陳 靜，陳 琴，2

(1.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院超聲科，四川 成都 610072)

涎腺腫瘤約占所有頭頸部腫瘤的3%，以腮腺、頜下腺及舌下腺在內(nèi)的大涎腺受累多見，其中約80%發(fā)生在腮腺[1，2]。涎腺腫瘤的主要治療方式是外科手術(shù)切除[3]，良惡性腫瘤的手術(shù)方式和手術(shù)范圍不同，治療方案主要取決于腫瘤的組織學(xué)類型，腮腺腫瘤常見的手術(shù)方式包括囊外剝離，部分、淺表、全部或根治性腮腺切除術(shù)等[4]，良性腫瘤手術(shù)范圍及損傷較小，部分良性腫瘤的患者甚至可選擇隨訪[5]；惡性腫瘤需要一并切除腫塊和腺體，并進(jìn)行轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)清掃，部分惡性腫瘤需輔以放療，如腺樣囊性癌具有侵襲性較強(qiáng)，具有嗜神經(jīng)性及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，其標(biāo)準(zhǔn)治療方式為手術(shù)切除為主及術(shù)后輔助放療[6]，術(shù)后可能會導(dǎo)致面神經(jīng)麻痹或Frey綜合征等術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[7]。因此術(shù)前鑒別涎腺腫瘤的良惡性在制定手術(shù)計(jì)劃中起著重要的作用。由于涎腺腫瘤在早期缺乏特異性癥狀和體征，術(shù)前在臨床上難以確定其性質(zhì)[8]，目前術(shù)前鑒別診斷主要依靠影像學(xué)檢查。計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振(MRI)、細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)(FNA)、正電子發(fā)射斷層掃描(PET)等檢查因有輻射、費(fèi)用高、有創(chuàng)、耗時等缺點(diǎn)，常不作為涎腺疾病的首選檢查。超聲波檢查因其安全、快捷、低成本、易重復(fù)等特點(diǎn)，已成為淺表器官最常用的檢查手段，其可以提供有關(guān)病變大小、形狀、回聲、與周圍組織的關(guān)系等信息[9]。近年來，彈性成像、超聲造影等超聲新技術(shù)在涎腺領(lǐng)域的應(yīng)用受到了關(guān)注和認(rèn)可，與常規(guī)高頻超聲相結(jié)合，有助于在無創(chuàng)條件下較為準(zhǔn)確判斷涎腺腫塊的性質(zhì)。

