吳坤海 陳陸飛 黃慧芳 鐘文輝 劉琛

【摘要】 目的：探討產(chǎn)后出血大量輸血時(shí)不同血漿及紅細(xì)胞比例輸注的效果。方法：選取2018年2月-2021年2月本院的228例產(chǎn)后出血需要大量輸血的患者，依據(jù)不同的輸注新鮮冰凍血漿（FFP）和懸浮紅細(xì)胞（RBC）比例將228例患者分為三組，每組76例。研究1組輸注比例為2.5︰1;研究2組輸注比例為1︰1;研究3組輸注比例為1︰1.5。比較三組輸注血制品情況和住院情況及輸血前后血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能。結(jié)果：三組24 h懸浮紅細(xì)胞、血小板、冷沉淀輸注量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），總紅細(xì)胞輸注量、住院時(shí)長(zhǎng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究2組總紅細(xì)胞輸注量、住院時(shí)長(zhǎng)均低于研究1、3組（P<0.05）。輸血前，三組PLT、Hb、Na+、Ca2+、K+、Fg、APTT、PT-INR、PT水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;第1次大量輸血后1 d，研究2組的PLT、Hb水平均高于研究1、3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。全部輸血完成后，研究2組的K+、Fg水平均高于研究1、3組，Na+、Ca2+、APTT、PT-INR、PT水平均低于研究1、3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：針對(duì)產(chǎn)后出血患者大量輸血時(shí)RBC和FFP比例為1︰1時(shí)效果更佳，可以有效維持機(jī)體的電解質(zhì)平衡，改善患者的凝血功能和血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)，同時(shí)可以降低總紅細(xì)胞的輸注量，縮短患者的住院時(shí)長(zhǎng)，有利于患者的康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)后出血 大量輸血 不同血漿及紅細(xì)胞比例

[Abstract] Objective： To explore the transfusion effect of different plasma and red blood cell ratios during massive blood transfusion in postpartum hemorrhage. Method： A total of 228 patients with postpartum hemorrhage required massive blood transfusion in our hospital from February 2018 to February 2021 were selected， and divided into three groups according to different ratios of fresh frozen plasma （FFP） and suspended red blood cell （RBC）， 76 cases in each group. The infusion ratio of study group 1 was 2.5︰1; the infusion ratio of study group 2 was 1︰1; the infusion ratio of the study group 3 was 1︰1.5. Blood transfusion and hospitalization were compared of three groups， and blood routine， electrolyte and coagulation function before and after blood transfusion were compared of three groups. Result： There were no statistically significant differences in the infusion volume of 24 h suspended red blood cells， platelets and cryoprecipitate among the three groups （P>0.05）， while there were statistically significant differences in the infusion volume of total red blood cells and length of hospitalization of three groups （P<0.05）. The total red blood cell infusion volume and length of hospitalization of study group 2 were lower than those of study group 1， 3 （P<0.05）. Before blood transfusion， there were no significant differences in the levels of PLT， Hb， Na+， Ca2+， K+， Fg， APTT， PT-INR and PT of three groups （P>0.05）. 1 d after the first massive transfusion， PLT and Hb levels of study group 2 were higher than those of study group 1， 3， the differences were statistically significant （P<0.05）. After all blood transfusions were completed， K+ and Fg levels of study group 2 were higher than those of study group 1， 3， while Na+， Ca2+， APTT， PT-INR and PT levels were lower than those of study group 1， 3， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： For patients with postpartum hemorrhage， when the ratio of RBC to FFP is 1∶1， the effect is better， it can effectively maintain the body’s electrolyte balance， improve the patient’s coagulation function and blood routine related indicators， and reduce the total amount of red blood cell transfusion during hospitalization， shorten the length of the patient’s hospital stay， which is conducive to the patient’s recovery.

