汪 超，唐佳憶，唐尚鋒

1中國礦業(yè)大學公共管理學院，江蘇徐州，221116；2華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，湖北武漢，430030

國內學者從2005年開始觸及醫(yī)養(yǎng)結合概念，且近幾年醫(yī)養(yǎng)結合研究成為熱點，但現(xiàn)有研究缺乏能夠動態(tài)結合組織系統(tǒng)與外部環(huán)境的研究范式、整合定性與定量優(yōu)勢的研究方法，尤其是缺乏對醫(yī)養(yǎng)結合服務質量問題的關注。本研究基于系統(tǒng)權變理論，運用清晰集定性比較分析方法，在卡斯特和羅森茨韋克建構的“5×1”系統(tǒng)框架內分析武漢市13轄區(qū)25個數據樣本[1]，力圖揭示醫(yī)養(yǎng)結合服務質量的影響因素，試圖從理論和實踐上完善醫(yī)養(yǎng)結合型養(yǎng)老模式。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

武漢市原衛(wèi)生計生委等部門于2017年聯(lián)合印發(fā)了《武漢市2017年醫(yī)養(yǎng)結合改革實施方案》，目前該方案的實施已到了一個進行考核和展望未來的時間節(jié)點。本研究采用定性比較分析方法(Qualitative Comparative Analysis, QCA)，其所需的案例樣本量在15-80個即可，并在變量主要由二分形式組成的中小規(guī)模樣本的研究中具備較大的優(yōu)勢[2-3]。鑒于此，依據發(fā)生地域、時間跨度、機構性質多元化以及結果明確化原則，本研究選取武漢市13個轄區(qū)25家醫(yī)養(yǎng)結合機構作為研究案例，覆蓋目前醫(yī)中設養(yǎng)、養(yǎng)中設醫(yī)、醫(yī)養(yǎng)合作3種共建模式[4]，并根據“5×1”系統(tǒng)權變理論，力圖從理論與實踐上探討影響醫(yī)養(yǎng)結合服務質量的因素。

20世紀60年代系統(tǒng)管理學派代表人物卡斯特和羅森茨韋克提出組織由目標與價值、技術、結構、社會心理和管理5大分系統(tǒng)相互調適構成[1]，其中目標與價值分系統(tǒng)強調組織價值觀需要適應變化發(fā)展中的社會環(huán)境；技術分系統(tǒng)關注為完成組織目標而對物質技術與新智力技術的組織與應用；社會心理分系統(tǒng)注重營造和諧的“組織氣氛”；結構分系統(tǒng)重在統(tǒng)籌與協(xié)調好組織差異性與整體性之間的關系；管理分系統(tǒng)注重運用計劃、領導、指揮等手段來促進組織有效運轉。這5個分系統(tǒng)與環(huán)境超系統(tǒng)保持動態(tài)平衡，由此構成“5×1”系統(tǒng)權變框架?；谠摾碚摽蚣苤?，本研究變量與假設得以提出。見表1。

表1 變量解釋與研究假設

1.2 研究方法

定性比較分析方法已被應用到鄰避沖突、網絡群體性事件、政策轉移、網絡流行語傳播等研究領域中，具有較為成熟的適用性。考慮到醫(yī)養(yǎng)結合服務質量議題符合“多重復雜并發(fā)因果”的特征[5]，本研究將運用fsQCA 3.0軟件通過清晰集定性比較分析(crisp-set QCA, csQCA)來探尋醫(yī)養(yǎng)結合服務質量的影響因素組合條件。一方面，csQCA能夠從系統(tǒng)權變理論中汲取養(yǎng)分與提煉條件變量，從而系統(tǒng)、深入地分析所選取的案例；另一方面，csQCA也能在多成因分析中檢驗系統(tǒng)權變理論的解釋力，進而闡釋本研究主題。

