(yī)院支援任務(wù)。本文以G醫(yī)院城鄉(xiāng)醫(yī)院支援政策在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的運(yùn)用，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)生下沉提供一種思路。

1 城鄉(xiāng)醫(yī)院支援的概念

城鄉(xiāng)醫(yī)院支援是指城市三級(jí)醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)院或有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，通過行政指派形成對(duì)口支援和合作關(guān)系[2]，它是通過國家衛(wèi)生行政部門的宏觀調(diào)控，對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療資源進(jìn)行統(tǒng)籌管理，對(duì)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展進(jìn)行行政干預(yù)和協(xié)調(diào)，具有行政強(qiáng)制性和全面覆蓋性等特點(diǎn)。城鄉(xiāng)醫(yī)院支援工作對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平和綜合能力起到了積極的推動(dòng)作用[3-4]。2014年、2017年，廣東省衛(wèi)生計(jì)生委與廣東省中醫(yī)藥管理局根據(jù)國家對(duì)口支援工作要求，先后聯(lián)合印發(fā)《廣東省城市衛(wèi)生支援基層衛(wèi)生實(shí)施方案(2013年版)》《關(guān)于啟動(dòng)城市三甲公立醫(yī)院優(yōu)秀衛(wèi)生技術(shù)人才下基層項(xiàng)目的通知》，進(jìn)一步明確全省城鄉(xiāng)對(duì)口支援工作有關(guān)要求，一是全省三甲醫(yī)院對(duì)口支援縣醫(yī)院，允許自行建立對(duì)口支援關(guān)系；二是各支援醫(yī)院每年派駐不低于全院5%中級(jí)職稱以上衛(wèi)生技術(shù)人員到基層醫(yī)院；三是連續(xù)工作時(shí)間不少于1年，并將下基層的工作經(jīng)歷作為聘任副高級(jí)職稱的必要條件。

2 城鄉(xiāng)醫(yī)院支援政策對(duì)引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)生下沉的意義

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力低下嚴(yán)重制約分級(jí)診療制度的推進(jìn)，究其深層原因，優(yōu)秀醫(yī)療人才匱乏是造成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力低下的首要因素[5]。在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實(shí)踐中，上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生下沉基層落實(shí)不到位的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，下沉醫(yī)生人數(shù)少，下沉?xí)r間不足[6]，制約了醫(yī)聯(lián)體進(jìn)一步發(fā)展。如何引導(dǎo)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生下沉是推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體深入發(fā)展取得成效的關(guān)鍵問題。有研究顯示，收入增加是醫(yī)生下沉最關(guān)注的因素之一，此外職稱晉升也是醫(yī)生下沉的促進(jìn)因素[7]。醫(yī)聯(lián)體成員間經(jīng)濟(jì)獨(dú)立核算，甚至隸屬于不同級(jí)別、區(qū)域的衛(wèi)生行政部門，即使部分醫(yī)聯(lián)體以托管的形式進(jìn)行業(yè)務(wù)深度融合，但在財(cái)政投入、晉升管理和薪酬待遇相互獨(dú)立的管理體系中，難以為下沉醫(yī)生提供相對(duì)平等和全面的激勵(lì)措施。某些醫(yī)聯(lián)體成員間僅在若干個(gè)?？苹蛑匾獦I(yè)務(wù)上展開合作，在成果未顯現(xiàn)的初期，未來收益不確定的情況下，基于利益考慮，醫(yī)院也缺乏鼓勵(lì)醫(yī)生下沉的動(dòng)力。城鄉(xiāng)醫(yī)院支援政策為推動(dòng)城市醫(yī)生下沉基層，在職稱晉升、待遇保障、職務(wù)任職等方面形成了相對(duì)成熟的機(jī)制。借助城鄉(xiāng)醫(yī)院支援政策的成熟保障機(jī)制，彌補(bǔ)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中有關(guān)方面的不足，有助于激勵(lì)上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生下沉。

3 城鄉(xiāng)醫(yī)院支援政策引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體優(yōu)秀醫(yī)生下沉的經(jīng)驗(yàn)

3.1 城鄉(xiāng)醫(yī)院支援工作情況

根據(jù)廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于二級(jí)以上醫(yī)院對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)的要求，2005年G醫(yī)院對(duì)口支援廣州市花都區(qū)、從化區(qū)基層衛(wèi)生院。2014年以后，在廣東省城市衛(wèi)生支持基層衛(wèi)生政策催動(dòng)下，陸續(xù)與6省28家基層醫(yī)院結(jié)成對(duì)口支援關(guān)系，其中部分受援醫(yī)院同時(shí)也是G醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體成員。為高質(zhì)量完成支援任務(wù)，醫(yī)院建立了完善的工作組織管理架構(gòu)，結(jié)合職稱晉升前下基層工作要求制定有吸引力的待遇政策和嚴(yán)格的考核制度，同時(shí)根據(jù)醫(yī)生的特點(diǎn)靈活運(yùn)用掛職鍛煉、給予表彰等措施，形成了成熟有效的派駐人員管理機(jī)制。

