陳穎琰 范洪力 柯斌霞 盧淑洪 陳靜藝

腦卒中所導(dǎo)致的運(yùn)動(dòng)型構(gòu)音障礙是假球麻痹的表現(xiàn)之一,受損病位多位于雙側(cè)大腦皮質(zhì)的相應(yīng)一側(cè)或雙側(cè)皮質(zhì)腦干束，造成相關(guān)發(fā)音器官運(yùn)動(dòng)肌群麻痹、失神經(jīng)支配或活動(dòng)不協(xié)調(diào)、肌張力亢進(jìn)[1，2]等。言語(yǔ)異常癥狀以聲、韻母含糊等為主，出現(xiàn)發(fā)音咬字含糊，音高、發(fā)音語(yǔ)速、節(jié)律異常和過(guò)重鼻音等[3]。舌肌運(yùn)動(dòng)異常多主要體現(xiàn)在患者自覺(jué)感到舌頭“發(fā)笨”“肉跳”，舌運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性差、速度明顯減慢、發(fā)音的持續(xù)時(shí)間明顯受限。導(dǎo)致構(gòu)音障礙病患的言語(yǔ)發(fā)音清晰度明顯下降等,可能合并諸如嗆咳、流涎等吞咽功能障礙的表現(xiàn)，日常生活、社交受損，影響患者生活質(zhì)量。目前在改善舌肌麻痹及卒中后舌肌異常運(yùn)動(dòng)的模式方面，舌針配合體針治療優(yōu)勢(shì)明顯[4]，廣泛用于腦卒中運(yùn)動(dòng)型構(gòu)音障礙的基礎(chǔ)康復(fù)治療中。與其同步開(kāi)展的急性期及恢復(fù)期患者的相關(guān)言語(yǔ)訓(xùn)練，對(duì)于減少急性期及恢復(fù)期繼發(fā)功能障礙，促進(jìn)腦卒中構(gòu)音功能障礙患者缺損神經(jīng)的恢復(fù)[4]作用顯著。本次觀察主要討論神根穴加體針組與金津玉液放血加體針組對(duì)改善急性期及恢復(fù)期腦卒中運(yùn)動(dòng)型構(gòu)音障礙患者構(gòu)音功能臨床運(yùn)用價(jià)值，為納入觀察的構(gòu)音障礙患者選擇康復(fù)方案及隨訪提供證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料58例病患均源于2018年3月—2019年7月我院康復(fù)科、神經(jīng)內(nèi)科門診以及神經(jīng)內(nèi)科病房。其中男28例，女30例；年齡42～81歲,持續(xù)病程7～150 d?；颊弑浑S機(jī)分為治療組與對(duì)照組。治療組共29例，男17例，女12例；平均年齡(62.87±8.66)歲；平均病程(24.24±1.19)d。對(duì)照組共29例，男11例，女18例，平均年齡(63.00±6.50)歲;平均病程(23.54±1.25)d。2組治療前年齡、病程、性別比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。2組治療前病情分級(jí)比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性。見(jiàn)表1。患者均充分理解治療方案，自愿參與治療觀察并簽署知情同意書(shū)。

表1 2組患者一般資料比較 (例)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 神經(jīng)系統(tǒng)檢查由顱腦CT或頭顱磁共振檢查證實(shí)有橋腦出血或梗死病灶，咽反射存在，細(xì)項(xiàng)參照第四屆中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)[5]制定的標(biāo)準(zhǔn)，病情平穩(wěn)患者。

1.2.2 構(gòu)音功能障礙判定標(biāo)準(zhǔn)參考中國(guó)康復(fù)研究中心專家所制定的相關(guān)章節(jié)[6]。所有構(gòu)音障礙患者飲水試驗(yàn)經(jīng)評(píng)估結(jié)果均為陽(yáng)性。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)重要臟器衰竭疾病，排除核性與核下性神經(jīng)病變?nèi)缯媲蚵楸裕懦J(rèn)知障礙、失語(yǔ)癥、多發(fā)性硬化等非卒中引起構(gòu)音功能障礙的疾病。排除合并凝血功能障礙患者。所有構(gòu)音障礙患者精神正常，可遵囑配合醫(yī)生進(jìn)行針刺治療和相關(guān)言語(yǔ)訓(xùn)練。