1 高分辨率超聲

包括常規(guī)灰階超聲和彩色多普勒超聲，可對涎腺腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，并且能清楚地顯示腫塊的形態(tài)學(xué)特征及血供情況。有研究證實(shí)涎腺良惡性腫瘤在形態(tài)、邊界、包膜、內(nèi)部回聲、質(zhì)地、后方回聲、血流信號等方面存在差異。良性涎腺腫瘤的典型超聲特征是圓形或卵圓形、邊界清楚、內(nèi)部回聲均勻、質(zhì)地軟或中等、血流信號不豐富，后方回聲增強(qiáng)；而提示惡性腫瘤的超聲特征是不規(guī)則形狀、邊界不清或有成角及毛刺、回聲結(jié)構(gòu)不均勻、質(zhì)地較硬、可見針尖樣鈣化，腫塊內(nèi)部血流信號豐富，且可伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[10～12]。但一些研究證實(shí)僅用常規(guī)超聲鑒別涎腺腫塊的能力有限，Liu等的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)良惡性腮腺腫塊的常規(guī)超聲特征無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，其評估腮腺腫塊性質(zhì)的敏感性僅為53.3%，特異性和準(zhǔn)確性分別為77.1%和72.4%[13]。Kong等2019年的一項(xiàng)Meta分析也得出了類似的研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)超聲評估涎腺良惡性腫塊的特異性高，而敏感性最低[14]；同時有研究者對良惡性腫塊的血流特點(diǎn)進(jìn)行了研究，證實(shí)惡性腫塊的血流信號更為豐富，且收縮期峰值速度(PSV)、阻力指數(shù)(RI)均顯著高于良性腫塊，結(jié)合二維灰階超聲可為涎腺良惡性腫塊的鑒別診斷提供可靠依據(jù)[11]。然而，涎腺良惡性病變的灰階超聲和彩色多普勒特征有重疊[10]，許多良性腫瘤，特別是多形性腺瘤，可能出現(xiàn)不規(guī)則形狀，具有與惡性病變難以區(qū)分的不均勻回聲結(jié)構(gòu)[15]，也有研究者認(rèn)為以上常規(guī)超聲特征可能不足以區(qū)分惡性腫瘤和良性病變，因?yàn)檩喞逦?、輪廓光滑的腫瘤也可以代表低度惡性涎腺腫瘤[14]。茍加梅等[16]的研究也證實(shí)腺泡細(xì)胞癌常規(guī)超聲大部分表現(xiàn)為邊界清楚、形態(tài)規(guī)則的不均勻低回聲腫塊，他們認(rèn)為常規(guī)超聲不能用于鑒別涎腺腺泡細(xì)胞癌與多形性腺瘤，但可根據(jù)超聲造影表現(xiàn)的不同相鑒別。即使同為多形性腺瘤(由上皮、黏液樣及軟骨樣組織組成)[17]，因其病理組織成分比例不同，超聲表現(xiàn)也會有差異[18]。常見的良性腫瘤warthin瘤具有類似惡性腫瘤的血供特點(diǎn)，但結(jié)合灰階超聲及超聲造影檢查可將其與惡性腫瘤鑒別。因此，常規(guī)超聲鑒別涎腺良惡性腫瘤具有一定的局限性。

2 超聲彈性成像

是根據(jù)受到外力壓迫后組織發(fā)生變形或位移的不同，將受壓前后回聲信號移動幅度的變化轉(zhuǎn)化為實(shí)時彩色圖像，惡性病變組織通常比良性病變組織更堅(jiān)硬，壓力條件下硬組織比軟組織更少出現(xiàn)形變或位移，因此可用來鑒別病灶的良惡性[19]，并且可以定性或定量的評估腫塊的彈性，已被認(rèn)為是評估甲狀腺、乳腺及肝臟病變的有效方法[20]。涎腺腫瘤主要位于腮腺、頜下腺、舌下腺，位置表淺，其中絕大多數(shù)腮腺腫瘤發(fā)生在淺葉[19]，近年來實(shí)時彈性成像技術(shù)被當(dāng)做鑒別涎腺腫塊性質(zhì)的一種新技術(shù)，其可提供常規(guī)超聲以外的腫塊的硬度信息，國內(nèi)外學(xué)者對其診斷價值進(jìn)行了大量研究。Altinbas等通過使用彈性評分(范圍0～6)來確定實(shí)時應(yīng)變彈性成像在腮腺腫瘤鑒別診斷中的性能，發(fā)現(xiàn)實(shí)時應(yīng)變彈性成像在良惡性腮腺腫瘤鑒別診斷中比常規(guī)超聲評價更具價值，但腮腺良惡性腫塊(如多形性腺瘤和部分惡性腫瘤)的彈性值有重疊，因此單根據(jù)彈性成像預(yù)測腮腺腫塊的性質(zhì)存在一定的不確定性[21]。與此同時，有研究者對涎腺腫瘤進(jìn)行彈性評分(1～4分)，研究結(jié)果顯示良性腫瘤的彈性成像評分中位數(shù)為2(1～3分)，惡性腫瘤的彈性成像評分中位數(shù)為3(2～4分)，良惡性腫瘤的彈性成像評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，得出的結(jié)論是超聲彈性成像有助于良惡性病變的鑒別診斷，可提高腮腺腫塊的無創(chuàng)診斷準(zhǔn)確性[22]。但Li等的一項(xiàng)Meta分析通過9項(xiàng)前瞻性研究評估了彈性成像的診斷性能，9項(xiàng)研究的敏感性為53.85%～93.02%，特異性為52.54%～89.04%，分析發(fā)現(xiàn)實(shí)時彈性成像的靈敏性為76%，特異性為73%，相對于甲狀腺、乳腺等，其診斷涎腺惡性病變的準(zhǔn)確性相對較低[7]。彈性成像在鑒別涎腺腫塊的性質(zhì)方面具有一定的價值，目前關(guān)于單一彈性成像技術(shù)鑒別涎腺腫塊的研究結(jié)果各不相同，還需進(jìn)一步研究。此外，涎腺腫塊多突出于皮膚表面，探頭不能均勻地施加壓力[19]，這使得彈性成像技術(shù)在涎腺良惡性腫塊的鑒別診斷中成為一項(xiàng)有限的技術(shù)，涎腺腫瘤固有的組織學(xué)特征及彈性成像特點(diǎn)導(dǎo)致彈性成像在涎腺疾病的診斷中仍然存在爭議。

