白濱 陳旻靜 劉林嶓 趙高峰 湯夢巖

[摘要]目的：探討皮膚減張器對整形外科張力性手術(shù)切口愈合及后期瘢痕增生的影響。方法：2018年6月-2019年6月筆者科室共收治各類張力性手術(shù)切口患者110例，通過皮下逐層減張縫合、皮內(nèi)間斷縫合、皮膚美容縫合、皮膚減張器外固定的方法，從皮下、皮內(nèi)及皮膚表面三個層次來充分減張，使切口低張力愈合，觀察切口愈合情況及瘢痕增生情況。結(jié)果：110例張力性手術(shù)切口均一期愈合，術(shù)后均未發(fā)生感染、紅腫及裂開。隨訪6個月，除2例面部、2例腹部、2例胸部、1例前臂、1例大腿、2例腹股溝區(qū)、1例背部瘢痕稍明顯外，其余99例瘢痕纖細不明顯，4例瘢痕疙瘩切口，均無復發(fā)。2例減張縫合器固定部位出現(xiàn)水皰，經(jīng)處理后痊愈。結(jié)論：皮膚減張器能促進整形外科張力性手術(shù)切口愈合，減輕瘢痕增生。

[關(guān)鍵詞]減張縫合;皮膚傷口張力;皮膚減張器;瘢痕;美容縫合

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）01-0035-04

Application of Skin Tension Reducing Suture Device in Tension Incision of Plastic Surgery

BAI Bin，CHEN Min-jing，LIU Lin-bo，ZHAO Gao-feng，TANG Meng-yan

（Department of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450000，Henan，China）

Abstract： Objective? To investigate the effect of skin tension reducing suture device on wound healing and scar hyperplasia in plastic surgery. Methods? From June 2018 to June 2019， the author treated were department of all kinds of tension incision of 110 cases of patients， through the subcutaneous layer by tension-reduced suture， intradermal interrupted suture， skin beauty suture， skin graft loads external fixation method of reduction from the skin， skin and skin surface three levels to fully cut piece， make low tension of incision healing， to observe the healing of incision and scar hyperplasia. Results? All the 110 cases of tension surgical incisions healed in the first stage， and no infection， swelling or split occurred after the operation. During the follow-up for 6 months， except 2 cases of facial， 2 cases of abdominal， 2 cases of chest， one case of forearm， one case of ham， 2 cases of inguinal area， one case back scar slightly obviously， the rest of the 99 cases of scar fine is not obvious， 4 cases of keloid incision， no recurrence. Blisters appeared in the fixed site of 2 cases of skin tension reducing suture device， and recovered after treatment. Conclusion? The skin tension reducing suture device can promote the wound healing and reduce the scar hyperplasia.

Key words： tension reducing suture; skin wound tension; skin tension reducer; scar; cosmetic suture

