馮玉瑩， 蔡鑫宇

1上海工程技術大學管理學院，上海，201620；2首都經濟貿易大學勞動經濟學院，北京，100070

按疾病診斷相關分組(Diagnosis-Related Groups，DRG)付費作為住院患者的醫(yī)療保險支付方式在國際上已經比較成熟，是目前我國醫(yī)療保險支付方式改革的發(fā)展方向。DRG是指根據住院患者醫(yī)療資源消耗和治療臨床路徑的相似性，將醫(yī)療資源消耗和治療臨床路徑相似的病例劃分成疾病相關組，并以疾病相關組為單位確定醫(yī)療費用標準的預付款打包支付方式[1-3]。云南省是較早開展DRG支付改革的試點省份，數據比較豐富，本研究根據《云南省醫(yī)療保險基金管理中心關于2018年省本級城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用DRGs付費結算辦法》(以下簡稱《辦法》)，調查2018年云南省城鎮(zhèn)職工住院費用結算實行DRG付費方式的控費效果。通過對云南省醫(yī)院冠心病相關數據的收集，對住院患者費用進行分析，為云南省醫(yī)改的推進以及全國各地的醫(yī)保支付方式的改革提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 數據來源與變量選擇

收集云南省《辦法》規(guī)定的30家定點醫(yī)療機構2017年和2019年病案統(tǒng)計具有完整資料的出院患者中，所有當次診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的出院病例首頁數據庫和結算信息數據庫，刪除不符合邏輯的病例，共計獲取病例1870例。根據研究需要，選擇住院費用總額、醫(yī)保基金支付金額和個人負擔費用作為醫(yī)療費用的度量指標(因變量)，將可能影響醫(yī)療費用的因素如年齡、性別、住院天數、醫(yī)療機構級別、是否進行支架手術、藥品費用等作為控制變量。具體變量及編碼見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 雙重差分模型的構建。云南省DRG支付方式改革的對象僅針對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人群，且2017-2019年云南省并無出臺其他僅針對城鎮(zhèn)職工人群的醫(yī)保政策，因此選取2017年和2019年數據進行實證研究。以參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的住院患者為實驗組，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的住院患者為對照組，構建雙重差分(Difference-in-differences，以下簡稱DID)模型，采用Stata 15.0對數據進行統(tǒng)計分析。創(chuàng)建一個時期虛擬變量period，2017年為政策實施前，period=0；2019年為政策實施后，period=1。創(chuàng)造一個組別虛擬變量treated，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的住院患者為對照組，treated=0；參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的住院患者為實驗組，treated=1。由此構建雙重差分模型如下：

Yit=β0+β1periodi+β2periodi+β3periodi×treatedi+β4Xi+εi

模型中β0為常數項，β為各自變量的系數，Xi為控制變量組成的矩陣，εi為隨機擾動項。

表1 各變量及編碼

1.2.2 平均處理效應和選擇性偏差。采用平均處理效應(Average Treatment Effect on the Treated, 以下簡稱ATT)衡量DRG支付的實際控費效果。ATT衡量的是實驗組中有政策干預的醫(yī)療費用和假設沒有政策干預的醫(yī)療費用之間的差距，雙重差分模型中β3的數值表示DRG的實施對住院患者醫(yī)療費用影響的ATT。選擇性偏差是指雙重差分法中實驗組與對照組是主觀選擇的，可能有一些內生因素會導致兩者之間的差異，這種差異叫做自選擇效應?？朔@種弊端通常采用三重差分模型，即在醫(yī)療費用DID模型的基礎上，再選擇新的因變量構建的DID模型(要求DRG支付對新的因變量影響較小，以此表示選擇性偏差所產生的自選擇效應)，兩個DID模型的ATT相減，便可消除選擇性偏差所帶來的自選擇效應對研究結果的影響。

1.2.3 隨機性假設和共同趨勢假設。本研究通過構建DID模型對平均處理效應進行估計。首先DID模型有兩個前提假設，一是隨機性假設，必須保證實驗組和對照組是隨機選擇的；二是共同趨勢假設，必須保證實驗組和對照組具有相同的變化趨勢，即在沒有實施DRG支付的情況下，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；颊吆蛥⒓映青l(xiāng)居民醫(yī)?；颊叩淖≡横t(yī)療費用隨時間變化的趨勢沒有系統(tǒng)性差異。為驗證假設，對政策實施前的實驗組與對照組的住院費用總額、醫(yī)?；鹬Ц督痤~和個人負擔金額分別進行t檢驗。見表2。結果表明，在政策實施前的樣本(樣本量580例)中，t檢驗結果P值均大于0.05，即無論是住院費用總額，還是醫(yī)?；鹬Ц恫糠趾蛡€人負擔部分，實驗組和對照組均無顯著性差異。從這一現象可以看出，醫(yī)生在執(zhí)業(yè)過程中沒有對這兩類參保者加以區(qū)分，則可近似認為實驗組與對照組的選擇是隨機的，實驗組與對照組符合共同趨勢假設。

