李 瀟，楊淑娟，李柳萌，高永虹

吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，吉林長春, 130021

《2018年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2018年全國人戶分離的人口2.86億人，其中流動人口2.41億人。不可否認(rèn)，人口流動是我國產(chǎn)生人口紅利、促進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要條件，但流動人口的健康問題令人擔(dān)憂。一方面，相對于當(dāng)?shù)鼐用駚碚f，部分流動人口的生活環(huán)境較差，健康素養(yǎng)和衛(wèi)生意識較為缺乏，公共衛(wèi)生服務(wù)獲取率低，極易受到傳染病、慢性病、職業(yè)病及工傷事故等健康風(fēng)險(xiǎn)的威脅[1]。另一方面，其經(jīng)濟(jì)狀況相對于當(dāng)?shù)鼐用褫^差，“看病貴”問題給該群體的健康生活帶來了較多阻礙。因此，能夠有效規(guī)避健康相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)對于流動人口這一健康弱勢群體來說顯得尤為重要。

第六次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，廣東省是全國人口流動的主要目的地，于瀟的研究表明廣東省流動人口具有明顯的典型化特征[2]。同時(shí)，廣東省于2012年率先實(shí)現(xiàn)了居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，其省內(nèi)居民尤其是流動人口的參保現(xiàn)狀研究對于全國范圍內(nèi)的社會醫(yī)療保障體系改革與建設(shè)具有典型意義[3]。本研究利用2017年8城市流動人口與戶籍人口對比專題調(diào)查中廣東省的數(shù)據(jù)，以廣東省當(dāng)?shù)貞艏丝跒閰⒄諏ο?，對比分析流動人口參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及其影響因素，以進(jìn)一步維護(hù)流動人口的健康權(quán)益，提高其健康保障水平。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

數(shù)據(jù)來自國家衛(wèi)生健康委員會組織實(shí)施的2017年8城市流動人口與戶籍人口對比專題調(diào)查，該調(diào)查選擇江蘇省蘇州市、山東省青島市、河南省鄭州市、湖南省長沙市、廣東省廣州市、重慶市九龍坡區(qū)、云南省西雙版納州、新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市8個(gè)州、市、區(qū)作為抽樣地，基本覆蓋了我國的東、中、西部3大區(qū)域。本研究從中選取了廣東省的數(shù)據(jù)，將至少參加一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)的樣本界定為參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，將沒有參加任何一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)的樣本界定為未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。結(jié)合研究主題，剔除不清楚是否參保和系統(tǒng)缺失樣本后，最終獲得年齡在15-60歲的有效樣本3726個(gè)，其中廣東省戶籍人口1995人，流動人口1731人。

1.2 研究方法

調(diào)查問卷由國家衛(wèi)生健康委員會統(tǒng)一編制，并由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的調(diào)查員開展面對面調(diào)查。針對不同的調(diào)查對象，問卷具體分為流動人口問卷和戶籍人口問卷兩種類型。主要內(nèi)容均由家庭成員與收支情況、就業(yè)情況、流動及居留意愿、健康與公共服務(wù)和社會融合6個(gè)方面的問題組成。其中，健康與公共服務(wù)包括健康檔案、健康教育、各類型基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保情況等相關(guān)內(nèi)容。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)對戶籍人口及流動人口在一般人口學(xué)特征、公共衛(wèi)生服務(wù)獲取及醫(yī)療保險(xiǎn)參保選擇方面的差異進(jìn)行對比分析，以α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。繼而以戶籍人口與流動人口存在差異的指標(biāo)作為自變量，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參與情況作為因變量，運(yùn)用logistic回歸分析影響居民參保行為的相關(guān)因素。

2 結(jié)果

2.1 流動人口與戶籍人口社會人口學(xué)特征的差異

共調(diào)查3726人，其中廣東省流動人口1731人(46.46%)，戶籍人口1995人(53.54%)。男性1790人(48.0%)，女性1936人(52.0%)。戶籍人口的文化程度顯著高于流動人口(P<0.001)，流動人口中半數(shù)以上為初中及以下學(xué)歷(50.2%)，而戶籍人口中半數(shù)以上為大專及以上學(xué)歷(52.7%)。戶籍人口的家庭月平均收入更高(P<0.001)，在機(jī)關(guān)、事業(yè)單位工作比例也顯著高于流動人口(P<0.001)，但流動人口的已婚率高于戶籍人口(P<0.001)。在健康狀況自評方面，流動人口與戶籍人口無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 戶籍人口與流動人口社會人口學(xué)特征的差異 n(%)