張力性手術(shù)切口在整形外科的臨床工作中非常常見，張力過大的縫合可導致縫合切口邊緣皮膚切割傷、組織壞死、切口裂開及瘢痕過寬和增生，嚴重者甚至可以出現(xiàn)瘢痕攣縮畸形[1]，且大多數(shù)到整形外科就診的患者非常重視手術(shù)切口愈合后的瘢痕問題。因此，確保張力性手術(shù)切口一期甲級愈合及最大程度減輕切口愈合后的瘢痕增生是整形外科治療中的重點和難點。影響瘢痕形成的因素有很多，其中局部皮膚張力對切口愈合及瘢痕形成的影響尤為重要，有研究詳細總結(jié)了張力對瘢痕形成作用[2]。目前臨床上有很多減小術(shù)后切口張力的方法，如皮下減張縫合、皮膚牽張器、減張膠布、皮膚減張器等，其中皮膚減張器是一種新型的減張技術(shù)，操作簡單、使用方便，目前正逐漸被整形外科醫(yī)生所青睞。筆者科室自2018年起開始采用減張縫合聯(lián)合“立辰”和“捷膚聯(lián)?”兩種皮膚減張器對張力性手術(shù)切口進行減張，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選擇2018年6月-2019年6月在筆者科室治療的110例張力性手術(shù)切口患者，其中女性62例，男性48例， 年齡0.5～86歲，平均30.6歲，張力性手術(shù)切口主要來源于瘢痕、瘢痕疙瘩、痣、畸形等病變切除術(shù)后切口及取皮后切口。其中，瘢痕疙瘩4例，瘢痕7例，取皮切口23例，皮膚痣、腫物及畸形切口共76例;切口部位：頸部切口3例，面部27例，四肢31例，胸背部15例，腹部8例，頭枕部5例及腹股溝區(qū)取皮后切口21例;切口寬度1～6mm，長度為1.5～14mm。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準備：完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌，根據(jù)腫物大小及取皮量，設(shè)計梭形切口并標記。準備傷口減張器，本次研究采用的傷口減張器有兩種，一種是國產(chǎn)的“立辰”醫(yī)用表面縫合器，有以下三種規(guī)格：95mm、155mm、215mm;另一種是美國進口的“捷膚聯(lián)?”無創(chuàng)皮膚縫合器，規(guī)格有以下四種：40mm、80mm、160mm、240mm。以上兩種傷口減張器主要由自鎖器（鎖條、鎖扣）、膠粘帶等組成。術(shù)前充分告知患者治療方案、手術(shù)風險、減張器優(yōu)缺點及注意事項并簽署手術(shù)知情同意書及高值耗材選擇同意書并選擇減張器種類。

1.2.2 手術(shù)方法：局麻或全麻達成后，按照術(shù)前設(shè)計梭形切口切除病變、瘢痕或正常皮膚，深度達淺筋膜層，特殊切口可深達肌肉層或骨膜，形成張力性手術(shù)切口，后充分潛行分離切口兩側(cè)皮下組織和皮膚，充分止血，4-0及5-0可吸收線分層、間斷、減張縫合皮下組織及真皮層，5-0或6-0尼龍線或無損傷絲線美容縫合皮膚?？p合結(jié)束后清潔皮膚表面，裁剪皮膚傷口減張器至適合長度，然后將減張器對稱地貼到手術(shù)切口的兩側(cè)，并逐步收緊減張器上的鎖扣，至切口附近皮膚松弛、微皺，約收緊4～10mm寬度，中間留下約8～15mm的空隙。如果切口弧度較大或成角，可采取分段粘貼的方法，若傷口太長，可以拼接，固定好后普通紗布覆蓋，無菌敷料固定，避免膠布粘住減張器。術(shù)后定期換藥、復查，減張器松動后予以更換，瘢痕疙瘩患者傷口愈合后常規(guī)行90鍶貼敷治療，根據(jù)患者情況，術(shù)后皮膚傷口減張器應用時間因患者病情及依從性不同而有差異，應用時間為0.5～6個月，拆線后配合使用芭克硅膠軟膏半年。

2? 結(jié)果

110例張力性手術(shù)切口均一期甲級愈合，術(shù)后均未發(fā)生感染、紅腫及裂開。2例患者應用減張器后出現(xiàn)張力性水皰，予以對癥治療后痊愈。隨訪6個月，除2例面部、2例腹部、2例胸部、1例前臂、1例大腿、2例腹股溝區(qū)、1例背部瘢痕稍明顯外，其余99例瘢痕纖細不明顯。4例瘢痕疙瘩切口，術(shù)后復診6個月，均無復發(fā)。

3? 典型病例

3.1 病例1：男，3歲，右面部黑素痣（見圖1A），在全麻下行面部腫物切除術(shù)，應用“立辰”皮膚減張器對張力性手術(shù)切口進行減張，術(shù)后7d拆線后繼續(xù)應用皮膚減張器3個月，術(shù)后半年復查，患兒術(shù)后瘢痕細小、無增生。患兒家屬對效果非常滿意，術(shù)后未做任何光電治療。見圖1。