1.4 方法

1.4.1 針刺操作步驟

1.4.1.1 體位及準(zhǔn)備步驟2組患者均取坐位，坐位平衡達(dá)不到2級(jí)的患者囑家屬?gòu)幕颊弑澈笥栎o助支撐。2組均先予滅菌紗布沾取少量生理鹽水清潔患者口腔，操作者以滅菌消毒紗布包裹壓舌板將舌體前方微微翻起，醫(yī)生或治療師囑患者張口，將患者舌體向外上方微提起，暴露舌系帶、舌底，常規(guī)消毒針刺部位，2組治療時(shí)令患者保持輕微的低頭前傾位，防止分泌物或血液誤咽引發(fā)嗆咳。

1.4.1.2 分組操作步驟體針加神根穴治療組：取穴: 神根穴定位:位于舌根區(qū)，舌底舌下系帶兩側(cè)根部凹陷[7]中。操作時(shí)選用28號(hào)1.5寸一次性無(wú)菌針灸針，先患側(cè)后健側(cè)，單手進(jìn)針?lè)ǔ轴?，快速斜?.8寸，針向朝舌根部，捻轉(zhuǎn)致患者舌下局部有輕微麻脹感后兩側(cè)神根穴各留針20 min，針刺后囑患者用上下唇夾住針柄。左右兩側(cè)交替使用，治療完畢后予無(wú)菌紗布沾取生理鹽水清除患者口水及分泌物，囑咐患者休息5 min再行離開(kāi)。體針加金津玉液放血對(duì)照組：取穴體位同治療組，醫(yī)師囑咐患者自然將舌伸出口外(如患者舌不能自行伸出，可用紗布將舌體固定于口外)使用相同規(guī)格一次性無(wú)菌針具常規(guī)消毒二穴，點(diǎn)刺放血5～8滴，不留針，點(diǎn)刺后囑咐患者固定在輕微低頭前傾位，避免血液及口水倒流引起嗆咳。治療完成后用干消毒棉簽擦拭止血。

1.4.1.3 選穴標(biāo)準(zhǔn)均為：列缺、照海、通里、內(nèi)關(guān)、豐隆、三陰交、合谷、太沖、風(fēng)池。以上腧穴針刺均使用一次性無(wú)菌針灸針1.5寸，雙側(cè)風(fēng)池穴斜刺向咽喉部約1寸，分別捻轉(zhuǎn)行補(bǔ)法得氣后留針，余穴位平補(bǔ)平瀉，均留針20 min。體針取穴、操作定位均參考2014年中國(guó)循證針灸學(xué)會(huì)的中國(guó)循證醫(yī)學(xué)針灸臨床實(shí)踐及技術(shù)指南[8]。體針加神根穴治療組治療每日1次，每周5 d。體針加金津玉液放血對(duì)照組治療2 d一次，每周3 d。

1.4.2 言語(yǔ)訓(xùn)練[9]

1.4.2.1 構(gòu)音器官訓(xùn)練①放松隨意肌群訓(xùn)練：放松隨意肌群緩解非隨意肌群緊張，順序從足部依次訓(xùn)練至口面部。②發(fā)音能力訓(xùn)練：目的是提高發(fā)音時(shí)構(gòu)音器官的肌力和調(diào)整局部的張力、協(xié)調(diào)性及運(yùn)動(dòng)速度等。如下頜口唇運(yùn)動(dòng)、鼓腮、抬髙軟腭等。③呼吸能力訓(xùn)練：包括控制靜止及發(fā)音時(shí)患者呼氣氣流量如鼻吸氣、嘴呼氣，及氣流長(zhǎng)短，如長(zhǎng)時(shí)喉交替運(yùn)動(dòng)發(fā)出的元音摩擦音。④發(fā)音能力訓(xùn)練：目的是改善聲帶和軟腭等的運(yùn)動(dòng)。

1.4.2.2 語(yǔ)音技巧訓(xùn)練①正音訓(xùn)練：著重糾正發(fā)音。準(zhǔn)備發(fā)音時(shí)深吸氣，接著呼氣，呼氣末相時(shí)咳嗽，改發(fā)元音O，發(fā)音逐漸從連續(xù)單元音過(guò)渡到2～3個(gè)連續(xù)元音。②韻律訓(xùn)練：著重強(qiáng)調(diào)前后的停頓及韻律保持正常的間歇和節(jié)奏，練習(xí)各種方法根據(jù)語(yǔ)句的語(yǔ)調(diào)改善重音和語(yǔ)調(diào)，例如疑問(wèn)句、感嘆句等。