[Key words] Postpartum hemorrhage Massive blood transfusion Different plasma and red blood cell ratios Transfusion effect

First-author’s address： Fujian Provincial Maternity and Children’s Hospital， Fuzhou 350001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.17.042

產(chǎn)后出血指成功娩出胎兒后2 h內(nèi)出血，其是常見的較為嚴(yán)重的一種產(chǎn)科并發(fā)癥，引發(fā)產(chǎn)后出血的因素較多，例如胎盤滯留宮腔、軟產(chǎn)道裂傷、宮頸裂傷、宮縮乏力等，其中宮縮乏力是最常見的引發(fā)產(chǎn)后出血的因素，其會(huì)對(duì)血管形成壓迫引發(fā)出血[1]。產(chǎn)后出血發(fā)展迅速，血容量的大量丟失會(huì)導(dǎo)致凝血功能障礙，因此治療的關(guān)鍵是控制出血，并對(duì)患者進(jìn)行輸血，補(bǔ)充丟失的血容量[2]。臨床中常用的治療方法為輸注新鮮冰凍血漿（FFP）和紅細(xì)胞（RBC），可以有效補(bǔ)充凝血因子和血細(xì)胞成分。但大量輸血時(shí)，如果RBC和FFP的比例失衡，會(huì)引發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血、血液稀釋性凝血功能障礙等癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)威脅患者的生命安全，因此臨床治療中選擇合適的RBC、FFP輸注比例極為重要。有研究指出，輸血治療中，依據(jù)1︰1的RBC和FFP比例進(jìn)行輸注，可以有效改善患者的預(yù)后[3]。本文主要比較產(chǎn)后出血大量輸血時(shí)不同血漿及紅細(xì)胞比例輸注的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年2月-2021年2月本院的228例產(chǎn)后出血需要大量輸血的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中華婦產(chǎn)科學(xué)》對(duì)產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24 h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 mL，剖宮產(chǎn)者≥1 000 mL，大量輸血指24 h內(nèi)用庫(kù)存血細(xì)胞置換患者全部血容量或數(shù)小時(shí)內(nèi)輸入血量超過1 600 mL;（2）凝血功能正常;（3）依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）身體重要器官存在嚴(yán)重疾患;（2）有精神病史;（3）合并心腦血管疾病、高血壓或糖尿病;（4）認(rèn)知或語(yǔ)言障礙;（5）臨床資料不完整;（6）合并血液或免疫系統(tǒng)疾病。依據(jù)不同的FFP和RBC比例，將228例患者分為三組，每組76例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法 患者均針對(duì)其出血原因給予止血治療，同時(shí)給予糾正低體溫、補(bǔ)充血容量、預(yù)防感染等處理，如果患者確診為彌漫性血管內(nèi)凝血，且無(wú)法快速控制病因時(shí)，需要盡早給予肝素治療。研究1組輸注RBC和FFP的比例為2.5︰1，研究2組的輸注比例為1︰1，研究3組的輸注比例為1︰1.5。對(duì)患者的血常規(guī)和凝血功能進(jìn)行檢查，2 h/次，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察三組輸注血液制品的情況以及住院時(shí)長(zhǎng)。（2）輸血前、第1次大量輸血后1 d分別抽取5 mL產(chǎn)婦的空腹血，檢查觀察三組的血常規(guī)情況，包括Hb（血紅蛋白）和PLT（血小板）。（3）輸血前和全部輸血完成后抽取3 mL靜脈血，檢查三組的電解質(zhì)水平，包括Na+、Ca2+、K+。（4）輸血前和全部輸血完成后抽取5 mL空腹血，檢查三組的凝血功能指標(biāo)。包括纖維蛋白原（Fg），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），凝血酶原標(biāo)準(zhǔn)化比率（PT-INR），凝血酶原時(shí)間（PT）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 研究1組年齡24～39歲，平均（26.34±2.19）歲;出血量550～1 550 mL，平均（1 026±143）mL;孕周34～41周，平均（37.41±3.33）周;剖宮產(chǎn)25例，陰道分娩51例。研究2組年齡24～39歲，平均（27.11±2.08）歲;出血量550～1 550 mL，平均（1 029±140）mL;孕周34～41周，平均（38.04±3.29）周;剖宮產(chǎn)31例，陰道分娩45例。研究3組年齡24～39歲，平均（26.58±2.21）歲;出血量550～1 550 mL，平均（1 035±138）mL;孕周34～41周，平均（37.98±3.18）周;剖宮產(chǎn)27例，陰道分娩49例。三組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組24 h輸注血制品情況以及住院時(shí)長(zhǎng)比較 三組24 h懸浮紅細(xì)胞、血小板、冷沉淀輸注量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），總紅細(xì)胞輸注量、住院時(shí)長(zhǎng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究2組總紅細(xì)胞輸注量、住院時(shí)長(zhǎng)均低于研究1、3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 三組血常規(guī)情況比較 輸血前，三組PLT、Hb水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;輸血后1 d，研究2組的PLT、Hb水平均高于研究1、3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 三組電解質(zhì)情況比較 輸血前，三組Na+、Ca2+、K+水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;輸血后，研究2組的Na+、Ca2+水平均低于研究1、3組，K+水平高于研究1、3組（P<0.05）。見表3。