3.2 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)需求

G醫(yī)院所在的廣州市越秀區(qū)面積約33平方千米，擁有18家三甲醫(yī)院，多數(shù)為省屬醫(yī)院和部屬、省屬駐穗醫(yī)藥院校附屬醫(yī)院。醫(yī)院大部分患者是醫(yī)院周邊和白云區(qū)西部區(qū)域群眾，以傳統(tǒng)習(xí)慣在G醫(yī)院就診的患者為主。區(qū)域內(nèi)大醫(yī)院通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)持續(xù)將服務(wù)觸角向基層延伸，不斷擴(kuò)大在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和群眾中的影響力，G醫(yī)院周邊的基層醫(yī)院紛紛與附近的大醫(yī)院建立了醫(yī)聯(lián)體合作關(guān)系。面對(duì)大醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中存在“劃地盤”虹吸基層病人，侵占基層醫(yī)院患者資源，擠壓基層醫(yī)院發(fā)展空間的現(xiàn)象[8]，在綜合實(shí)力和影響力都不占優(yōu)勢(shì)情況下，G醫(yī)院面臨著巨大的經(jīng)營發(fā)展壓力，需要以更大力度引導(dǎo)資源下沉，在專科和專病救治上與醫(yī)聯(lián)體單位深度融合，加強(qiáng)患者就診粘度，留住傳統(tǒng)患者。

3.3 城鄉(xiāng)醫(yī)院支援政策引導(dǎo)醫(yī)生下沉的實(shí)踐

3.3.1 將醫(yī)聯(lián)體單位納入城鄉(xiāng)醫(yī)院支援范圍。根據(jù)廣東省城鄉(xiāng)醫(yī)院支援政策，G醫(yī)院向廣東省衛(wèi)生健康委申請(qǐng)將重點(diǎn)拓展的醫(yī)聯(lián)體單位廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院、廣州市白云區(qū)江高鎮(zhèn)衛(wèi)生院、廣州市老人院醫(yī)院和廣州市越秀區(qū)六榕街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)聯(lián)體單位納入對(duì)口支援范圍。G醫(yī)院醫(yī)生以執(zhí)行支援任務(wù)身份派駐上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作，參與派駐醫(yī)院門診、手術(shù)甚至值班等臨床業(yè)務(wù)，接受派駐醫(yī)院管理。同時(shí)，G醫(yī)院成立業(yè)務(wù)拓展科，該科室為醫(yī)務(wù)部下設(shè)的二級(jí)科室，統(tǒng)一負(fù)責(zé)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和城鄉(xiāng)醫(yī)院支援，定期向全院各臨床、醫(yī)技科室征集晉升副高級(jí)職稱前下基層工作需求，制定年度人員派駐計(jì)劃，優(yōu)先保障醫(yī)聯(lián)體建設(shè)重點(diǎn)項(xiàng)目人員需求，追蹤和及時(shí)反饋下沉醫(yī)生工作情況。

3.3.2 完善下沉醫(yī)聯(lián)體人員待遇保障。下沉到納入城鄉(xiāng)醫(yī)院支援范圍管理的醫(yī)聯(lián)體單位的醫(yī)務(wù)人員，可與執(zhí)行城鄉(xiāng)支援任務(wù)醫(yī)務(wù)人員享受同等基本待遇保障，醫(yī)院為其發(fā)放全院平均績效，還根據(jù)派駐單位地址遠(yuǎn)近給予不同級(jí)別的交通補(bǔ)貼。此外，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)聯(lián)體項(xiàng)目的獲益情況，分別給予醫(yī)生、科室一定額度補(bǔ)貼，科室的補(bǔ)貼由科室自行分配，作為派出醫(yī)生后科室其余人員頂班的補(bǔ)貼和激勵(lì)。例如派駐廣州市老人院醫(yī)院的醫(yī)生，G醫(yī)院為其發(fā)放平均績效、交通補(bǔ)貼，還根據(jù)派駐人員在老人院醫(yī)院任職情況給予相應(yīng)崗位補(bǔ)貼。此外，醫(yī)院還給予派出醫(yī)生的老年病科一定額度的補(bǔ)貼。通過城鄉(xiāng)醫(yī)院支援待遇為主，醫(yī)聯(lián)體項(xiàng)目補(bǔ)貼為輔的形式，形成了較為完善的待遇保障體系，避免派駐醫(yī)生因脫離科室業(yè)務(wù)，原由科室核定的績效無法保障，導(dǎo)致的下沉意愿不高和工作積極性不足的問題。

