摘要：本文采用2011年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）數(shù)據(jù)，通過構(gòu)建logit模型，分析城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對老年人日常生活自理能力的影響。首先，本文聚焦老年人參加職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是否會對老年人日常生活自理能力產(chǎn)生影響;同時分析了有哪些其他因素會影響老年人的生活自理能力;最后針對提高老年人身體健康狀提出相關(guān)建議，從而推動人口的健康老齡化。

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險;ADL;IADL;logit模型

一、問題的提出

隨著我國人口老齡化進(jìn)程不斷加快、人口預(yù)期壽命不斷延長，老年人的健康問題逐漸凸顯，成為老齡化帶來的最嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)之一。2015年世界衛(wèi)生組織在《關(guān)于老齡化與健康的全球報告》中將“健康老齡化”定義為發(fā)展和維護(hù)老年健康生活所需的功能發(fā)揮過程，包括內(nèi)在能力和功能發(fā)揮兩個維度。其中，日常生活活動能力是衡量老年人功能發(fā)揮狀況的重要指標(biāo)，也是老年人健康生活的重要基礎(chǔ)保障。日常生活活動能力損傷和喪失不僅會給老年人自身的生活帶來不便，也會給家庭造成照料負(fù)擔(dān)以及產(chǎn)生大量的醫(yī)療成本。因此，本文使用2011年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查（CHARLS）數(shù)據(jù)，聚焦老年人參加職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險是否會對老年人日常生活自理能力產(chǎn)生影響，并針對提高老年人身體健康提出建議。

二、文獻(xiàn)綜述

從國外文獻(xiàn)來看，許多學(xué)者對影響老年人日常生活自理能力的因素展開了大量研究。Bauman通過對多個國家的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析對比發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為人們的活動能力與年齡和性別有顯著的相關(guān)關(guān)系，然而對于老年人而言，生活活動能力的性別差異并不顯著。但是，Wagstaff研究表明醫(yī)療保險并沒有顯著降低老年人家庭自付醫(yī)療費(fèi)用開支比例和因醫(yī)療費(fèi)用開支返貧的概率。近年來，國內(nèi)對于醫(yī)療保險與老年人健康狀況和生活自理能力的也進(jìn)行了研究。于大川等人利用中國老年健康影響因素追蹤調(diào)查2011-2012年的截面數(shù)據(jù)進(jìn)行研究表明，社會醫(yī)療保險顯著改善了老年人的認(rèn)知功能，但對老年人日?；顒幽芰妥栽u健康沒有明顯的改善作用，社會醫(yī)療保險的實際效果與預(yù)期目標(biāo)之間仍存在一定差距。胡宏偉和劉國恩通過利用傾向匹配和雙重差分相結(jié)合的方法對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的作用進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險沒有顯著促進(jìn)城鎮(zhèn)居民的健康， 但顯著促進(jìn)了老年人和低收入人群的衛(wèi)生服務(wù)利用。綜上所述，目前對于老年人生活自理能力的研究主要集中在老年人的基本日常生活自理能力上，而關(guān)于老年人工具性日常生活能力的研究相對較少。同時值得注意的是，目前學(xué)術(shù)界關(guān)于醫(yī)療保險對于老年人生活自理能力是否存在影響以及影響大小的研究尚不多見。

三、實證分析

（一）數(shù)據(jù)來源及研究假設(shè)

1.數(shù)據(jù)來源

本文使用數(shù)據(jù)來自2011 CHARLS調(diào)查，其中包含測量生活自理能力的量表，為研究需要，本文選取60歲及以上的老年人為研究對象，并剔除了數(shù)據(jù)中關(guān)鍵變量缺失的樣本。

2.研究假設(shè)

為了考察城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對老年人日常生活自理能力的影響，本文提出以下假設(shè)：假設(shè)1：參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對老年人ADL、IADL自理能力具有正向影響;假設(shè)2：不同個體屬性、慢性病患病等情況下老年人參加醫(yī)療保險在生活自理能力上具有明顯差異。

（二）變量選取及模型設(shè)定

1.變量選取

對于解釋變量老年人的生活自理能力，若老年人至少在一子項目上存在困難，則被定義為1。對于解釋變量基本醫(yī)療保險，本文將城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、公費(fèi)醫(yī)療劃分為一類，將新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險劃分為一類，參加其中任意一項記為1。另外，本文在進(jìn)行研究時，將性別、年齡、生活方式等因素作為控制變量。

2.模型設(shè)定

本文在研究基本醫(yī)療保險對老年人的生活自理能力影響時，利用ADL和IADL進(jìn)行測量。被解釋變量ADL和IADL是二分變量，取值為0或1，因此，本文構(gòu)建logit模型：

其中，p表示老年人ADL、IADL存在困難的概率，p/（1-p）表示幾率比， X是納入模型的解釋變量，ε表示被解釋變量中無法被解釋變量解釋的誤差項。

（三）描述性統(tǒng)計分析

對于研究基本醫(yī)療保險對老年人日常生活自理能力的影響相關(guān)的主要變量的描述性統(tǒng)計見表1。在研究樣本中，其中男性占比50.11%，最高年齡達(dá)101歲，平均年齡約68歲。60歲及以上的中國老年人基本日常生活自理能力不能完全自理的比例占25.05%，老年人的工具性生活自理能力不能完全自理的比例占30.71%，老年人工具性失能比基本日常失能的概率更高;另外，有15.41%的老年人參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和公費(fèi)醫(yī)療，約77.6%的老年人參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。