表2 冠心病住院患者DRG實施前醫(yī)療費用t檢驗結果

2 結果

2.1 云南省冠心病住院患者基本情況

共收集到云南省DRG政策定點醫(yī)療機構冠狀動脈粥樣硬化性心臟病住院病例1870例，其中參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的1230例，參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的640例?；颊叩幕厩闆r見表3。

表3 冠心病住院患者基本情況

2.2 DRG實施前后醫(yī)療費用的變化分析

對云南省冠心病住院患者DRG政策實施前后的住院總費用及其分擔情況進行比較?？傮w上說，由于醫(yī)療和生活水平的提高，對照組和實驗組的住院總費用及其分擔部分都有所上升，但對照組的增幅遠大于實驗組。對照組住院費用總額的中位數由政策實施前的4910.81元增加到政策實施后的7150.93元，增長45.62%，醫(yī)保基金支付部分中位數增加1776.87元，個人負擔費用中位數增加403.13元；實驗組住院費用總額的中位數由政策實施前的6106.27元增加到政策實施后的6760.09元，增長10.71%，醫(yī)?；鹬Ц恫糠种形粩翟黾?46.71元，個人負擔費用中位數下降19.87元。見表4。

表4 冠心病住院患者DRG實施前后醫(yī)療費用對比(元)

2.3 DRG對醫(yī)療費用的影響

使用Stata 15.0進行模型參數估計，為了減少異方差和偏態(tài)分布對模型估計的影響，將各因變量取對數后進行DID回歸。見表5。由此看出，住院費用總額在實施DRG政策之后顯著下降，實際下降幅度為11.60%，醫(yī)保基金支付金額和個人負擔費用也有明顯下降，實際下降幅度為10.60%和11.10%。

表5 冠心病住院患者醫(yī)療費用DID回歸

2.4 DRG對藥品費用的影響

為了消除選擇性偏差對政策評估效果的影響，本研究運用三重差分模型對DRG政策的實施效果進一步評估。由于自選擇效應不僅與醫(yī)療費用有關，還更多地體現在藥品費用上，而且對于住院患者來說，用藥主要受病情和醫(yī)療水平的影響，對DRG政策實施的敏感性較低，因此，先將藥品費用進行一次雙重差分來計算自選擇效應的大小。結果表明，冠心病住院患者在實施DRG政策后藥品費用有所增加，但無統(tǒng)計學意義(P>0.1)。見表6。

表6 冠心病住院患者藥品費用DID回歸

2.5 DRG實施效果的三重差分法評估

為了研究的準確性和穩(wěn)健性，將住院費用的雙重差分結果與藥品費用的雙重差分結果再進行一次差分，即三重差分，去除自選擇效應，得到消除選擇性偏差后DRG政策的凈效應。結果表明，實施DRG政策后，冠心病患者的住院費用總額下降了16.30%，醫(yī)?；鹬Ц督痤~下降了15.30%，個人負擔費用下降了15.80%，且均在1%的顯著性水平上顯著。見表7。

表7 冠心病住院患者醫(yī)療費用DDD回歸

3 討論

3.1 DRG支付對醫(yī)療費用的控費效果顯著

DRG實施前后醫(yī)療費用的變化分析中，醫(yī)療保險基金支付部分漲幅最大，不管是對照組還是實驗組，醫(yī)保基金支付部分增長最高，尤其是對照組漲幅高達42.42%，遠遠高于實驗組的25.75%；總住院費用對照組增長31.31%，實驗組增長17.52%；個人負擔費用漲幅最小，對照組增長9.76%，實驗組僅增長0.91%。費用增長說明在一定程度上與生活水平的提高和醫(yī)療技術水平的進步有關，醫(yī)?；鹬Ц恫糠譂q幅最高說明我國醫(yī)?；鹈媾R的壓力越來越大[4-6]。