2.5 三組凝血功能情況比較 輸血前，三組Fg、APTT、PT-INR、PT水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。輸血后，研究2組的Fg水平高于研究1、3組，APTT、PT-INR、PT水平均低于研究1、3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

產(chǎn)后出血是常見的一種產(chǎn)科并發(fā)癥，當(dāng)出現(xiàn)出血時(shí)，需要及時(shí)為患者輸血治療，以保證其血壓正常，改善產(chǎn)婦的凝血功能。而救治產(chǎn)后出血最重要的方法就是大量輸血，可以短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充大量的紅細(xì)胞，從而保證機(jī)體中紅細(xì)胞的攜氧能力和水平處于高水平狀態(tài)，且大量輸血可以補(bǔ)充晶體和膠體溶液，以維持患者的血容量，從而保證其生命體征和血壓的穩(wěn)定，避免失血性休克的發(fā)生[4]。導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因就是產(chǎn)后大出血，引發(fā)大出血的因素較多，其中最常見的就是宮縮乏力，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命安全[5-6]。雖然大量輸血是救治嚴(yán)重創(chuàng)傷、產(chǎn)后大量出血、出血性休克的重要方法，但其存在安全隱患，會(huì)出現(xiàn)大量血小板和凝血因子流失，而止血時(shí)也會(huì)消耗凝血因子，大量輸血會(huì)引起稀釋作用，導(dǎo)致血小板和凝血因子再次降低，容易引發(fā)低體溫、凝血功能障礙、酸中毒等，導(dǎo)致二次創(chuàng)傷，對(duì)患者的預(yù)后不利[7-8]。嚴(yán)重的會(huì)引發(fā)出血，是較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥。有研究指出，輸血量超過2 500 mL，患者就會(huì)有出血的跡象;而輸血量超過7 000 mL時(shí)必然會(huì)出血[9]。如果沒有及時(shí)地給予有效治療，會(huì)增加病死率。

目前，臨床實(shí)踐表明大出血患者發(fā)生凝血功能障礙的因素有以下幾點(diǎn)：（1）庫(kù)存血的溫度較低，促使機(jī)體的PLT水平、體溫、凝血因子降低[10]。（2）凝血因子、PLT大量流失。（3）低灌注導(dǎo)致酸中毒，加重凝血功能障礙。（4）早期輸液時(shí)會(huì)稀釋機(jī)體中的凝血因子、PLT水平。（5）分娩時(shí)患者體內(nèi)的凝血機(jī)制、纖溶機(jī)制均發(fā)生改變，引發(fā)凝血功能異常。