3.2 病例2：女，28歲，右肘部增生性瘢痕（見圖2A），在局麻下行右肘部增生性瘢痕切除術(shù)，減張縫合聯(lián)合“捷膚聯(lián)?”皮膚減張器對張力性手術(shù)切口進行減張，術(shù)后14d拆線，拆線后繼續(xù)應用皮膚減張器3個月，術(shù)后6個月復查，

4? 討論

張力性手術(shù)切口是整形外科手術(shù)中的常見切口，產(chǎn)生的原因有切除的皮膚組織過多、位于活動較多的部位（四肢）及骨性凸起的部位的切口等。瘢痕是創(chuàng)傷修復一種自然產(chǎn)物，瘢痕形成的病因有許多，主要有外傷和皮膚病、張力、種族、部位、年齡、內(nèi)分泌紊亂、生物化學因素及免疫學改變等，其中切口張力對于切口的愈合和瘢痕的發(fā)生、發(fā)展有重要影響[3-4]，切口的張力過大可導致縫合后的切口邊緣皮膚切割傷、組織壞死、切口裂開，還會刺激瘢痕血管生成和纖維組織增生，減少細胞調(diào)亡，從而使瘢痕加寬、加重，更易產(chǎn)生增生性瘢痕或瘢痕疙瘩[5]。國外有研究表明了機械張力導致的局部慢性炎癥可引發(fā)免疫反應，引起瘢痕內(nèi)膠原分泌和纖維增生，誘導增生性瘢痕發(fā)生[6]。國內(nèi)學者在這方面也取得了一些新的研究進展，余州等[7]表明將機械張力作用于小鼠背部切口14d，其切口愈合后形成瘢痕面積增大，細胞數(shù)目和膠原含量增多，且可以維持60d。朱明宇等[8]研究證明機械牽張力對正常皮膚成纖維細胞向增生性瘢痕成纖維細胞轉(zhuǎn)化過程有明顯的誘導作用。周哲等[9]的研究顯示牽張力作用下瘢痕疙瘩間充質(zhì)干細胞可通過旁分泌作用促進人臍靜脈血管內(nèi)皮細胞增殖、遷移和分泌，促進血供的形成，從而可能在瘢痕疙瘩的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮作用。

為了促進張力性手術(shù)切口的愈合及最大程度地避免術(shù)后瘢痕的增生和變寬，必需對張力性手術(shù)切口進行系統(tǒng)、正規(guī)減張。目前臨床上常用的減張方法有皮下減張縫合、減張膠布、皮膚減張器、皮膚牽張器等，以上幾種方法各有優(yōu)點和缺點。皮下減張縫合能有效減小張力性手術(shù)切口張力，預防術(shù)后切口瘢痕增生及變寬[10]，但單獨應用皮下減張縫合，皮下減張縫線會對相應的皮下組織產(chǎn)生一定程度的切割，如果縫合過密過緊，會造成切口周圍組織的缺血、壞死、感染等，影響切口愈合，加重瘢痕增生?，F(xiàn)在臨床上用的減張縫線大部分是可吸收線，一般術(shù)后約3個月縫線會逐漸分解、吸收，導致減張作用逐漸減弱，局部瘢痕會逐漸增生、增寬[11]，故有研究建議切口愈合早期的減張以減張縫合為主，后期以外固定為主[12]。筆者科室曾采用“3M免縫膠帶”來處理張力性手術(shù)切口，但在操作過程中發(fā)現(xiàn)“3M免縫膠帶”減張力度有限，對一些張力較大的手術(shù)切口不適用，且不太適合拆線前使用，拆線前使用的話，不利于切口分泌物的排出及觀察切口的愈合情況。皮膚減張器是近幾年才出現(xiàn)的，最早應用于婦科[13]、骨科[14]、心外科手術(shù)切口的閉合，因其操作簡單、減張明顯，國內(nèi)外學者將其應用于增生性瘢痕和瘢痕疙瘩切除術(shù)后切口的減張，效果顯著。陳立彬等[15]在增生性瘢痕和瘢痕疙瘩切除術(shù)后使用皮膚減張器，能有效減小瘢痕寬度，抑制病理性瘢痕增生。李冉等[16]在胸部瘢痕疙瘩術(shù)后早期采用放射治療聯(lián)合外用皮膚減張裝置可以提高復發(fā)性胸部瘢痕疙瘩的治療效果。Tanaka等[17]研究表明“捷膚聯(lián)?”皮膚減張器閉合心臟手術(shù)切口，可以減少心臟手術(shù)切口張力，縮短切口閉合時間，抑制瘢痕增生。

