吳肖潔 衛(wèi)青漫

（北京京北職業(yè)技術(shù)學(xué)院 北京 101400）

1、骨質(zhì)疏松性骨折

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是一種以骨量減少、骨組織微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨的強(qiáng)度減低而骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率高、死亡率高、醫(yī)療費(fèi)用消耗大，已成為全世界非常嚴(yán)重的公共健康問題。骨質(zhì)疏松癥常見于中老年人，其中絕經(jīng)后的女性發(fā)病率大大增加。

疼痛、脆性骨折和脊柱變形是骨質(zhì)疏松癥最典型的臨床表現(xiàn)，其中骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的結(jié)局是骨折，骨質(zhì)疏松性骨折屬于脆性骨折，由于骨密度下降、骨的強(qiáng)度降低，在受到輕微的外力下既可能發(fā)生骨折，如，摔倒。研究發(fā)現(xiàn)50歲以上的老年人發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的概率女性明顯高于男性（女性=39.7%，男性=13.1%），65歲以后的女性骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率顯著提高（女性=51.6%，男性=10.7%）。骨質(zhì)疏松性骨折好發(fā)于胸腰椎、髖部、股骨近端、橈骨遠(yuǎn)端，如胸腰椎的壓縮性骨折、股骨頸骨折、轉(zhuǎn)子間骨折等，近年國(guó)內(nèi)外一直持續(xù)報(bào)導(dǎo)關(guān)于骨質(zhì)疏松性骨折的治療與康復(fù)的研究。

2、骨質(zhì)疏松性骨折的肌力訓(xùn)練及康復(fù)效果

Wolff定律指出：骨骼的生長(zhǎng)會(huì)受到力學(xué)刺激影響而改變其結(jié)構(gòu)，用之則強(qiáng)，廢用則弱。合理的肌力訓(xùn)練能幫助骨骼處于良好的受力環(huán)境中，從而促進(jìn)骨的生長(zhǎng)，增加骨的強(qiáng)度，有助于骨折患者的康復(fù)。肌肉按收縮形式不同可分為等長(zhǎng)收縮、等張收縮和等速收縮。對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折的患者，需要根據(jù)不同的部位、時(shí)期、程度、患者的恢復(fù)情況等采取不同的肌力訓(xùn)練措施，現(xiàn)將常見的骨質(zhì)疏松性骨折的肌力訓(xùn)練方法列出提供參考：

2.1、股骨頸骨折的肌力訓(xùn)練方法與效果

股骨頸骨折是下肢常見的骨折之一，也是骨質(zhì)疏松性骨折的常見類型之一，屬于老年多發(fā)病，致殘率較高。部分老年病人因?yàn)閷?duì)該病缺乏認(rèn)識(shí)而延誤最佳治療時(shí)機(jī)。骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折術(shù)后需臥床休息，長(zhǎng)期臥床又會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松加劇，從而進(jìn)入到惡性循環(huán)當(dāng)中。加之股骨頸骨折是所有骨折類型中平均臨床愈合時(shí)間最長(zhǎng)的（12周），種種因素導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折的預(yù)后普遍不佳。若骨折愈合不良，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床最常見的矯正關(guān)節(jié)畸形、恢復(fù)行走的措施。不論是骨折術(shù)后還是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，康復(fù)治療都是必不可少的，其中肌力訓(xùn)練是非常重要的預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度的康復(fù)方法，是術(shù)后康復(fù)最重要的部分。

（1）第一階段。

骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折復(fù)位早期，1-3天，生命體征平穩(wěn)、疼痛消除后即可開始肌力訓(xùn)練?；贾伤念^肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，保持10秒，放松5秒，每日10次，每次10遍，逐漸增加；“踝泵”運(yùn)動(dòng)，即踝關(guān)節(jié)的跖屈、背伸和足趾的屈、伸運(yùn)動(dòng)，特別強(qiáng)調(diào)踝的背伸，每日2次，每次10遍，逐漸增加；健側(cè)下肢和雙上肢各關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，每日3次，每次10分鐘，或輕度疲勞后停止。術(shù)后3-5天起，可進(jìn)行腓腸肌、股四頭肌、股二頭肌、臀大肌的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，仰臥位小幅度（＜90°）的屈伸髖膝訓(xùn)練，每天 2-3次，每次10-20遍，可進(jìn)行橋式運(yùn)動(dòng)。術(shù)后6-7天，先進(jìn)行股內(nèi)收肌的訓(xùn)練，再訓(xùn)練股外展肌，按照被動(dòng)、助力、主動(dòng)、抗阻的順序循序漸進(jìn)進(jìn)行肌力訓(xùn)練，注意髖關(guān)節(jié)不超過90°，不內(nèi)旋。

（2）第二階段。

術(shù)后1周，在前期肌力訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，進(jìn)行轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練。在下肢不負(fù)重的情況下訓(xùn)練肌力、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，在床上進(jìn)行臥位-坐位和坐位-臥位的轉(zhuǎn)移，為下一階段的步行打下基礎(chǔ)。后期根據(jù)患者情況還可利用助行器進(jìn)行站立平衡訓(xùn)練，交替抬起患側(cè)和健側(cè)。