相較于創(chuàng)傷性的患者，產(chǎn)后出血患者發(fā)生突然，無(wú)法預(yù)料，且部分患者在發(fā)生前沒有危險(xiǎn)因素，因此增加了臨床中輸注血液難度系數(shù)。目前成分輸血已經(jīng)逐漸代替全血輸血在臨床中應(yīng)用，其可以提高血液資源的利用率，降低輸血感染性疾病的發(fā)生率[11]。楊劍豪等[12]認(rèn)為，產(chǎn)后出血患者及時(shí)給予RBC和FFP輸注可以有效改善凝血功能障礙。而血漿、紅細(xì)胞的比例是影響產(chǎn)后出血、患者生存率的獨(dú)立因素，Sangerman等[13]認(rèn)為不能在發(fā)生凝血功能障礙時(shí)才輸注血漿，而應(yīng)在輸血的初始階段即依照1︰1（RBC︰FFP）的比例輸注。

本研究結(jié)果顯示：輸血前，三組PLT、Hb水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;第1次大量輸血后1 d，研究2組的PLT、Hb水平均高于研究1、3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明大量輸血時(shí)，依據(jù)1︰1（RBC︰FFP）的比例輸注，可以改善患者的Hb、PLT水平，有利于降低治療期間的RBC的輸注量以及凝血功能的改善。分析原因，依據(jù)1︰1（RBC︰FFP）的比例輸注，有利于患者的血常規(guī)的恢復(fù)，降低不可控制因素引發(fā)出血的發(fā)生率，從而降低治療期間輸注RBC的量，但輸注時(shí)應(yīng)時(shí)刻密切觀察患者的PLT值[14]。研究2組的Fg水平高于研究1、3組，APTT、PT-INR、PT水平均低于研究1、3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明研究2組的輸注量可以有效改善患者的凝血功能指標(biāo)，加速機(jī)體相關(guān)指標(biāo)的恢復(fù)。分析原因：血漿中的全部凝血因子（Ⅷ因子，纖維連接蛋白，V因子，F(xiàn)g等）豐富，其中Fg可以強(qiáng)化PLT的凝聚功能;纖維連接蛋白可以加速創(chuàng)面的肉芽新生，加速傷口愈合;而Ⅷ可以激活內(nèi)源凝血系統(tǒng);部分因子具有加速止血的功效，因此依據(jù)1︰1的比例輸注，可以提高血液中的凝血因子量，加速機(jī)體凝血功能的恢復(fù)[15]。全部輸血完成后，研究2組的Na+、Ca2+水平均低于研究1、3組，K+水平高于研究1、3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。大量輸血時(shí)通常輸注的庫(kù)存血，保存時(shí)RBC的膜通透性會(huì)變大，導(dǎo)致K+水平增高，因此輸血時(shí)需要對(duì)K+的水平進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測(cè)，避免電解質(zhì)紊亂的發(fā)生[16]。三組24 h懸浮紅細(xì)胞、血小板、冷沉淀輸注量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），總紅細(xì)胞輸注量、住院時(shí)長(zhǎng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究2組總紅細(xì)胞輸注量、住院時(shí)長(zhǎng)均低于研究1、3組（P<0.05）。表明大量輸血治療時(shí)，依據(jù)1︰1的RBC︰FFP的比例輸注效果更佳，可以有效縮短患者的住院時(shí)長(zhǎng)，降低總紅細(xì)胞的輸注量，有利于患者的康復(fù)。分析原因1︰1比例輸注RBC和FFP可以促進(jìn)凝血，有利于機(jī)體凝血機(jī)制的重建，從而能加速止血，縮短患者的康復(fù)進(jìn)程[17]。

綜上所述，針對(duì)產(chǎn)后出血患者大量輸血時(shí)RBC和FFP比例為1︰1時(shí)效果更佳，可以有效維持機(jī)體的電解質(zhì)平衡，改善患者的凝血功能和血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)，同時(shí)可以降低紅細(xì)胞的總輸注量，縮短患者的住院時(shí)長(zhǎng)，有利于患者的康復(fù)，值得推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2021-05-08） （本文編輯：張明瀾）