3.3.3 建立工作成效追蹤保障體系。醫(yī)院制定醫(yī)聯(lián)體年度工作計(jì)劃，明確工作目標(biāo)、任務(wù)和具體措施，要求下沉人員在派駐醫(yī)聯(lián)體單位后兩周內(nèi)制定相應(yīng)的實(shí)施計(jì)劃，建立從目標(biāo)到舉措層層銜接的工作管理體系。結(jié)合上級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)執(zhí)行城鄉(xiāng)醫(yī)院支援任務(wù)人員的考核標(biāo)準(zhǔn)，制定工作季報(bào)表，由下沉人員定期報(bào)送。季報(bào)表包含在醫(yī)聯(lián)體單位開展教學(xué)培訓(xùn)、手術(shù)示教、新技術(shù)新項(xiàng)目開發(fā)、科研和病例討論等能體現(xiàn)幫助提升醫(yī)聯(lián)體單位服務(wù)能力的量化指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)對(duì)下沉醫(yī)生工作情況的定量評(píng)估。組織下沉醫(yī)生年中和年終工作匯報(bào)，掌握項(xiàng)目進(jìn)展，對(duì)工作措施和成果進(jìn)行評(píng)估，討論調(diào)整工作方向和重點(diǎn)，推進(jìn)解決難點(diǎn)問題。建立院級(jí)督導(dǎo)機(jī)制，院領(lǐng)導(dǎo)不定期組織醫(yī)務(wù)部、人事部、護(hù)理部等職能部門和臨床科室走訪醫(yī)聯(lián)體單位，調(diào)研項(xiàng)目進(jìn)展，以醫(yī)院智囊團(tuán)效應(yīng)[9]，幫助解決實(shí)際問題，確保下沉醫(yī)生資格和專業(yè)符合醫(yī)聯(lián)體單位實(shí)際需求，項(xiàng)目內(nèi)容按期落地實(shí)施，提高工作針對(duì)性和成效。

3.3.4 嚴(yán)格執(zhí)行多重考核管理制度。下沉人員的晉升考核和日常管理一律按照城鄉(xiāng)醫(yī)院支援要求執(zhí)行，與醫(yī)聯(lián)體單位對(duì)下沉工作成果實(shí)行雙重確認(rèn)，共同考核監(jiān)督，避免單方管理中的自行變通和執(zhí)行打折扣的問題。一是嚴(yán)格請(qǐng)假制度，下沉醫(yī)生管理以醫(yī)聯(lián)體單位管理為主，應(yīng)取得下沉單位同意并報(bào)醫(yī)務(wù)部備案后休假；二是嚴(yán)格雙重確認(rèn)程序，醫(yī)生結(jié)束下沉后向醫(yī)聯(lián)體單位遞交工作鑒定表、考勤表、授課表、新技術(shù)新項(xiàng)目開展情況表，由醫(yī)聯(lián)體單位蓋章確認(rèn)；三是嚴(yán)格下沉?xí)r間要求，人事部按照晉升副高級(jí)職稱前下基層工作要求嚴(yán)把下沉?xí)r間關(guān)，累計(jì)下沉?xí)r間須滿1年，連續(xù)下沉?xí)r間不足1個(gè)月的不予累計(jì)；四是嚴(yán)控處方權(quán)，醫(yī)務(wù)部暫停下沉醫(yī)生在下沉?xí)r間段內(nèi)本院處方權(quán)。