2 結果

2.1 單變量的必要性分析

按照定性比較分析原理，先對單一變量的必要性進行分析，亦即借助一致性指標(Consistency)來判斷單一變量是否足以導致現(xiàn)象或結果的出現(xiàn)[6]。結果顯示，社會心理因素的一致性達到0.9，是高服務質量結果發(fā)生的必要條件，而且其能夠解釋55%的案例。其他單一解釋變量的一致性均小于0.8，表明其他任一變量都不足以單獨構成影響醫(yī)養(yǎng)結合服務質量的必要條件，說明醫(yī)養(yǎng)結合服務質量受多變量的共同影響，而非單個變量所致，因而有必要對變量影響結果的組合方式進行分析。見表2。

表2 單一變量必要性分析結果

2.2 影響因素的條件組合分析

通過運行軟件對各條件變量組合方式的一致性進行分析，發(fā)現(xiàn)條件組合能解釋99.9%的案例，且一致性為1，具有較高的解釋力度。第一組變量組合表述為：在受社會心理因素影響的前提下，調整價值目標因素與技術因素的影響，即便存在結構因素與外部環(huán)境因素的不良影響，也能對醫(yī)養(yǎng)結合服務質量產生顯著影響。第二組變量組合表述為：在受社會心理因素影響的前提下，調整好管理因素與外部環(huán)境因素，即便存在技術因素與結構因素的不良影響，也能對醫(yī)養(yǎng)結合服務質量產生顯著影響。第三組變量組合表述為：在受社會心理因素影響的前提下，控制好目標因素、技術因素以及管理因素的影響，則即便缺乏外部環(huán)境支持，也能對醫(yī)養(yǎng)結合服務質量產生顯著影響。見表3。

表3 清晰集定性比較分析結果

通過清晰集定性比較分析結果，進一步分析可得到：YYJHFWZL：Outcome = JZMB * JSYS * ～ JGYS * SHXLYS * ～ WBHJYS + ～ JSYS * ～ JGYS * GLYS * SHXLYS * WBHJYS + JZMB * JSYS * GLYS * SHXLYS * ～ WBHJYS = SHXLYS *((JZMB * JSYS * ～ JGYS * ～ WBHJYS)+(～ JSYS *～ JGYS * GLYS * WBHJYS)+(JZMB * JSYS * GLYS * ～ WBHJYS))。根據等式轉換可發(fā)現(xiàn)，社會心理因素在3種條件組合中均影響醫(yī)養(yǎng)結合服務質量，且其所在的路徑二是3種條件組合路徑中覆蓋面最大的一種，原覆蓋率為45.5%，說明其是影響醫(yī)養(yǎng)結合服務質量的一種關鍵組合方式。此外，在25個案例中，路徑一與路徑三各解釋了27%的案例。

綜合上述對條件組合的分析，本研究所提出的研究假設H5得到證實，即社會心理因素制約了醫(yī)養(yǎng)結合服務質量，而其它5個因素對醫(yī)養(yǎng)結合服務質量的影響依情境變化而有所變化。見表4。

表4 研究假設的證實/證偽情況與調整后的結論

3 討論

本研究結合系統(tǒng)權變理論框架提煉條件變量，運用csQCA對武漢市13轄區(qū)的25個案例進行定性比較分析。研究發(fā)現(xiàn)社會心理因素是影響醫(yī)養(yǎng)結合服務質量的關鍵性因素，其他5個解釋變量“價值目標”“技術因素”“結構因素”“管理因素”以及“外部環(huán)境因素”中的任一變量都不構成影響醫(yī)養(yǎng)結合服務質量的必要條件，需通過條件組合起作用。