1.4.2.3 補(bǔ)償替代交流訓(xùn)練①補(bǔ)償技術(shù)：采用通過(guò)構(gòu)音結(jié)構(gòu)代償進(jìn)行。②替代交流訓(xùn)練:通過(guò)如交流板或其他交流工具或儀器等所進(jìn)行的輔助交流。步驟按放松、呼吸、發(fā)音、構(gòu)音及韻律的線索逐步進(jìn)行改善。以上所有語(yǔ)言訓(xùn)練每個(gè)步驟動(dòng)作保持3 s，重復(fù)10次。每日1次，每周5 d，每次40 min。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 Frenchay構(gòu)音障礙量表分級(jí)評(píng)分依據(jù)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范上冊(cè)》中Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定量表所涉內(nèi)容[10]，各標(biāo)準(zhǔn)按構(gòu)音障礙評(píng)估的操作順序從反射、呼吸、唇、頜、軟腭、喉、舌至言語(yǔ)操作，依功能損害表現(xiàn)判定嚴(yán)重程度，由a～e五級(jí)按0～4分依次逐級(jí)進(jìn)行遞增。

1.5.2 Frenchay構(gòu)音障礙量表a級(jí)項(xiàng)數(shù)根據(jù)《中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)診療規(guī)范上冊(cè)》中[10]Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定量表觀察評(píng)價(jià)中a級(jí)項(xiàng)數(shù)，將構(gòu)音功能障礙分為5級(jí)(均以a級(jí)項(xiàng)數(shù)/總項(xiàng)數(shù)表述)：正常：27～28/28；輕度：18～26/28；中度：14～17/28；重度：7～13/28；極重度：0～6/28。分別在治療前、治療后3周、治療后6周記錄2組得分，評(píng)定中a級(jí)項(xiàng)目表示正常，項(xiàng)數(shù)多少與構(gòu)音功能好壞成正比[11]。2組分別予治療前、治療后3周、治療后6周后進(jìn)行評(píng)估。

1.5.3 臨床療效療效由構(gòu)音障礙級(jí)別表示，具體如下：①痊愈：癥狀消失，a級(jí)項(xiàng)數(shù)大于27項(xiàng)。②顯效：功能評(píng)級(jí)提高大于等于2個(gè)等級(jí)。③有效：構(gòu)音障礙功能評(píng)級(jí)提高1個(gè)等級(jí)。④無(wú)效：構(gòu)音障礙功能評(píng)級(jí)不變或改變極微[12]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件處理，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)或非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)或fisher’s檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 病例脫落入組的58例患者中，無(wú)脫落病例。

2.2 2組患者各治療階段改良的Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定量表評(píng)分比較見(jiàn)表2。

表2 2組患者各治療階段Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)價(jià)量表分級(jí)評(píng)分比較 (例，

2.3 2組患者各治療階段改良的Frenchay構(gòu)音障礙表a級(jí)項(xiàng)數(shù)比較見(jiàn)表3。

表3 2組患者各治療階段改良的Frenchay構(gòu)音障礙表a級(jí)項(xiàng)數(shù)比較 (例，

2.4 2組患者療效比較見(jiàn)表4。

表4 2組患者療效比較 (例，%)