筆者科室將皮膚減張器應用于整形外科的張力性手術(shù)切口，采用皮膚減張器對張力性手術(shù)切口進行減張：①可以從皮下、皮內(nèi)及皮膚表面三個層次來充分減張，能有效減小切口張力、促進切口愈合、避免切口裂開、抑制瘢痕增寬及過度增生。本次研究的所有張力性切口均一期甲級愈合，未出現(xiàn)切口裂開、感染;除2例面部、2例腹部、2例胸部、1例前臂、1例大腿、2例腹股溝區(qū)、1例背部瘢痕稍明顯外，其余99例瘢痕纖細不明顯;②可以從切口愈合的早期到晚期持久減張。對瘢痕稍明顯的病例進行分析，其中10例患者應用皮膚減張器的時間為15d，時間較短，有研究報道[11]術(shù)后第6周切口抗張強度約是正常皮膚的50%，3個月后恢復到70%～80%，所以10例患者瘢痕稍明顯的原因可能在于應用皮膚減張器的時間較短，當過早去除皮膚減張器后，過大的張力使切口瘢痕增寬。為了更好地減張及抑制瘢痕增寬，建議術(shù)后皮膚減張器應至少使用3～6個月;③可以適用于全身大部分部位，本次研究選用的張力性手術(shù)切口涉及的部位有頸部、面部、四肢、胸背部、腹部、頭枕部及腹股溝區(qū)，基本上包含了人體大部分部位，各個部位應用減張器的方法基本上相同，但不同部位也有一定區(qū)別，進口皮膚減張器的粘合力較強，在一些活動度較大的部位如腹股溝區(qū)、有分泌物的部分如口唇及有毛發(fā)的部位如頭部等部位應用時不容易松動，減張效果更好，可以優(yōu)先應用。國產(chǎn)皮膚減張器在價格上相對便宜，可以減輕較長的切口的患者的經(jīng)濟負擔，可以優(yōu)先應用在胸、腹、背部等相對平整且活動度較小的部位;④該手術(shù)方法并發(fā)癥較少，本研究僅2例患者應用皮膚減張器后出現(xiàn)張力性水皰，予以針刺抽液、換藥處理后痊愈，不用去除皮膚減張器。本方法還將病變切除、直接縫合的適應證擴大，對于一些需多次切除縫合或皮瓣轉(zhuǎn)移的病變，可以一次切除、直接縫合，縮短了療程，避免了附加切口，減小了切口瘢痕;⑤對于瘢痕疙瘩，術(shù)后采用皮膚減張治療聯(lián)合放療能提高治療效果[16]，減少復發(fā)。本研究中4例瘢痕疙瘩患者均無復發(fā)，90鍶敷貼器能釋放出β射線，β射線可以使成纖維細胞變性、壞死，減少瘢痕組織生成，可以減少瘢痕疙瘩的復發(fā);并且β射線在人體組織中的穿透力弱，不會造成深部組織的損傷，周圍的正常皮膚軟橡皮遮蓋，也不會對鄰近組織造成損傷[18]。但皮膚減張器也有一定多的局限性：有些患者長時間應用會有一定的不適感，特別是兒童患者;在面部應用時不美觀;國產(chǎn)防水效果差，洗澡時容易松動、脫落;在頭部應用時，因頭發(fā)生長，易脫離，需及時更換等。這些問題會導致患者無法長時間堅持使用皮膚減張器，從而導致切口瘢痕增寬。一些相對不平整的部位如鼻部及局部皮膚有破潰、感染的部位不建議應用。

綜上所述，皮膚減張器對張力性手術(shù)切口的減張效果顯著，操作簡單，能有效減小整形外科張力性手術(shù)切口張力、促進切口愈合、避免切口裂開、抑制瘢痕增寬及過度增生，值得推廣。

[參考文獻]

[1]王煒.整形外科學[M].2版.杭州：浙江科學技術(shù)出版社，2017：6-15.

