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      基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)研究小兒遺尿的推拿選穴規(guī)律*

      2021-03-09 02:49:32王毓巖王敬一崔寶林李華南王金貴
      中醫(yī)外治雜志 2021年6期
      關(guān)鍵詞:脾經(jīng)選穴遺尿

      岳 涵,王毓巖,王敬一,崔寶林,李華南,2,王金貴,2**

      (1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300193;2.國(guó)家中醫(yī)藥管理局推拿手法生物效應(yīng)三級(jí)實(shí)驗(yàn)室,天津 300193)

      遺尿俗稱“尿床”,是指5周歲以上的兒童在夜間不能從睡眠中醒來自主控制排尿,而發(fā)生的無意識(shí)排尿行為。目前對(duì)遺尿癥的定義具體不一,現(xiàn)多采用美國(guó)精神病協(xié)會(huì)的《診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》標(biāo)準(zhǔn)(DSM-IV):5周歲以上的小兒,持續(xù)3個(gè)月及以上每周至少2夜尿床,排除使用抗精神藥物、利尿劑等引起尿失禁或喪失意識(shí)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)大約有16 %的5歲兒童、10 %的7歲兒童、5 %的11歲~12歲的兒童患有遺尿癥[2]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為,小兒遺尿的常見病因?yàn)檫z傳因素、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能發(fā)育延遲、抗利尿激素ADH分泌異常等,治療主要以人工合成抗利尿激素、抗膽堿能藥、中樞興奮藥或心理治療為主[3],但有著副作用大、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn),不易被患兒及家長(zhǎng)所接受。中醫(yī)推拿治療小兒遺尿依從性好、安全經(jīng)濟(jì)且療效顯著,故廣泛應(yīng)用于臨床[4]。提高推拿療效的關(guān)鍵在于規(guī)范取穴,故本研究對(duì)近34 a來推拿治療小兒遺尿的臨床文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),通過中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件(V2.5)[5],對(duì)治療小兒遺尿的選穴規(guī)律進(jìn)行系統(tǒng)分析研究,為臨床準(zhǔn)確合理選穴、提高推拿治療小兒遺尿的臨床療效提供參考。

      1 資料與方法

      1.1 資料來源

      計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)中收錄的推拿治療小兒遺尿的期刊文獻(xiàn)。以“推拿”“按摩”“手法”“捏脊”“小兒”“兒童”“幼兒”以及“遺尿”“尿床”等為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。檢索年限設(shè)置為自建庫(kù)至2020年10月。

      1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

      明確診斷為小兒遺尿,治療方法以推拿療法為主,單純采用推拿治療或結(jié)合其他方法的臨床研究文獻(xiàn)。其治療有明確的選穴,且臨床納入病例數(shù)≥20例。

      1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

      排除器質(zhì)性病變、外傷,或使用利尿劑、抗精神病藥物而引起的尿失禁。篩除不以推拿為主要治療方法的文獻(xiàn)。重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn),只保留發(fā)表年限最新的1篇,其余排除。綜述、理論探討、述評(píng)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等文獻(xiàn)。排除個(gè)人經(jīng)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道。

      1.4 整理結(jié)果及規(guī)范數(shù)據(jù)

      根據(jù)上述選擇標(biāo)準(zhǔn),在232篇相關(guān)文獻(xiàn)中篩選出了87篇符合本次研究條件的文獻(xiàn)。參考《小兒推拿學(xué)》將小兒推拿穴位名稱進(jìn)行規(guī)范,如神闕穴歸為臍,長(zhǎng)強(qiáng)歸為龜尾,脾土歸為脾經(jīng),脊歸為脊柱等。

      1.5 處方錄入與核對(duì)

      將收集的文獻(xiàn)資料中的小兒遺尿推拿處方錄入中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)軟件(V2.5),為防止錄入過程中可能出現(xiàn)紕漏,在完成錄入之后,由雙人負(fù)責(zé)錄入數(shù)據(jù)的審核,確保數(shù)據(jù)源的準(zhǔn)確,以提高數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果的可靠性。

      2 治療結(jié)果

      2.1 常用穴位頻次統(tǒng)計(jì)