3 超聲造影(Contrast-enhanced ultrasound，CEUS)

CEUS的應(yīng)用為超聲診斷開辟了新的前景，目前普遍應(yīng)用的第二代超聲增強(qiáng)劑Sonovue(六氟化硫微泡)是一種純血池增強(qiáng)劑，主要通過呼吸道排出，在肝臟中代謝，相對于CT/MRI增強(qiáng)劑，無腎毒性，CEUS操作簡單且可重復(fù)注射。其可提供腫塊的微循環(huán)信息及血流灌注情況，進(jìn)而判斷腫塊的性質(zhì)，已廣泛應(yīng)用于肝臟、腎臟、乳腺等疾病的診斷[23]。

CEUS鑒別涎腺良惡性腫塊的應(yīng)用已有大量文獻(xiàn)報道，可通過判斷腫塊的增強(qiáng)模式、增強(qiáng)強(qiáng)度、增強(qiáng)后病灶邊緣情況、增強(qiáng)環(huán)等可鑒別涎腺良惡性腫瘤。陳麗羽等通過研究CEUS對良、惡性(多為癌在多形性腺瘤中)多形性腺瘤的鑒別診斷中的價值，結(jié)果證實(shí)增強(qiáng)后與周圍組織分界是否清晰可作為良惡性腫瘤的鑒別要點(diǎn)[24]。原因是大多數(shù)良性腫瘤具有包膜結(jié)構(gòu)、呈膨脹性生長，因此增強(qiáng)后邊界清晰、周邊可見完整增強(qiáng)環(huán)。有研究[3]也發(fā)現(xiàn)涎腺良惡性腫瘤間的增強(qiáng)邊界、增強(qiáng)環(huán)及增強(qiáng)后腫塊范圍是否增大三者聯(lián)合應(yīng)用具有較高的診斷效能，其敏感度、特異度和準(zhǔn)確率分別為84.62%、95.95%和94.25%。Gou等[25]研究了多形性腺瘤、warthin瘤及惡性腫瘤3組腫瘤的超聲造影特征，發(fā)現(xiàn)多形性腺瘤組與惡性腫瘤組在增強(qiáng)模式(向心與否)、增強(qiáng)強(qiáng)度(高與低)、病灶邊緣(清晰與否)等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其與Warthin瘤組在增強(qiáng)強(qiáng)度上差異有顯著性，Warthin腫瘤組和惡性腫瘤組之間的差異主要取決于邊緣是否清晰。即使是良性腫瘤，因組織學(xué)類型不同超聲聲像圖表現(xiàn)及手術(shù)方式也不同，如最常見的多形性腺瘤的生物學(xué)行為為交界性，根據(jù)所含組織成分的不同，分為間質(zhì)豐富型和細(xì)胞豐富型，間質(zhì)豐富型容易復(fù)發(fā)，超聲造影多呈低增強(qiáng)，細(xì)胞豐富型易癌變，造影呈高增強(qiáng)，因此多形性腺瘤需完整切除瘤體及包括周圍部分正常腺體組織的擴(kuò)大切除術(shù)，而warthin瘤的惡變風(fēng)險極小，只需手術(shù)切除病灶即可，因此有必要在術(shù)前對兩者進(jìn)行鑒別，CEUS可用于以上兩者的鑒別診斷，多形性腺瘤主要表現(xiàn)為周邊增強(qiáng)，中心增強(qiáng)少見，而warthin瘤多可見明顯的中心增強(qiáng)，內(nèi)可見多數(shù)小的囊性無增強(qiáng)區(qū)，且大多數(shù)warthin瘤的增強(qiáng)強(qiáng)度高于多形性腺瘤[26]。由此可見，CEUS不僅能可靠的鑒別涎腺腫瘤的性質(zhì)，結(jié)合常規(guī)超聲同時也能鑒別部分腫瘤的病理學(xué)亞型，可給臨床提供更多有價值的診斷信息。