[2]裴蕓琨，程麗英，張余光.瘢痕張力相關(guān)性治療的研究進展[J].組織工程與重建外科雜志，2019，15（4）：266-267，274.

[3]李利發(fā)，周彤，肖云峰，等.減張縫合技術(shù)對腹部手術(shù)切口愈合質(zhì)量影響的Meta分析[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2016，23（3）：297-303.

[4]Chen H，Pan W，Zhang J，et al.The application of W-plasty combined Botox-A injection in treating sunk scar on the face[J].Medicine，2018，97（30）：e11427.

[5]Butzelaar L，Ulrich MMW，Mink Van Der Molen AB，et al.Currently known risk factors for hypertrophic skin scarring： A review[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2016，69（2）：163-169.

[6]Harn IC，Ogawa R，Hsu CK，et al.The tension biology of wound healing[J].Exp Dermatol，2019，28（4）：464-471.

[7]余州，楊寬，王彤，等.機械張力致小鼠增生性瘢痕形成的模型構(gòu)建[J].中國美容整形外科雜志，2019，30（1）：56-60.

[8]朱明宇，李雨珊，王志國，等.機械牽張力加載時間對誘導正常皮膚成纖維細胞向增生性瘢痕成纖維細胞轉(zhuǎn)化過程的影響研究[J].中國美容醫(yī)學，2018，27（6）：55-59.

[9]周哲，宋海峰，曹天宇，等.牽張力作用下瘢痕疙瘩間充質(zhì)干細胞通過旁分泌作用促進血管生成[J].中國皮膚性病學雜志，2019，33（8）：869-874.

[10]柴琳琳，湯緒文，李曾顯，等.LBD減張縫合技術(shù)在瘢痕切除術(shù)中的應用探討[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（8）：16-19.

[11]崔江波，易成剛，馬顯杰.減張縫合聯(lián)合拉力膠在張力性切口中的應用[J].中國美容整形外科雜志，2016，27（9）：547-550.

[12]常冬青，李蠡，隋志甫，等.彈力膠貼和透明貼膜在美容縫合中的聯(lián)合應用[J]. 中國美容醫(yī)學，2010，19（12）：1832-1833.

[13]王莉英，祖立秋，李增慧.無針縫合器閉合婦科手術(shù)切口的臨床研究[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，11（18）：30-32.

[14]Alnachoukati O，Emerson R，Muraguri M.Non-invasive， zip type skin closure device vs. conventional staples in total knee arthroplasty： which method holds greater potential for bundled payments？[J].Cureus，2019，11（3）：e4281.

[15]陳立彬，陳亞紅，高振，等.皮膚傷口減張器抑制切口瘢痕作用的臨床觀察[J].組織工程與重建外科，2015，11（5）：316-319.

[16]李冉，侯秀英，劉立，等.術(shù)后早期放療聯(lián)合皮膚減張治療復發(fā)性胸部瘢痕疙瘩的臨床觀察[J].中國美容醫(yī)學，2018，27（11）：111-113.

[17]Tanaka Y，Miyamoto T，Naito Y，et al.Randomized study of a new noninvasive skin closure device for use after congenital heart operations[J].Ann Thorac Surg，2016，102（4）：1368-1374.

[18]呂操，張怡，白忠，等.多功能電離子手術(shù)聯(lián)合90鍶治療復發(fā)性耳廓瘢痕疙瘩[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2019，27（2）：86-88.

[收稿日期]2020-01-15

本文引用格式：白濱，陳旻靜，劉林嶓，等.皮膚減張器在整形外科張力性手術(shù)切口中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2021，30（1）：35-38.