楊茹俠，黃春芳，謝 紅

1北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院，北京，100083；2泰康養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司，北京，100032

全國(guó)老齡工作委員會(huì)辦公室、民政部、財(cái)政部聯(lián)合發(fā)布的《第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果》顯示，2016年，我國(guó)失能人口數(shù)量已達(dá)4063萬，給家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。依據(jù)《人力資源社會(huì)保障部辦公廳關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，為給失能人員提供資金或服務(wù)保障，該部從2016年開始陸續(xù)在15個(gè)城市試行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”)制度，制度設(shè)計(jì)中通常將護(hù)理模式分為居家、居家上門、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)3種基本形式[1]。根據(jù)試行地區(qū)政策按時(shí)繳納保費(fèi)的居民成為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人，通過商業(yè)保險(xiǎn)公司初篩的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保人成為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)利用對(duì)象。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)利用對(duì)象或其家屬根據(jù)其身心健康狀況、經(jīng)濟(jì)能力、生活習(xí)慣、家庭照顧能力等因素，對(duì)護(hù)理模式自主選擇的傾向性被稱為護(hù)理模式選擇意愿[2]。目前國(guó)內(nèi)護(hù)理模式選擇意愿的相關(guān)研究多集中在某類人群的小樣本調(diào)查[3]，大樣本多中心研究尚不足。本研究對(duì)某個(gè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試行地區(qū)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)利用對(duì)象進(jìn)行護(hù)理模式選擇意愿的大樣本調(diào)查，并分析其影響因素，為滿足失能人群長(zhǎng)期護(hù)理需求、提升長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)使用效率提供參考依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

目前，巴氏日常生活活動(dòng)能力量表是國(guó)內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資格評(píng)估工具[4]。2019年4-6月，采用便利抽樣法，在使用巴氏量表進(jìn)行長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資格評(píng)定的首批試行長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的某市進(jìn)行問卷調(diào)查。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：參與了當(dāng)?shù)厣虡I(yè)保險(xiǎn)公司組織的失能評(píng)估；通過當(dāng)?shù)厣虡I(yè)保險(xiǎn)公司組織的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)資格初篩，成為長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)利用對(duì)象，初篩內(nèi)容包括因年老、疾病、傷殘等常年臥床或經(jīng)過不少于6個(gè)月的治療，病情基本穩(wěn)定，但生活不能自理，且按時(shí)繳納長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用超過6個(gè)月等；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：日常生活活動(dòng)能力完好；因戶籍變更、死亡等退出長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保范圍。共發(fā)放8328份問卷，回收8319份，其中有效問卷8243份，有效回收率為98.98%。

1.2 研究方法

在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上[5]，自行編制了調(diào)查問卷，調(diào)查長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)利用對(duì)象的性別、年齡、護(hù)理模式選擇意愿等情況，其中護(hù)理模式選擇意愿包括居家護(hù)理模式、居家上門護(hù)理模式、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理模式3種基本模式的選擇意愿，由參保人或其家屬填寫。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)利用對(duì)象失能狀況評(píng)估采用巴氏日常生活活動(dòng)能力量表，包括“修飾”“洗澡”“穿衣”“進(jìn)食”“大便控制”“小便控制”“如廁”“上下樓梯”“床椅轉(zhuǎn)移”“平地行走”10個(gè)條目，均為正向計(jì)分，總分100分，得分越高表示日常生活能力水平越高。100分為能力完好，65-95分為輕度失能，45-60分為中度失能，≤40分為重度失能。由2名經(jīng)過培訓(xùn)且考核合格的商業(yè)保險(xiǎn)公司失能評(píng)估人員進(jìn)行評(píng)估并填寫問卷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2010錄入數(shù)據(jù)，導(dǎo)入SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。在統(tǒng)計(jì)描述方面，計(jì)量資料采用均值、標(biāo)準(zhǔn)差、最大值、最小值、中位數(shù)和四分位數(shù)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比；在統(tǒng)計(jì)分析方面，單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用多分類logistic回歸。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本研究共納入8243個(gè)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)利用對(duì)象。其中，女性占比高于男性；平均年齡為(69.34±18.82)歲，最小2歲，最大119歲，75歲以上老年人所占比例最高，為47.8%。日常生活活動(dòng)能力得分為(25.05±17.96)分，重度失能占比高達(dá)84.8%。在護(hù)理模式選擇意愿方面，居家護(hù)理模式的選擇比例最高，占89.2%。見表1。