      本次研究共錄入推拿處方87個(gè),涉及86個(gè)穴位,使用頻次大于20的穴位共有18個(gè),分別為腎俞、三陰交、脾經(jīng)、百會(huì)、腎經(jīng)、丹田、脊柱、足三里、關(guān)元、外勞宮、三關(guān)、八髎、龜尾、肺經(jīng)、脾俞、氣海、中極、肺俞。高頻穴位總頻次為673,占所有穴位頻次的69.38 %。見表1。

      2.2 選穴所在部位分析

      通過推拿手法治療小兒遺尿的部位分布規(guī)律分析,能夠得出其腧穴選用與疾病部位的相關(guān)性,腧穴所在部位的使用頻次從高到低為上肢部、背腰部、胸腹部、下肢部、頭面部。見表2、圖1。

      2.3 選穴歸經(jīng)分析

      對(duì)本次研究涉及的穴位進(jìn)行歸經(jīng)統(tǒng)計(jì),能夠得出小兒推拿治療遺尿的歸經(jīng)規(guī)律,因小兒推拿的特殊性,小兒推拿特性穴所占比例較高,其余腧穴所在經(jīng)脈從高到低依次為膀胱經(jīng)、任脈、督脈、脾經(jīng)、胃經(jīng)、腎經(jīng)。見圖2。

      表2 小兒推拿處方取穴部位統(tǒng)計(jì)

      圖2 小兒推拿處方取穴歸經(jīng)分析

      2.4 組方規(guī)律分析

      2.4.1 穴位組合分析

      將支持度為30 %,置信度為0.9,對(duì)穴位之間的關(guān)聯(lián)度采用改進(jìn)的互信息法進(jìn)行分析,得到常用穴對(duì)19個(gè)。其中2個(gè)穴位組合15個(gè),3個(gè)穴位組合4個(gè)。點(diǎn)擊導(dǎo)出Excel并進(jìn)行整理。見表3~4。

      表3 2個(gè)穴位高頻組合頻次

      表4 3個(gè)穴位高頻組合頻次

      2.4.2 組穴規(guī)則分析

      點(diǎn)擊“規(guī)則分析”,設(shè)置支持度30 %,置信度0.9,分析數(shù)據(jù)庫(kù)中穴位的組穴規(guī)則,關(guān)聯(lián)規(guī)則的含義為當(dāng)出現(xiàn)“->”左側(cè)的穴位時(shí),能夠出現(xiàn)右側(cè)穴位的概率。見表5。

      表5 處方穴位規(guī)則關(guān)聯(lián)情況

      2.4.3 穴位組合規(guī)律的網(wǎng)絡(luò)展示

      為更加直觀的展示穴位間的相互關(guān)系,根據(jù)本研究的選穴量,將支持度分別設(shè)為20 %、30 %、40 %。置信度為0.9時(shí),得到相應(yīng)的選穴組合規(guī)律網(wǎng)絡(luò)展示圖。見圖3、4、5。

      圖3 支持度為20 %

      圖4 支持度為30 %

      圖5 支持度為40 %

      2.5 基于熵方法的新穴處方

      根據(jù)治療小兒遺尿的穴位處方數(shù)量,進(jìn)行參數(shù)預(yù)讀并結(jié)合經(jīng)驗(yàn),將相關(guān)度設(shè)置為8,懲罰度為2,基于無監(jiān)督的熵層次聚類法得到了4個(gè)新穴位處方。見表6。并網(wǎng)絡(luò)展示,見圖6。

      表6 基于無監(jiān)督熵層次聚類算法的新處方

      圖6 新穴位處方網(wǎng)絡(luò)展示

      3 討 論

      本研究通過對(duì)87個(gè)推拿處方、86個(gè)穴位進(jìn)行分析,可以看出腎俞出現(xiàn)頻次最高,其次有三陰交、脾經(jīng)、百會(huì)、腎經(jīng)等。結(jié)果顯示,高頻穴位在治療小兒遺尿常用處方中多有所體現(xiàn),因此高頻推拿處方也多為上述穴位組成。《素問》中有”淫泣遺溺,痹聚在腎”“膀胱不利為癃,不約為遺溺”的記載,可見遺尿的病位在腎和膀胱。小兒為稚陰稚陽(yáng)之體[6],腎常虛弱,膀胱與腎相為表里,若遇先天稟賦不足或過食生冷會(huì)導(dǎo)致腎陽(yáng)虛弱、膀胱虛冷無力約束發(fā)生遺尿。