3 討論

3.1 體針配穴探討“舌者,音聲之機(jī)也”[13]。腦卒中后運(yùn)動(dòng)型構(gòu)音障礙病機(jī)多為年高過(guò)勞氣血肝腎虧虛、情志過(guò)度波動(dòng)，經(jīng)筋別絡(luò)不能上承氣血，舌失濡養(yǎng)而語(yǔ)謇舌強(qiáng)，或因起居不當(dāng)素體痰濁偏盛，風(fēng)火相煽，痰濕瘀血壅盛互結(jié)，臟腑氣機(jī)逆亂，風(fēng)痰瘀血阻于經(jīng)絡(luò)，上干清竅所致[14]。心主神，舌為心之苗。手少陰之別系舌本，手少陰心經(jīng)絡(luò)穴通里為八脈交會(huì)穴之一，主暴喑及舌強(qiáng)不語(yǔ)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)通里可調(diào)節(jié)紊亂大腦皮層功能放電節(jié)律性，相配通于陰維的手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴內(nèi)關(guān)，可調(diào)理心神,疏通經(jīng)筋別絡(luò)之氣血，舌體得榮養(yǎng)則舌柔。足少陰腎經(jīng)夾舌本，照海屬腎經(jīng)，通于陰蹺脈，與通于任脈的肺經(jīng)絡(luò)穴列缺同為八脈交會(huì)穴，合用則陰蹺脈與任脈之氣合于胸膈、肺系、咽喉，能利咽喉。作為構(gòu)音的重要器官，舌的運(yùn)動(dòng)由舌下神經(jīng)核等支配，其供血起于椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈。膽經(jīng)與陽(yáng)維脈交會(huì)于風(fēng)池穴，腦卒中所致構(gòu)音障礙多由肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)所致，肝膽相互表里，選擇風(fēng)池穴可平肝潛陽(yáng)，熄風(fēng)通絡(luò)。且該穴位于枕項(xiàng)部，選擇本穴向咽喉部行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，可刺激枕神經(jīng)、能夠加強(qiáng)卒中患者椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈及枕動(dòng)、靜脈供血，從而減緩神經(jīng)核局部腦組織缺血缺氧造成的腦細(xì)胞損害。足陽(yáng)明胃經(jīng)的絡(luò)穴豐隆，為豁痰要穴，三陰交調(diào)理肝脾腎，兩者相配，風(fēng)痰得清則氣機(jī)通達(dá)，言語(yǔ)通利。合谷加太沖開(kāi)四關(guān)調(diào)理臟腑、平衡陰陽(yáng)，體現(xiàn)了溯本求源、標(biāo)本同治的需要。

3.2 神根穴選穴立論依據(jù)由量化的構(gòu)音障礙患者的運(yùn)動(dòng)學(xué)參數(shù)測(cè)評(píng)中[15]可以推斷出舌根活動(dòng)度下降為構(gòu)音障礙患者大腦細(xì)胞損傷后的構(gòu)音運(yùn)動(dòng)學(xué)特征，下頜活動(dòng)度為代償發(fā)音反而增大，所以在取穴時(shí)應(yīng)選取舌根周邊穴位，發(fā)揮其局部治療作用[16]。神根穴在組織結(jié)構(gòu)上深入依次為舌黏膜、黏膜下組織、頦舌肌[17]。在神根穴施針，能刺激舌肌收縮，提高舌肌的活動(dòng)能力，最終提高舌體靈活度，達(dá)到改善構(gòu)音器官功能的目的。將針灸臨床實(shí)踐指南之中體針選穴引入假球麻痹的構(gòu)音障礙臨床治療，借鑒了醫(yī)案經(jīng)典，綜合了專家共識(shí)，又遵循了循經(jīng)遠(yuǎn)端、辨證配穴的準(zhǔn)則，可形成更優(yōu)化治療方案。

3.3 治療組與對(duì)照組改良的Frenchay構(gòu)音障礙量表評(píng)分及Frenchay構(gòu)音障礙量表a級(jí)項(xiàng)數(shù)評(píng)價(jià)分析通過(guò)表2、表3可知，治療組在治療后3周及治療后6周改良的Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定量表評(píng)分、改良的Frenchay構(gòu)音障礙評(píng)定量表中a級(jí)項(xiàng)數(shù)均較對(duì)照組能更明顯改善患者的構(gòu)音功能。2組患者的療效評(píng)價(jià)經(jīng)卡方檢驗(yàn)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表4提示治療組較對(duì)照組療效更明顯，有臨床運(yùn)用價(jià)值。且發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)及時(shí)有效的言語(yǔ)訓(xùn)練干預(yù)還可有效避免急性期及恢復(fù)期卒中患者不規(guī)范言語(yǔ)訓(xùn)練所導(dǎo)致的并發(fā)癥如廢用性舌系帶及頦舌肌攣縮。本次觀察治療時(shí)及治療后2組均未發(fā)生暈針等不良反應(yīng)，但因本次觀察例數(shù)及所定觀察時(shí)間有限，遠(yuǎn)期療效仍需后續(xù)的隨訪及觀察。