2.2 流動人口與戶籍人口公共衛(wèi)生服務(wù)獲取及參保行為的差異

戶籍人口的健康檔案建檔率及各類型的健康教育覆蓋率均顯著高于流動人口(P<0.001)。從醫(yī)療保險(xiǎn)參保率來看，流動人口中至少參加一種基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人群比例低于戶籍人口；從基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保的保險(xiǎn)類型選擇來看，半數(shù)以上的流動人口選擇的是新型農(nóng)村合作醫(yī)療 (56.7%)，而戶籍人口參保比例最多的是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(54.0%)。兩者參加公費(fèi)醫(yī)療的人群所占比例均較低(P>0.05)。見表2。

表2 流動人口與戶籍人口公共衛(wèi)生服務(wù)獲取及參保行為的差異

2.3 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保行為的影響因素

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，戶籍類型、受教育程度、婚姻狀況及健康檔案建檔率是居民選擇是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的影響因素。相對于戶籍人口，流動人口更傾向于不參保(OR=0.853)。與初中及以下學(xué)歷人群相比，高中及中專以上學(xué)歷人群更傾向于參保。而從婚姻狀況來看，尚不能認(rèn)為已婚人群的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率與未婚人群有差異，但離異、喪偶人群的參保率要明顯高于未婚人群。此外，未建立健康檔案人群(OR=0.346)的參保率較低。見表3。

表3 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保行為的影響因素

3 討論

通過研究發(fā)現(xiàn)，廣東省戶籍人口與流動人口的區(qū)別主要表現(xiàn)為兩者在受教育水平、婚姻狀況、工作單位性質(zhì)、家庭月平均收入、健康檔案建檔率及健康教育服務(wù)獲取方面存在不同程度的差異。而進(jìn)一步的Logistic回歸分析結(jié)果顯示，戶籍類型、受教育程度、婚姻狀況及健康檔案建檔率均與居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保行為存在相關(guān)關(guān)系。

3.1 參保行為與戶籍類型相關(guān)

單因素分析顯示流動人口的文化程度低于戶籍人口，已婚率高于戶籍人口，家庭平均月收入比戶籍人口低；流動人口就職于企業(yè)、事業(yè)單位的比例較小，而個(gè)體工商戶比例遠(yuǎn)高于戶籍人口。需要注意的是，流動人口的基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率低于本地戶籍人口，且其選擇參加的醫(yī)療保險(xiǎn)類別也存在顯著差異。Logistic回歸分析顯示，戶籍類型是居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保行為的重要影響因素，且流動人口更傾向于不參保。

隨著我國醫(yī)保改革進(jìn)程的不斷深化，醫(yī)療保障體系已初步在全國范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)了制度上的全覆蓋，保障范圍向著“全民醫(yī)?！钡姆较蜻~進(jìn)，人們也確實(shí)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的持續(xù)完善中受益匪淺[4]。但相關(guān)研究顯示，我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度供給尚不能充分滿足流動人口對基本醫(yī)療保險(xiǎn)的需求[5]。當(dāng)前城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度還沒有完全形成，相對于戶籍人口，流動人口異地參保的報(bào)銷環(huán)節(jié)實(shí)施流程仍有不便之處，流動人口自身的某些特征與認(rèn)知也對參保造成了阻礙[6]。從就業(yè)單位性質(zhì)來看，流動人口中非穩(wěn)定就業(yè)者要顯著高于戶籍人口，非穩(wěn)定就業(yè)者往往沒有與用人單位簽訂勞動合同，而當(dāng)前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)是以與用人單位簽訂勞動合同為前提，故而流動人口選擇參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的比例要遠(yuǎn)低于當(dāng)?shù)貞艏丝?，這與周欽等的研究結(jié)果一致[7]。同時(shí)，郭靜等的研究結(jié)果顯示，盡管對流動人口的健康教育工作已經(jīng)取得了一些成效，但相較于他們整體的健康意識水平，這項(xiàng)工作仍任重道遠(yuǎn)[8]。規(guī)模龐大的流動人口，是中國經(jīng)濟(jì)社會建設(shè)的重要參與者，他們的醫(yī)療救助和健康狀況需要全社會的共同關(guān)注。因此，可根據(jù)流動人口特點(diǎn)，突破醫(yī)療保險(xiǎn)屬地管理制度，提高參保人群的醫(yī)保適用可能性。同時(shí)，政府相關(guān)部門也應(yīng)增加針對流動人口的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入[9]，加強(qiáng)對流動人口衛(wèi)生知識的宣傳，提升其健康風(fēng)險(xiǎn)防范意識。

