益生菌聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺對(duì)膿毒血癥急性腸黏膜損傷及谷胱甘肽和谷氨酰胺水平的影響

李易晨

深圳市人民醫(yī)院急診科，廣東 深圳 518000

膿毒血癥是感染所引發(fā)的一組全身炎癥反應(yīng)綜合征，其可累及多個(gè)器官，病情兇險(xiǎn)，病死率極高［1］。臨床發(fā)現(xiàn)，膿毒血癥患者大多存在腸黏膜屏障功能破壞，腸道細(xì)菌易位，適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可減輕患者負(fù)氮平衡，改善腸道黏膜血運(yùn)，增強(qiáng)腸黏膜屏障功能，故對(duì)膿毒血癥患者早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要，隨著臨床不斷深入研究發(fā)現(xiàn)，膿毒血癥急性腸黏膜損傷患者除予以常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持外，如何提高患者預(yù)后也是目前關(guān)注的重點(diǎn)［2］。丙氨酰谷氨酰胺是目前臨床常見(jiàn)的一種免疫營(yíng)養(yǎng)素，益生菌可有效調(diào)理腸道菌群失衡，重建腸道屏障功能。本研究特探討益生菌聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺對(duì)膿毒血癥急性腸黏膜損傷及谷胱甘肽（GSH）、谷氨酰胺（GIn）水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2018 年12 月期間經(jīng)深圳市人民醫(yī)院確診的膿毒血癥急性腸黏膜損傷患者78 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEII 評(píng)分）≥16 分；符合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》中關(guān)于膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；患者伴食欲不振、惡心嘔吐、腹痛及肛門排氣減少等癥狀；腸黏膜通透性檢查尿乳果糖與甘露醇比值（L/ M）增加；腹部X 線檢查顯示腸蠕動(dòng)減弱或消失、腸脹氣；住院時(shí)間在7 d 以上；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙者；合并血液系統(tǒng)疾病者；合并免疫系統(tǒng)疾病者；合并惡性腫瘤者［2］。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組各39 例。對(duì)照組中男21 例，女18例；年齡23～72 歲，平均年齡（57.63±10.27）歲；其中肺部感染30例，腹部感染5 例，其他部位感染4 例。觀察組中男20 例，女19 例；年齡25～70 歲，平 均 年齡（58.12±9.07）歲；其中肺部感染28 例，腹部感染7 例，其他部位感染5 例。兩組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：常規(guī)予以液體復(fù)蘇，糾正酸堿、水電解質(zhì)紊亂，并予以抗菌藥物抗感染治療及機(jī)械通氣治療，患者生命體征及血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)后予以營(yíng)養(yǎng)支持，選擇短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑百普素（生產(chǎn)廠家：德國(guó)MilupaGmbH 公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100287）進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，每天上午10點(diǎn)，滴液流量從25 ml/h 開(kāi)始，后期根據(jù)患者耐受程度可逐漸加快滴速，最高不超過(guò)100 ml/h，每日輸注量在1 000～1 500 ml。觀察組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上予以益生菌+丙氨酰谷氨酰胺。丙氨酰谷氨酰胺（生產(chǎn)廠家：華瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053409）20 g，3 次/d，并予以含雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、保加利亞乳桿菌、嗜熱鏈球菌4種益生菌的酸奶，活菌數(shù)1×1010/kg，800 g/d。兩組均持續(xù)治療14 d。

表1 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)（±s）

表1 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05

時(shí)間治療前治療1周后治療2周后治療3周后組別對(duì)照組（n=39）觀察組（n=39）對(duì)照組（n=39）觀察組（n=39）對(duì)照組（n=39）觀察組（n=39）對(duì)照組（n=39）觀察組（n=39）DAO（U/L）19.96±3.67 20.08±3.49 9.92±3.12a 7.65±3.06ab 5.68±2.34a 4.57±2.11ab 4.46±1.18a 3.47±1.09ab D-乳酸（mg/L）5.89±0.95 5.76±0.99 4.68±0.68a 3.76±0.56ab 4.19±0.38a 2.63±0.34ab 3.75±0.27a 2.12±0.25ab內(nèi)毒素（EU/L）89.65±20.15 90.64±21.57 62.65±15.68a 48.61±14.96ab 51.08±13.18a 33.34±12.37ab 35.61±9.35a 22.15±10.08ab TNF-α（mg/ml）535.65±62.84 539.34±68.97 269.45±50.84a 220.31±52.74ab 221.61±42.37a 168.34±40.39ab 216.55±25.38a 150.64±30.24ab