      3.1 溫腎為主,兼以補(bǔ)脾

      正如《諸病源候論·小兒雜病諸候·遺尿候》言:“腎主水,腎氣下通于陰,小便者,水液之余也。膀胱為津液之腑,既冷,氣衰弱。不能約水,故遺尿也”。腎為先天之本,小兒“稚陰稚陽(yáng)”更多地表現(xiàn)在腎的功能變化中,其次小兒脾腎不足,所以在食療和藥物療法中補(bǔ)腎可能會(huì)加重脾胃的負(fù)擔(dān),所以便凸顯出推拿在溫腎中補(bǔ)而不滯的作用[7],在本次歸納小兒遺尿的研究中發(fā)現(xiàn)腎俞穴的使用頻次最高,且高頻穴位組合中頻率最高的前4組穴位中均有補(bǔ)腎要穴。

      “脾為后天之本,氣血生化之源”,小兒的生長(zhǎng)發(fā)育完全依靠飲食的調(diào)護(hù),即脾胃功能的正常運(yùn)化。推運(yùn)脾經(jīng)穴能夠健脾胃、補(bǔ)氣血[8]。脾能運(yùn)化水濕,水液賴于脾氣的轉(zhuǎn)輸方能上騰下達(dá),脾氣固攝三焦水道的濁液使其不致流于水道之外。小兒脾常不足,饑飽不能自知,加上家長(zhǎng)的喂養(yǎng)理念缺乏,致使小兒多過于飽食,脾運(yùn)失健,氣血運(yùn)行失于常態(tài),機(jī)體水液代謝出現(xiàn)紊亂,清濁不分也會(huì)引起遺尿。故治療小兒遺尿多重視補(bǔ)脾,“脾經(jīng)、腎經(jīng)”亦為高頻穴位組合。三陰交在本次研究中居于常用穴位和高頻穴位組合的第二位,該穴歸屬于脾經(jīng),為足少陰腎經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)三條陰經(jīng)的交會(huì)穴,刺激三陰交具有補(bǔ)腎填精,健脾利水之功效。且實(shí)驗(yàn)研究表明,電針刺激三陰交能夠顯著改善膀胱造瘺術(shù)后大鼠膀胱的排尿功能[9]。

      3.2 下病上取,俞募配合

      本次研究的穴位部位分布以上肢部為首,占總穴位的33.8 %,從小兒推拿處方取穴歸經(jīng)來看,大部分穴位屬于小兒推拿特性穴。因“小兒百脈匯于雙掌”,故手部的選穴最多,主要為脾經(jīng)、腎經(jīng)、外勞宮、肺經(jīng)、肝經(jīng)等,其中涉及小兒遺尿的小兒推拿特定穴——夜尿點(diǎn),位于手小指掌面遠(yuǎn)端指節(jié)橫紋中點(diǎn)處,主治尿頻、遺尿等腎系疾病[10]。

      穴位分布部位其次為背腰部,頻率為29.88 %,因小兒推拿治療遺尿多使用腎俞、脾俞、肺俞等背俞穴,均分布于背部的足太陽(yáng)膀胱經(jīng),從歸經(jīng)來看,除小兒推拿特性穴外所屬膀胱經(jīng)腧穴使用頻次最高。膀胱經(jīng)穴,調(diào)節(jié)尿液的排泄,且推拿刺激背俞穴能夠調(diào)節(jié)五臟六腑精氣的輸注,恢復(fù)臟腑原有功能?!峨y經(jīng)·六十七難》中有言:“五臟募皆在陰,俞皆在陽(yáng)”。臟腑腹背,氣相通應(yīng),背俞穴雖屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴,但因其位置與本臟相近,故常用來治療所通臟腑的病癥[11]。