3.4 工作成效

從2019年將醫(yī)聯(lián)體重點(diǎn)建設(shè)單位納入城鄉(xiāng)醫(yī)院支援范圍至2021年4月，G醫(yī)院在廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院、廣州市白云區(qū)江高鎮(zhèn)衛(wèi)生院、廣州市老人院醫(yī)院的下沉醫(yī)生已完成3期輪換，共20名臨床、醫(yī)技醫(yī)生連續(xù)無間斷駐點(diǎn)。與廣州市老人院醫(yī)院共建老年病聯(lián)合病房，通過派駐有急診科、呼吸科工作經(jīng)驗(yàn)的老年病科醫(yī)生，協(xié)助建立急救—轉(zhuǎn)診—康復(fù)體系，共完成40余例突發(fā)摔倒骨折、感染性肺炎和外科疾病老年患者轉(zhuǎn)診治療，解決了老人院最急需的急危重癥老年患者救治問題。由于工作扎實(shí)，成效顯著，G醫(yī)院也順利中標(biāo)廣州市老人院醫(yī)院老年病聯(lián)合病房第二期合作項(xiàng)目。牽頭組建廣州市白云區(qū)西部卒中聯(lián)盟，經(jīng)過G醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生駐點(diǎn)持續(xù)扶持，廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院實(shí)現(xiàn)從無法開展卒中溶栓到獲授國家級(jí)“防治卒中中心”稱號(hào)的跨越，廣州市白云區(qū)江高鎮(zhèn)衛(wèi)生院也實(shí)現(xiàn)了卒中溶栓的突破。在2019年改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃全國擂臺(tái)賽，G醫(yī)院案例“創(chuàng)新卒中中心建設(shè)模式，打造卒中救治專業(yè)團(tuán)隊(duì)”榮獲中南賽區(qū)主題二的“十大價(jià)值案例”，并以該主題賽區(qū)第二名挺進(jìn)全國決賽，最終在全國決賽中榮獲“全國十佳案例”。得益于顯著的成效，2020年12月G醫(yī)院與廣州市白云區(qū)衛(wèi)生健康局簽署共建白云區(qū)西部醫(yī)療健康共同體協(xié)議，牽手廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院共建城鄉(xiāng)醫(yī)共體。

4 討論

4.1 城鄉(xiāng)醫(yī)院支援政策在引導(dǎo)醫(yī)生下沉醫(yī)聯(lián)體的創(chuàng)新性

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)相關(guān)的編制、財(cái)政、人事等隸屬關(guān)系復(fù)雜，體制改革難度很大，缺乏管理機(jī)制和利益分配共享機(jī)制影響醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成效[10]。城鄉(xiāng)醫(yī)院支援和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的政策目標(biāo)和工作方式有高度的相似性，在行政體制未有實(shí)質(zhì)性突破情況下，基于城鄉(xiāng)醫(yī)院支援成熟的待遇保障、工作追蹤、考核管理制度，優(yōu)化調(diào)整后應(yīng)用在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)上，彌補(bǔ)了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)相關(guān)制度缺失。對(duì)醫(yī)院而言，城鄉(xiāng)醫(yī)院支援和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的統(tǒng)一管理，有利于實(shí)現(xiàn)政府指令性工作和醫(yī)院自身發(fā)展需要的統(tǒng)一。在具體工作中，享受同等的待遇，下沉經(jīng)歷同樣計(jì)入晉升副高級(jí)職稱前下基層工作經(jīng)歷，提高了醫(yī)生下沉醫(yī)聯(lián)體單位的意愿。管理和考核的指揮棒作用，也有助于引導(dǎo)醫(yī)生完成醫(yī)聯(lián)體建設(shè)任務(wù)，保障工作成效。

4.2 城鄉(xiāng)醫(yī)院支援政策在引導(dǎo)醫(yī)生下沉醫(yī)聯(lián)體的局限性

首先，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)基于醫(yī)院發(fā)展需要，城鄉(xiāng)醫(yī)院支援基于衛(wèi)生行政主管部門推動(dòng)區(qū)域醫(yī)療資源合理配置，衛(wèi)生事業(yè)均衡發(fā)展的需要，兩者動(dòng)機(jī)不完全一致，城鄉(xiāng)醫(yī)院支援政策并不能完全匹配醫(yī)聯(lián)體建設(shè)發(fā)展需要。實(shí)際工作中由?？浦鲗?dǎo)的?？坡?lián)盟往往不需要醫(yī)生長時(shí)間連續(xù)下沉，對(duì)于短期、不定期下沉或通過移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)等手段開展醫(yī)聯(lián)體工作的，醫(yī)院應(yīng)補(bǔ)充制定相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，才能更廣泛激發(fā)科室參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的熱情，形成多點(diǎn)開花，全面推進(jìn)的良好局面。其次，城鄉(xiāng)醫(yī)院支援歸根到底還是基于行政指令的上級(jí)醫(yī)院單方面利益輸出，而醫(yī)聯(lián)體建設(shè)最終要實(shí)現(xiàn)服務(wù)共同、責(zé)任共同、利益共同和管理共同，各方要在服務(wù)和管理上加強(qiáng)銜接，盡快找到利益結(jié)合點(diǎn)，在利益共享分配機(jī)制上取得突破，推動(dòng)形成長效合作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)持續(xù)健康發(fā)展。