表2 兩組治療前后APACHE II評(píng)分比較（±s） 分

表2 兩組治療前后APACHE II評(píng)分比較（±s） 分

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05

組別對(duì)照組（n=39）觀察組（n=39）F P 治療前21.69±3.21 21.51±4.02 0.219 0.828治療1周后14.59±3.56a 11.08±2.71ab 4.899＜0.01治療2周后7.28±3.09a 4.68±2.13ab 4.326＜0.01治療3周后4.36±2.25a 4.17±2.11a 0.385 0.702 9.215 13.077＜0.01＜0.01 tP

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分別于治療前、治療第1 周、2 周及3 周采集肘靜脈血5 ml，以3 000 r/min 充分離心，分離血漿待測(cè)。采用活性比色法檢測(cè)二胺氧化酶（DAO）水平；采用分光光度法檢測(cè)D-乳酸水平；采用顯色基質(zhì)鱟試驗(yàn)法檢測(cè)內(nèi)毒素水平；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（ELISA）檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。（2）分別于治療前、治療第1周、2周及3周采用APACHE II進(jìn)行病情評(píng)估，分值越高表示病情越嚴(yán)重［3］。（3）采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)GSH、GIn水平變化，嚴(yán)格按照試劑盒（南京建成生物）說(shuō)明書操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)

治療1 周、2 周及3 周后，觀察組DAO、D-乳酸、內(nèi)毒素及TNF-α水平均較治療前降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后APACHE II評(píng)分比較

治療1周、2周、3周后，兩組APACHE II 評(píng)分均明顯低于治療前（P＜0.05），且在治療1 周、2 周時(shí)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后GSH、GIn水平比較

治療1周、2周及3周后，觀察組GSH、GIn水平均較治療前明顯升高，且觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后GSH、GIn水平比較（±s）

表3 兩組治療前后GSH、GIn水平比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05

時(shí)間治療前治療1周后治療2周后治療3周后GIn（Eu/ml）480.22±52.35 479.21±51.18 509.45±50.84a 580.31±52.74ab 551.51±60.25a 628.19±63.11ab 616.55±65.38a 660.64±60.24ab組別對(duì)照組（n=39）觀察組（n=39）對(duì)照組（n=39）觀察組（n=39）對(duì)照組（n=39）觀察組（n=39）對(duì)照組（n=39）觀察組（n=39）GSH（mol/L）0.19±0.13 0.18±0.14 0.58±0.15a 0.86±0.16ab 0.81±0.13a 1.13±0.14ab 0.75±0.15a 1.17±0.14ab

3 討論

GIn 是目前研究較多的一種特殊營(yíng)養(yǎng)素之一，其屬于必需氨基酸，占血液游離氨基酸的20%以上，其是合成蛋白質(zhì)及核酸的重要前體物質(zhì)，且在肝、腎及小腸和骨骼肌等中具有重要調(diào)節(jié)作用［4］。再者，GIn 還是免疫細(xì)胞重要能源物質(zhì)，其參與蛋白及淋巴細(xì)胞等合成，可提高機(jī)體免疫防御功能。研究發(fā)現(xiàn)［5］，在膿毒血癥急性腸黏膜損傷等危重患者血漿及肌肉中GIn 水平明顯下降，GIn 的快速流失加速代謝，機(jī)體GIn 需求量超出內(nèi)源性GIn 合成能力，故細(xì)胞外GIn 水平隨之下降，繼而影響代謝及免疫細(xì)胞功能。另有研究［6-8］指出，通過(guò)外源性補(bǔ)給GIn 可促進(jìn)危重患者蛋白合成，改善其氮平衡，促進(jìn)腸道黏膜屏障功能恢復(fù)，并增強(qiáng)機(jī)體免疫力。此外，補(bǔ)充益生菌能夠促進(jìn)腸道微生態(tài)平衡的穩(wěn)定，調(diào)整腸道內(nèi)菌群，抑制有害菌群增殖，增強(qiáng)腸道屏障功能，以降低內(nèi)毒素產(chǎn)生及細(xì)胞外病原菌侵入。同時(shí)，益生菌在腸道內(nèi)發(fā)酵后可產(chǎn)生乳酸、醋酸等增強(qiáng)腸蠕動(dòng)的物質(zhì)［9-10］。