雙重差分法分析DRG對醫(yī)療費用的影響時，在實施DRG政策之后住院費用總額、醫(yī)?；鹬Ц督痤~和個人負擔費用都有明顯下降，DRG支付對住院費用總額、醫(yī)保基金支付金額和個人負擔費用的影響程度分別為降幅11.60%、10.60%和11.10%。其中，個人負擔費用的降幅為11.10%，表示的是DRG支付對個人負擔費用的影響程度，而個人負擔費用DID模型回歸的R2值較低，僅為0.073，說明個人負擔費用對DRG支付的敏感度較小。三重差分法進一步分析DRG對醫(yī)療費用的影響時，去除了選擇性偏差的自選效應后DRG支付對住院費用總額、醫(yī)?；鹬Ц督痤~和個人負擔費用影響程度依次為降幅16.30%、15.30%和15.80%，且均在1%的顯著性水平上顯著。總的來看，DRG支付對醫(yī)療費用的控費效果顯著。

3.2 DRG政策對藥品費用的控費效果有待提高

結果顯示，云南省實施的DRG政策對醫(yī)療費用起到了顯著的控費效果，但藥品費用的控費效果有限，這和以往研究相似[4，7-9]。就冠心病住院患者藥品費用DID回歸來看，一方面DRG政策并未使藥品費用明顯下降，反映出藥品費用對該政策的敏感度較低，DRG控費效果十分有限；而另一方面，藥品費用也沒有呈現顯著的上升，說明在巨大的疾病風險面前，患者趨于非理性，自選擇效應是比較微弱的，即樣本的選擇性偏差較低。

本地醫(yī)保部門可能沒有給到醫(yī)療機構足夠的激勵，加之醫(yī)生主動控費的觀念尚未形成，導致了醫(yī)療機構不能積極配合醫(yī)保部門的改革，醫(yī)療機構內醫(yī)生可能存在為了得到更多的收入而設租、聯合藥品廠商展開尋租的現象，沒有從根本上消除醫(yī)生與藥品之間的經濟利益，也沒有解決醫(yī)院和醫(yī)生過度服務的問題，削弱了醫(yī)保部門對藥品費用的控制作用。

由于誘導需求的存在，醫(yī)生可能過度提高對患者身體檢查的次數，從而在一定程度上增加了患者的住院率[10-12]，以此獲得更多的收入，削弱了DRG政策的實施效果。建議首先醫(yī)保管理部門在控制醫(yī)保費用的同時，還應考慮醫(yī)生的激勵機制，醫(yī)保部門要加大對醫(yī)院的投入和補貼，以此來減輕實行DRG控費時所產生的“尋租”行為，使 DRG政策發(fā)揮其最大的效用；其次，對藥品的生產和銷售過程進行嚴格監(jiān)管和把控，對過程中產生的無故抬高藥價的行為進行嚴懲，將更多貴和新的藥品納入到國家基本藥物目錄中；最后，落實醫(yī)藥分離政策，堅決落實處方外配制度，逐步取消各級醫(yī)療機構的藥房，將非處方藥完全市場化，通過市場化經營中的競爭機制，有效保證出現更多高性價比的藥品。

3.3 云南省DRG支付標準較為合理

云南省DRG支付標準較為合理有效地減輕了患者的住院費用負擔，由于DRG支付方式是在就醫(yī)行為發(fā)生之前就確定了支付的標準和比例，在實施DRG支付之后，醫(yī)?；鹬Ц督痤~和個人負擔費用的下降幅度與住院費用總額的下降幅度基本保持一致，三重差分法在消除選擇性偏差對政策評估效果的影響下進一步論證了DRG政策對住院費用總額、醫(yī)保基金支付金額和個人負擔費用均呈現出顯著的控費效果，說明云南省DRG控費效果顯著，在一定程度可緩解人們“看病貴”問題，與目前采用的單病種付費方式相比，以 DRG為基礎的醫(yī)院費用支付標準更具合理性?；颊?、醫(yī)療機構和醫(yī)療保險機構都在密切關注著有關醫(yī)療費用的政策制定，如何制定出讓三方都能滿意的醫(yī)療費用分配方案，將是今后云南省醫(yī)療保險制度改革的一個重要方向[13-14]。因此，應進一步完善醫(yī)療體系，規(guī)范醫(yī)療行為，充分發(fā)揮三醫(yī)聯動中“醫(yī)保、醫(yī)療和醫(yī)藥”協同作用[15]，使醫(yī)保政策能夠順利落實，從而使 DRG政策發(fā)揮其最大的效用。建議在未來的付費模式中考慮采用類似DRG支付的預設付費模式，這樣才能方便及時發(fā)現醫(yī)療費用過度支出的現象，進而及時采取相應措施加以控制超支的醫(yī)療費用，以此來為合理確定醫(yī)療費用風險提供參考依據。