（四）回歸分析

1.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險對老年人生活自理能力影響

表2中給出了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和公費(fèi)醫(yī)療影響職工老年人生活自理能力的基本回歸結(jié)果。第1列只控制了性別、年齡等人口學(xué)變量，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險對基本生活自理能力的影響顯著，參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險與ADL失能呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。第3列同樣只控制了人口學(xué)變量，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險對工具性生活自理能力的影響顯著，并且呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。通過對比第1、3列可以發(fā)現(xiàn)增加參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險對減少IADL失能的幾率比對減少ADL失能的幾率更顯著。另外，在第2、4列中逐步加入控制變量，它們城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的估計系數(shù)差異不大，一定程度上可以排除遺漏變量的問題。

接下來，本文使用Logit分別對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險對ADL和IADL進(jìn)行估計，具體估計結(jié)果見表3，Logit模型的估計結(jié)果在變量的顯著性方面與OLS完全一致。第1列是城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險對ADL進(jìn)行回歸的結(jié)果，準(zhǔn)R2為0.1287，對應(yīng)的p值為0，故整個方程的聯(lián)合顯著性很高。同時，利用幾率比解釋回歸結(jié)果，其中參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的老年人基本日常生活自理能力損傷的幾率是不參加保險老年人的0.68倍，患有慢性病的老年人基本日常生活自理能力損傷的幾率是未患有慢性疾病老人的近3倍，年齡越大、抑郁程度越高的老年人日常生活能力損傷的幾率更高，男性老年人ADL能力損傷的幾率也略高于女性老年人，但是此差別在統(tǒng)計上并不顯著;此外，教育水平、睡眠時長、飲酒均與ADL損傷呈負(fù)相關(guān)關(guān)系且顯著度較高。為了與OLS估計的回歸系數(shù)進(jìn)行比較，計算了Logit模型的平均邊際效應(yīng)和Logit模型準(zhǔn)確預(yù)測的比率。簡單目測可知，Logit模型的平均邊際效應(yīng)與上文OLS回歸系數(shù)相差不大，并且Logit模型準(zhǔn)確預(yù)測的比率達(dá)76.49%。因此，我們可以得知，參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險可以減少老年人基本生活能力的損害，促進(jìn)老年人基本生活自理能力的提高。同理，在第2列我們繼續(xù)使用Logit模型對參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險對IADL能力的影響進(jìn)行估計。IADL的Logit模型平均邊際效應(yīng)與上文OLS回歸系數(shù)相差不大，模型準(zhǔn)確預(yù)測的比率達(dá)73.3%。由此我們可知，參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險可以減少老年人工具性生活能力的損害，提高老年人工具性生活自理能力。

2.城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險對老年人生活自理能力影響

接下來，與上文研究過程類似，首先對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險影響職工老年人生活自理能力進(jìn)行基本回歸。通過結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在控制了性別、年齡等人口學(xué)變量下，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險對基本生活自理能力和工具性生活自理能力的影響顯著，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險與ADL失能、IADL失能呈正相關(guān)關(guān)系。同時，可以得知參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險對增加老年人IADL失能的幾率比對增加ADL失能的幾率更顯著。

本文將繼續(xù)使用Logit分別將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險與基本生活自理能力、工具性日常生活能力進(jìn)行估計，Logit模型的估計結(jié)果在變量的顯著性方面與OLS完全一致。通過結(jié)果分析可知，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險并不能減少老年人基本生活能力的損害。同時，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險不能減少老年人工具性生活能力的損害，相反會提高老年人工具性生活自理能力損害的幾率。

（五）穩(wěn)健性檢驗

為驗證分析結(jié)果的可靠性與穩(wěn)健性，我們從研究的計量方法出發(fā)，將城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險對ADL、IADL，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險對ADL、IADL所構(gòu)建的Logit模型變?yōu)镻robit模型，對數(shù)據(jù)集進(jìn)行Probit估計，兩次分析結(jié)果的顯著性基本一致。另外，穩(wěn)健性分析前后，模型擬合程度較好，說明構(gòu)建的模型及分析結(jié)果穩(wěn)定性較好。

四、結(jié)論

本文研究了基本醫(yī)療保險與老年人日常生活能力的關(guān)系，其中城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和公費(fèi)醫(yī)療顯著降低了老年人日常生活能力不完全自理的幾率，但城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險并沒有顯著促進(jìn)老年人健康。因此，在促進(jìn)醫(yī)療保險全民覆蓋的同時，應(yīng)加強(qiáng)構(gòu)建老年人健康保障體系，提高老年人健康保障水平;采取措施降低個人自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用，縮小不同保險制度之間保障水平的差異，以實現(xiàn)人人享有公平衛(wèi)生服務(wù);制定有針對性的老年健康相關(guān)的政策，更好地瞄準(zhǔn)老年人的健康需求，提高老年人生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]杜鵬，董亭月.促進(jìn)健康老齡化：理念變革與政策創(chuàng)新——對世界衛(wèi)生組織《關(guān)于老齡化與健康的全球報告》的解讀[J].老齡科學(xué)研究，2015，3（12）：3-10.

[2]Somnath Chatterji，Julie Byles，David Cutler，Teresa Seeman，Emese Verdes. Health， functioning， and disability in older adults—present status and future implications[J]. The Lancet，2015，385（9967）.

[3]Bauman A ， Bull F ， Chey T ， et al. The International Prevalence Study on Physical Activity： results from 20 countries[J]. International Journal of Behavioral Nutrition & Physical Activity， 2009， 6（1）：21.

[4]于大川，丁建定.社會醫(yī)療保險對老年人健康的影響——基于傾向得分匹配方法的反事實評估[J].華中科技大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2016，30（02）：107-115.

[5]胡宏偉，劉國恩.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險對國民健康的影響效應(yīng)與機(jī)制[J].南方經(jīng)濟(jì)，2012（10）：186-199.

首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)勞動經(jīng)濟(jì)學(xué)院王島櫻妮