表1 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)利用對(duì)象基本情況

2.2 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)利用對(duì)象護(hù)理模式選擇意愿單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，性別對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)利用對(duì)象護(hù)理模式選擇意愿的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，年齡、失能等級(jí)對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)利用對(duì)象護(hù)理模式選擇意愿的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)利用對(duì)象護(hù)理模式選擇意愿的χ2分析 n(%)

2.3 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)利用對(duì)象護(hù)理模式選擇意愿的多因素分析

以長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)利用對(duì)象護(hù)理模式選擇意愿為因變量，以占比最大的“居家護(hù)理模式”為對(duì)照組，單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、失能等級(jí)對(duì)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)利用對(duì)象護(hù)理模式選擇意愿有貢獻(xiàn)(P<0.05)，年齡越小、失能等級(jí)越高，選擇居家護(hù)理模式的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)利用對(duì)象比例越大。見表3。

表3 長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)利用對(duì)象護(hù)理模式選擇意愿的多分類logistic回歸分析

3 討論

3.1 居家護(hù)理模式是長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)利用對(duì)象的主要選擇意愿

結(jié)果顯示，該試點(diǎn)市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)利用對(duì)象護(hù)理模式的選擇意愿以居家護(hù)理為主，這與彭希哲等的研究結(jié)果一致[6]。主要原因是目前包括本研究調(diào)查地區(qū)在內(nèi)的各試行地區(qū)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)政策針對(duì)居家護(hù)理模式設(shè)定的賠付限額或比例較高，如在賠付限額方面，江蘇省南通市人民政府發(fā)布的《南通市基本照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則(試行)》顯示，當(dāng)?shù)刈o(hù)理模式分為居家護(hù)理模式和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理模式2種，居家護(hù)理模式每人每月限額1200元，高于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理模式每人每月限額1050元；湖北省荊門市人民政府發(fā)布的《荊門市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)辦法(試行)》顯示，護(hù)理模式分為居家、居家上門、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理模式3種，居家護(hù)理模式每人每月支付限額達(dá)2400元，高于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理模式每人每月限額2250元，遠(yuǎn)高于居家上門護(hù)理模式每人每月限額1200元。在賠付比例方面，廣州市人民政府發(fā)布的《廣州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)協(xié)議定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法》顯示，護(hù)理模式分為居家護(hù)理模式和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理模式2種，針對(duì)居家護(hù)理模式賠付比例達(dá)90%，高于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理模式賠付比例75%；蘇州市人民政府發(fā)布的《蘇州市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)生活照料服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)(試行)》顯示，護(hù)理模式分為居家護(hù)理模式和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理模式2種，針對(duì)居家護(hù)理模式賠付比例達(dá)75%，高于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理模式賠付比例70%。上述城市的試行政策均造成長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)利用對(duì)象更傾向于選擇居家護(hù)理模式。同時(shí)，我國(guó)有能力提供長(zhǎng)期護(hù)理的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)只占養(yǎng)老機(jī)構(gòu)總量的小部分，更大比重的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理發(fā)展并不完備，普遍存在專業(yè)服務(wù)人員嚴(yán)重短缺、護(hù)理水平不足等問題，導(dǎo)致失能人群對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的接受度難以提高[7-8]。而由于居家上門護(hù)理模式的護(hù)理人員主要來自養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，同樣難以被失能人群認(rèn)可。2019年，國(guó)家發(fā)展改革委、民政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委聯(lián)合發(fā)布《城企聯(lián)動(dòng)普惠養(yǎng)老專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案(試行)》，旨在加強(qiáng)對(duì)失能人員護(hù)理服務(wù)供給側(cè)的改革。但相關(guān)政策實(shí)施時(shí)間尚短，后續(xù)效果尚未顯現(xiàn)，使得居家護(hù)理短期內(nèi)依然是失能人群的主要選擇模式。

3.2 年齡和失能等級(jí)是影響長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)利用對(duì)象護(hù)理模式選擇意愿的重要因素