3.1 社會心理因素顯著影響醫(yī)養(yǎng)結合服務質量

對于醫(yī)養(yǎng)結合服務質量的主要影響因素，張云英等認為是醫(yī)療服務與精神娛樂服務[7]，戴秀等則認為是政策扶持、專業(yè)人才、設備技術以及資金投入[8]。但在本研究中，從單變量的必要性分析來看，社會心理因素是影響醫(yī)養(yǎng)結合服務質量的單個必要條件。結合條件組合路徑的分析，社會心理因素是影響醫(yī)養(yǎng)結合服務質量的關鍵性因素。一方面，由于老年人群體作為切身體驗者，將直接影響對醫(yī)養(yǎng)結合服務質量的主觀評價，機構自身對于老年服務工作的認可與支持心理將促使其為老年人群體提供優(yōu)質的物質保障、醫(yī)療救助、生活扶持與心理慰藉，提高老年人日常生活質量；另一方面，敬老、愛老氛圍的濃厚程度將極大影響機構經營者的經營理念取向，也在相當程度上影響經營者是否愿意在技術與管理方面做出改進。

3.2 經濟理性社會氛圍引起系列連鎖化學反應

在新公共管理的影響下，醫(yī)養(yǎng)結合服務被視為一種經濟型養(yǎng)老服務模式[9]，滿足老人多種需要。因此，英國最早致力于整合醫(yī)療和養(yǎng)老資源，努力克服傳統(tǒng)養(yǎng)老服務供給模式的缺陷和束縛[10]。需要注意的是，提升醫(yī)養(yǎng)結合服務質量需平衡經濟效益和社會價值。結合條件組合分析，路徑一與路徑三均顯示以老年人福利效益為優(yōu)先的機構價值目標與其他因素配合能夠顯著提高醫(yī)養(yǎng)結合服務質量。然而，自1978年以來，整個中國社會在不同程度上帶有經濟快速發(fā)展焦慮癥[11]，也滲透到醫(yī)養(yǎng)結合機構的“組織氛圍”之中，促使管理決策隨著經濟理性社會氛圍相向調整，經營理念與管理決策也順之接受效率優(yōu)先規(guī)則，采用管理而不是服務的方式來回應入住老人的訴求，缺乏顧客至上的價值理念，導致醫(yī)養(yǎng)結合服務供給機制難以符合老人的偏好與產出高服務質量。

3.3 社會環(huán)境因素保障醫(yī)養(yǎng)結合工作高效開展

社會環(huán)境對于醫(yī)養(yǎng)結合機構的經營管理發(fā)揮著調試作用，基于條件組合的分析也證實了這一觀點，強有力的社會支持將有助于推動醫(yī)養(yǎng)結合事業(yè)的發(fā)展。政府是社會福利的供給主體，近年來，已出臺系列政策文件以支持醫(yī)養(yǎng)結合工作開展，并借助多渠道宣傳醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式，營造了積極的醫(yī)養(yǎng)結合社會支持環(huán)境。同時，在土地供應、財政補助、減稅扶持等輔助制度層面作出部署[12]，為醫(yī)養(yǎng)結合服務提供了政策與資金保障。其次，政府在醫(yī)養(yǎng)結合工作中引入了市場化管理模式[13]，借助市場的調節(jié)與激勵作用，將有利于促進醫(yī)養(yǎng)結合運營模式高效化與多樣化發(fā)展及多元化社會支持體系的建構。最后，政府通過對醫(yī)養(yǎng)結合機構內專業(yè)崗位技能培訓、職稱評定、薪資獎勵等方面的調整[14]，將有助于吸納優(yōu)質人才進入醫(yī)養(yǎng)結合服務領域，為醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的發(fā)展提供人力儲備[15]。

基于上述分析與“5×1”系統(tǒng)權變理論，本研究提出提升醫(yī)養(yǎng)結合服務質量必須將健康中國戰(zhàn)略作為整體規(guī)劃的指引，必須堅持“整體治理”的基本方略，整合醫(yī)養(yǎng)結合服務質量的影響因素；必須堅持“分階推進”，有步驟地推進醫(yī)養(yǎng)結合，將地區(qū)差異、發(fā)展差異等考慮在內；必須堅持“五位一體”的行動路徑，調適經營理念、改善管理方式、優(yōu)化資源配置、提高醫(yī)護技術以及獲取社會支持。