（3）第三階段。

術(shù)后2周，進(jìn)行助行器步行訓(xùn)練，不負(fù)重行走，也可扶雙拐行走，每天2-3次，每次20-30分鐘，以第二天不感到明顯疼痛感為準(zhǔn)，之后逐漸增加患肢的負(fù)重，加強(qiáng)步態(tài)訓(xùn)練，提高日常生活能力。訓(xùn)練直線行走的同時(shí)，練習(xí)拐彎，2周之后進(jìn)行上下樓梯的訓(xùn)練。此期間，不斷進(jìn)行相關(guān)肌肉的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)，逐漸增大活動(dòng)范圍。

（4）康復(fù)效果。

康復(fù)效果的評(píng)價(jià)一般選用肌力訓(xùn)練前后的肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、平衡能力、ADL、步態(tài)分析等指標(biāo)，也可選擇Harris評(píng)分，通過康復(fù)前后各項(xiàng)評(píng)定結(jié)果的對(duì)比分析肌力訓(xùn)練的效果。羅永中通過研究早期肌力訓(xùn)練對(duì)老年股骨近端骨折的影響，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過肌力訓(xùn)練后患者的肌力、肌張力、平衡能力和步行能力均有顯著改善，而且訓(xùn)練時(shí)間越長(zhǎng)改善約明顯。葉建芳等在研究人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)效果時(shí)指出經(jīng)過階段性的康復(fù)訓(xùn)練后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)良達(dá)到了87.9%，遠(yuǎn)高于訓(xùn)練前。鄭冰倩等報(bào)導(dǎo)經(jīng)過系統(tǒng)肌力訓(xùn)練的骨質(zhì)疏松性髖部骨折的患者肌力、ROM和Harris評(píng)分明顯優(yōu)于常規(guī)組。

2.2、胸腰椎壓縮性骨折的肌力訓(xùn)練方法與效果

骨質(zhì)疏松癥患者胸腰椎骨退變嚴(yán)重，骨密度降低明顯，加之受力狀態(tài)改變，導(dǎo)致胸腰椎壓縮性骨折的發(fā)生率較高。骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折術(shù)后，由于疼痛引起肌肉反射抑制，再加上患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)加重廢用性肌萎縮，尤其是腰腹肌肌力下降明顯，削弱了胸腰椎的固定系統(tǒng)，導(dǎo)致其穩(wěn)定性下降，增加了術(shù)后固定的難度。其次，疏松的骨質(zhì)也會(huì)影響康復(fù)的進(jìn)度。故肌力訓(xùn)練對(duì)骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折術(shù)后康復(fù)尤為重要。

（1）訓(xùn)練方法。

術(shù)后6小時(shí)以后，指導(dǎo)患者進(jìn)行腰腹肌肉和下肢肌肉的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，感受肌肉的收縮和舒張，防止下肢靜脈血栓。疼痛減輕后可進(jìn)行支腿抬高練習(xí)，仰臥位膝關(guān)節(jié)伸直，髖關(guān)節(jié)屈曲90°，雙腿交替抬高，每日2次，每次10-20遍。術(shù)后24小時(shí)后，可進(jìn)行床上橋式運(yùn)動(dòng)，仰臥位雙腿屈膝與床面呈90°，利用腰腹部肌肉收縮讓臀部抬離床面，維持15-30s，緩慢放平，休息30s后重復(fù)，每天3次，每次20遍。雙腿支撐的橋式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后可以根據(jù)患者情況緩慢過渡為單腿支撐，雙腿交替進(jìn)行。術(shù)后36小時(shí)，可在橋式運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上添加單腿的內(nèi)收、外展運(yùn)動(dòng)，維持15-30s，休息30s后重復(fù)，每天3次，每次20遍。所有的訓(xùn)練都在患者可耐受的基礎(chǔ)上完成，若患者感到疲勞、疼痛可停止訓(xùn)練；其次，懸吊訓(xùn)練可以很好地幫助胸腰椎骨折術(shù)后患者訓(xùn)練腰背肌肌力、穩(wěn)定關(guān)節(jié)。

（2）康復(fù)效果。

康復(fù)療效的評(píng)估，包括一般項(xiàng)目的評(píng)定、骨密度評(píng)定、生化檢查和X線檢查，其中一般項(xiàng)目的評(píng)定包括疼痛評(píng)定、肌力評(píng)定、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定、平衡功能評(píng)定等，以及采用腰椎功能MacNab評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。梁曉瑜等通過分組研究肌力訓(xùn)練對(duì)腰椎骨質(zhì)疏松性骨折患者的效果發(fā)現(xiàn)腰腹肌肌力訓(xùn)練對(duì)骨質(zhì)疏松性壓縮骨折術(shù)后緩解疼痛、促進(jìn)康復(fù)有著顯著效果，具有較高的臨床實(shí)用性。伊恕嶸的研究得出懸吊式腰腹肌訓(xùn)練可促進(jìn)患者術(shù)后腰腹肌肌力恢復(fù)，改善術(shù)后疼痛，以及提升患者骨密度值和促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

3、建議與展望

美國(guó)國(guó)家骨質(zhì)疏松基金會(huì) (National Os-teoporosis Foundation,NOF)的《骨質(zhì)疏松癥康復(fù)指南》中提出：適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以改善身體機(jī)能、骨量、肌力和平衡能力，還可以降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)性。在骨質(zhì)疏松癥患者的運(yùn)動(dòng)中，主動(dòng)和抗阻的肌力訓(xùn)練能有效提高患者骨密度。肌力訓(xùn)練除了影響骨密度，還可改善患者的身體機(jī)能、肌力、ROM和平衡能力，是骨質(zhì)疏松性骨折患者有效的運(yùn)動(dòng)療法之一。