3.2.1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理模式受到高齡長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)利用對(duì)象的青睞。結(jié)果顯示，年齡越大的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)利用對(duì)象，選擇居家護(hù)理模式的比例越低，選擇養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理模式的比例越高，這與房雨馨等對(duì)城市健康老年人護(hù)理模式選擇意愿的研究結(jié)果一致[9]。在居家護(hù)理模式中，隨著長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)利用對(duì)象年齡增長(zhǎng)，護(hù)理人員(即長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)利用對(duì)象的配偶、子女)年齡也在增長(zhǎng)，提供護(hù)理服務(wù)逐漸力不從心。同時(shí)，郭瑜等的研究表明，家庭結(jié)構(gòu)是影響失能人員護(hù)理模式選擇意愿的重要因素，有配偶的失能人員更傾向于選擇居家護(hù)理模式[2]。但隨著年齡增長(zhǎng)，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障對(duì)象喪偶比例升高，居家護(hù)理模式選擇意愿減弱[10]。而居家上門護(hù)理模式的專業(yè)護(hù)理人員短缺且服務(wù)收費(fèi)較高，即使有長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)補(bǔ)貼，仍然給家庭帶來極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11-12]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理模式不但可以滿足其社會(huì)交流與溝通需求，同時(shí)還可以解決家庭照顧壓力過大和資源不足的問題。因此，高齡失能人群選擇養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理模式的比例更高。這也提示隨著失能人員平均壽命的延長(zhǎng)，高齡失能人員占比進(jìn)一步升高，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老需求會(huì)不斷增加[13]。政府需積極建設(shè)社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)體系，提升現(xiàn)有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，更好地滿足高齡失能人員機(jī)構(gòu)養(yǎng)老需求。

3.2.2 居家護(hù)理模式受到重度失能長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)利用對(duì)象的青睞。結(jié)果顯示，隨著失能等級(jí)升高，選擇居家護(hù)理模式的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)利用對(duì)象比例升高，選擇養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理模式和居家上門護(hù)理模式的比例降低，這與鞠蓉蓉等的研究結(jié)果一致[14]。通常，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)利用對(duì)象失能程度越高，越不能從居家護(hù)理模式中獲得足夠的服務(wù)，對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的需求就越大。但是，現(xiàn)階段我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的專業(yè)化建設(shè)不足，醫(yī)療資源利用率低下，護(hù)理服務(wù)缺乏專業(yè)性和科學(xué)性，大部分不具備收住重度失能人群的能力[7]。小部分可以收住重度失能人群的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費(fèi)很高，大多數(shù)失能人員家庭難以承擔(dān)高昂的護(hù)理費(fèi)用[15]。同樣，居家上門護(hù)理模式目前還處于起步階段，存在輻射范圍小、醫(yī)療資源不足、服務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)不高等問題，難以滿足中、重度失能人群對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的需求[8]。另一方面，重度失能人員行動(dòng)受限，生活網(wǎng)絡(luò)具有核心化的特點(diǎn)，居家護(hù)理模式能給予其穩(wěn)定長(zhǎng)期的護(hù)理和精神慰藉，這使得重度失能人群通常在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試行前就已經(jīng)選擇了居家護(hù)理模式，加之居家護(hù)理模式具備賠付限額和比例均較高等優(yōu)惠條件，使得居家重度失能人群不愿改變已有的護(hù)理模式[4]。

隨著我國(guó)老齡化程度加劇和失能人數(shù)增多，家庭護(hù)理壓力日益增大，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因護(hù)理能力不足大量空置。這種現(xiàn)狀一方面提示政府應(yīng)提高對(duì)收住中、重度失能人員的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼水平，加快推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)設(shè)施建設(shè)，提高專業(yè)護(hù)理人員服務(wù)能力[16]；另一方面提示社會(huì)應(yīng)增加對(duì)居家護(hù)理環(huán)境中非正式護(hù)理人員的直接和間接支持，直接支持可以參考美國(guó)2000年制定的“全國(guó)家庭護(hù)理者支持項(xiàng)目”,針對(duì)非正式護(hù)理人員提供服務(wù)協(xié)助、個(gè)人咨詢和團(tuán)體指導(dǎo)、護(hù)理人員資格培訓(xùn)、喘息服務(wù)和其他服務(wù)5類直接支持，對(duì)于提升我國(guó)非正式護(hù)理者的專業(yè)能力和減輕其照顧負(fù)荷極具參考價(jià)值[17]；間接支持包括提高居家和居家上門護(hù)理模式下護(hù)理人員的自我認(rèn)同感、加強(qiáng)護(hù)理人員之間的社會(huì)互動(dòng)等方式，對(duì)提升非正式護(hù)理人員工作積極性有重要意義[18]。