D-乳酸是腸道細(xì)菌的代謝產(chǎn)物之一，大量存在于腸道內(nèi)，腸道屏障損傷后，D-乳酸可穿過(guò)腸黏膜進(jìn)入血液中，繼而導(dǎo)致血液中D-乳酸水平增加。DAO 是一種細(xì)胞內(nèi)酶，其具有高度細(xì)胞活性，存在于小腸黏膜絨毛中，腸道屏障功能受損后，DAO 大量入血；內(nèi)毒素是革蘭陰性細(xì)菌細(xì)胞壁的脂多糖復(fù)合物，其由細(xì)菌裂解產(chǎn)生并釋放，其能夠穿過(guò)受損的腸黏膜入血，其可間接反映腸黏膜的通透性，臨床將DAO同內(nèi)毒素一同作為評(píng)價(jià)腸黏膜屏障損傷嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。TNF-α 是急性炎癥性損傷病理過(guò)程中早期升高的一種炎性因子，其可誘導(dǎo)一系列促炎因子，如IL-6、IL-8 等的產(chǎn)生，進(jìn)一步加劇炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致局部組織壞死［11-12］。本研究顯示，治療1 周、2 周及3 周后，觀察組DAO、D-乳酸、內(nèi)毒素及TNF-α 水平均顯著低于對(duì)照組，且治療1 周、2 周后觀察組APACHE II 評(píng)分明顯低于對(duì)照組，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符［13-14］?？梢?jiàn)益生菌聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺能夠有效促進(jìn)腸道黏膜屏障功能恢復(fù)，以降低血漿DAO、D-乳酸、內(nèi)毒素及TNF-α 等水平，繼而減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)疾病康復(fù)。

膿毒血癥患者處于高度應(yīng)激狀態(tài)，出現(xiàn)免疫功能紊亂、營(yíng)養(yǎng)失衡等一系列病理變化，因此予以適當(dāng)?shù)拿庖郀I(yíng)養(yǎng)支持治療，可為機(jī)體內(nèi)細(xì)胞代謝提供能量以及營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)底物［15］。GSH 可存于機(jī)體所有細(xì)胞中，是一種重要抗氧化劑，對(duì)維持機(jī)體免疫防御功能、腸道屏障意義重大。同時(shí)還參與多種物質(zhì)代謝、抗氧化、解毒過(guò)程，是免疫細(xì)胞重要能源物質(zhì)。GIn 是機(jī)體合成GSH 前體，具有腸道屏障保護(hù)、維持機(jī)體正常免疫作用。膿毒血癥患者機(jī)體高應(yīng)激狀態(tài)下GIn 代謝加快，因此肌肉、血漿中GIn 水平處于較低狀態(tài)，進(jìn)而影響機(jī)體蛋白代謝以及免疫細(xì)胞增殖［16］。因GIn 具有較差的單體穩(wěn)定性，容易在機(jī)體分解成谷氨酸、氨等物質(zhì)，臨床上常予以丙氨酰谷胺酰胺藥物來(lái)外源性補(bǔ)充機(jī)體GIn 水平。本研究中采用益生菌聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺來(lái)治療膿毒血癥患者，發(fā)現(xiàn)治療1 周、2 周、3 周后GSH、GIn 等水平明顯高于常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)照組，提示，采用益生菌聯(lián)合丙氨酰谷胺酰胺可顯著升高膿毒血癥患者GSH、GIn 水平，進(jìn)而改善膿毒血癥患者負(fù)氮平衡狀態(tài)，對(duì)增強(qiáng)腸道黏膜屏障功能、提高機(jī)體免疫功能具有積極作用。

綜上所述，膿毒血癥急性腸黏膜損傷患者采用益生菌聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺治療可顯著提高其GSH、GIn 水平，保護(hù)腸黏膜屏障完整，減少器官損傷，促進(jìn)其功能恢復(fù)，值得臨床推廣。