4 多模態(tài)超聲

常規(guī)超聲結(jié)合最近發(fā)展起來的各種新技術(shù)，包括彈性成像和CEUS等，稱為多模態(tài)超聲成像，已經(jīng)應(yīng)用于多個器官疾病的術(shù)前診斷。常規(guī)超聲可評估腫塊的形態(tài)學(xué)特征及血流情況，彈性成像能反應(yīng)腫瘤組織的硬度，CEUS可實(shí)時反映腫塊的循環(huán)血流動力學(xué)特征，并識別腫瘤新生血管。有研究者[4]提出腮腺腫瘤的超聲檢查需要多種途徑，通過評估彩色常規(guī)灰階超聲、多普勒超聲、彈性成像和超聲造影在鑒別腮腺良惡性病變中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)每種單一技術(shù)的預(yù)測價值都較低，使用多種超聲診斷技術(shù)可顯著提高其診斷敏感性，發(fā)現(xiàn)結(jié)合病史、臨床檢查和B型超聲診斷惡性腫瘤的敏感性/特異性為77%/98%，采用多種超聲成像方式結(jié)合診斷惡性腫瘤的敏感性從77%提高到91%，而特異性從98%降低到81%，但是術(shù)中組織學(xué)檢查可提高其特異性，由此可見多模態(tài)超聲可提高超聲預(yù)測涎腺腫塊性質(zhì)的診斷效能。另有研究認(rèn)為實(shí)時彈性成像在鑒別涎腺惡性腫瘤方面比良性病變更有效，而常規(guī)超聲正好相反，這兩種技術(shù)的聯(lián)合使用可使診斷更準(zhǔn)確[14]。孫藝華等[26]的研究也證實(shí)多模態(tài)超聲檢查在兩者鑒別診斷中具有較高的臨床應(yīng)用價值，使用多種超聲技術(shù)對腮腺病變進(jìn)行多參數(shù)評估，可顯著提高鑒別良惡性病變的特異性，但目前尚不確定準(zhǔn)確的鑒別標(biāo)準(zhǔn)[27]。

5 結(jié)論和展望

超聲檢查是涎腺腫瘤的一線檢查手段，現(xiàn)如今超聲診斷的目的不僅是定位腫塊，而且要盡可能地評估腫塊的性質(zhì)及組織學(xué)類型，術(shù)前評估越精確，手術(shù)效果越理想，越有利于降低復(fù)發(fā)率惡變率。大量研究對良惡性涎腺腫瘤的許多特征進(jìn)行了評估，以期能找到主要特征來區(qū)分良惡性腫瘤。超聲新技術(shù)及多模態(tài)超聲在涎腺疾病的鑒別診斷得到了許多研究者的認(rèn)可，常規(guī)超聲結(jié)合CEUS及彈性成像等技術(shù)可以提高超聲的診斷價值，具有較好的研究前景。但超聲檢查在一定程度上依賴于超聲醫(yī)師的個人經(jīng)驗(yàn)，目前缺乏對涎腺良惡性腫塊的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)或一致性意見，導(dǎo)致臨床工作中存在一定的誤診率，探索客觀的、即獨(dú)立于研究者的涎腺良惡性腫瘤的鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)是需要研究解決的問題。