3.2 參保行為與健康檔案建檔率相關(guān)

單因素分析的結(jié)果表明流動人口的健康檔案建檔率、健康教育服務(wù)獲取率均明顯低于戶籍人口，且logistic回歸分析顯示已建立健康檔案的人群的醫(yī)療保險(xiǎn)參保率也較高。

居民健康檔案是反映居民健康狀況的基本工具，是為居民提供綜合性健康服務(wù)的主要依據(jù)[10-11]，而基本醫(yī)療保險(xiǎn)已被公認(rèn)為是減輕人們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)、促進(jìn)衛(wèi)生公平的重要手段。因此，健康檔案建檔率和醫(yī)療保險(xiǎn)參保率均為衡量我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)的重要指標(biāo)。黨的十九大報(bào)告明確提出要為人民群眾提供全方位、全周期的健康服務(wù)，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》則進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)要做好流動人口基本公共衛(wèi)生計(jì)生服務(wù)均等化工作。政府相關(guān)部門應(yīng)提高對人群健康管理的信息化水平和實(shí)際效率[12]，增進(jìn)流動人口對各項(xiàng)公共衛(wèi)生服務(wù)手段的認(rèn)識與信任，提高他們主動尋求公共衛(wèi)生服務(wù)、參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性，更好地維護(hù)人們的健康權(quán)益。

3.3 參保行為與婚姻狀況相關(guān)

Logistic回歸分析結(jié)果顯示，與未婚人群相比，離異或喪偶的人群參保率更高，已婚人群與未婚人群的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率差別不大。這可能是因?yàn)榕c婚姻狀況較為穩(wěn)定的群體(包括已婚和未婚人群)相比，離異或喪偶的人群會感覺到更多的生活和精神壓力，對自身的健康風(fēng)險(xiǎn)更為敏感，因此選擇參加醫(yī)療保險(xiǎn)來降低疾病風(fēng)險(xiǎn)的意愿更為強(qiáng)烈。多篇對婚姻狀況與健康之間相關(guān)關(guān)系的研究結(jié)果顯示，在婚者患慢性病的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)低于非在婚者[13-15]?；谠撋鐣F(xiàn)實(shí)，建議政府結(jié)合不同婚姻狀況人群的需求，開展具有針對性的社會公共服務(wù)供給以滿足處于不同生活狀態(tài)的人群對于醫(yī)療保險(xiǎn)及其他社會保障的多樣化需求，切實(shí)提高人們的主觀幸福感及對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)政策的滿意度。

3.4 參保行為與受教育程度相關(guān)

本研究結(jié)果表明，參保行為與受教育程度之間存在很強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性，初中及以下學(xué)歷人群的參保可能性要顯著低于受教育程度更高的人群。一方面，人們的人力資本和勞動價(jià)值會隨著受教育年限的提高而得到提升，有更好的經(jīng)濟(jì)能力參保；另一方面，文化程度越高意味著接受的健康教育越多，對基本醫(yī)療保險(xiǎn)等社會保障政策的了解也更深入，因此會更傾向于參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在更大程度上有效規(guī)避疾病及健康風(fēng)險(xiǎn)。多名學(xué)者的研究結(jié)果表明，流動人口的醫(yī)保參保率與其受教育程度具有強(qiáng)正相關(guān)關(guān)系[16-17]。盡管中國當(dāng)前的平均受教育程度已經(jīng)居于世界前列，中國教育發(fā)展的不平衡程度也在持續(xù)下降，但黃維海等在教育代際交替假設(shè)基礎(chǔ)上的理論推演認(rèn)為，受教育的不平衡程度不會徹底消失[18]。政府及社會職能部門應(yīng)當(dāng)充分利用互聯(lián)網(wǎng)、新媒體等工具，進(jìn)一步加大醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳力度，有針對性地向不同文化程度的人群普及健康知識，增強(qiáng)他們對我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的了解，使其充分認(rèn)識到參保所帶來的益處，提升低學(xué)歷人群的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保意識。