      第三為胸腹部,其中丹田使用頻次最高,此丹田為下丹田,是小腸的募穴。小腸有分清泌濁的功能,以調(diào)節(jié)水液的正常代謝。丹田常用來治療小兒先天不足,能夠固腎培本,泌別清濁。且膀胱與腎居于腹中,胸腹部與遺尿的病位密切相關(guān)。其大部分為任脈穴,任脈[12]為陰脈之海,主宰人體的生長(zhǎng)發(fā)育和生殖。具有補(bǔ)益先后天、調(diào)理下焦生殖及二便的作用。取穴歸經(jīng)分布其次為督脈,因督脈為陽(yáng)脈之海,可溫煦一身陽(yáng)氣。任督二脈合用,俞募穴位同調(diào),能夠溝通一身之陰陽(yáng),調(diào)控尿液排泄。

      3.3 重視陽(yáng)氣,交通上下

      本研究發(fā)現(xiàn),在常用穴位、頻次最多的三個(gè)穴位組合、頻次最多的兩個(gè)穴位組合以及支持度大于40 %時(shí)的穴位中,均以百會(huì)、腎俞、三陰交出現(xiàn)頻次最高。百會(huì)穴為督脈腧穴,位于人體至高正中之處,且督脈貫脊上頭,循膂絡(luò)腎,腎主元陰元陽(yáng)。故取百會(huì)以升陽(yáng)舉陷、溫補(bǔ)下元[13];足太陽(yáng)膀胱經(jīng)主一身之表,外邪侵襲,本經(jīng)受邪,除了會(huì)引起惡寒、發(fā)熱等表證以外有時(shí)還會(huì)引發(fā)邪氣隨經(jīng)入腑,與水互結(jié),致膀胱氣化失職,證見口渴,小便不利等膀胱蓄水證。腎俞穴不僅可以刺激膀胱經(jīng)通利水液,同時(shí)還可激發(fā)腎的元陽(yáng)之氣,助陽(yáng)化氣以蒸化水液。三陰交為足太陰脾經(jīng)腧穴,為肝、脾、腎三經(jīng)的交會(huì)穴,因此與腎臟相關(guān)的疾病可以取三陰交穴[14~15],如水腫、淋證、尿頻等?!端貑枴吩疲骸盁o陽(yáng)則陰無以生,無陰則陽(yáng)無以化”,故在整體溫陽(yáng)的同時(shí),要注重調(diào)節(jié)陰分的重要性,手法作用三陰交可以使溫陽(yáng)之力綿延柔緩,防止陽(yáng)熱過亢耗傷陰液。百會(huì)、腎俞、三陰交,在人體的位置分別為上中下,操作可使氣機(jī)升降恢復(fù)以調(diào)整周身氣化循環(huán),手法通過刺激膀胱經(jīng)通利水液,使遺尿從標(biāo)而治;重視陽(yáng)氣作用,溫腎健脾以緩而求本,同時(shí)又不忽視陰液的重要性,平衡陰陽(yáng),令陽(yáng)氣生化有源,溫通下元,固澀縮尿。

      4 小 結(jié)

      小兒遺尿是兒科臨床常見病,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,小兒遺尿多因腎氣不充、下元虛寒所致。本病病位總屬腎與膀胱,與五臟均有關(guān)聯(lián),病機(jī)以腎陽(yáng)、脾氣不足,膀胱失約為主。推拿治療小兒遺尿具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)能夠探索小兒遺尿的選穴、組方規(guī)律,并獲得統(tǒng)計(jì)研究未能獲取的信息,以形象的網(wǎng)絡(luò)展示表達(dá)。從本次研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看,推拿治療小兒遺尿以健脾益腎、溫陽(yáng)固澀為總則,穴位的選用以小兒推拿特定穴為主,其次為任督二脈、脾經(jīng)、胃經(jīng)和腎經(jīng);選穴多取上肢部尤其手部、腰背部和胸腹部。基于復(fù)雜系統(tǒng)熵方法從數(shù)據(jù)中提取出4個(gè)治療小兒遺尿的處方,望對(duì)臨床推拿治療小兒遺尿提供新思路。但數(shù)據(jù)挖掘方法亦有局限性,新方組合仍需進(jìn)一步臨床實(shí)踐驗(yàn)證。

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