王剛　甘雨

【摘要】 目的：探討雙鋼板聯(lián)合入路內(nèi)固定治療Schatzker Ⅴ型脛骨平臺骨折的效果及對關(guān)節(jié)面塌陷程度的影響。方法：選擇2018年11月-2019年10月沈陽市骨科醫(yī)院收治的72例Schatzker Ⅴ型脛骨平臺骨折患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和試驗組，各36例。對照組采用單鋼板加空心螺釘固定治療，試驗組采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路方式下雙鋼板內(nèi)固定治療。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、愈合狀況、患肢負(fù)重時間及術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)功能Rasmussen評分和并發(fā)癥發(fā)生情況;并于術(shù)后3、12個月測量脛骨平臺內(nèi)翻角（TPA）與后傾角（PSA）度數(shù)，評估關(guān)節(jié)面塌陷程度。結(jié)果：兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;試驗組骨折愈合時間、患肢負(fù)重時間均顯著短于對照組（P<0.05）。術(shù)后12個月，試驗組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為91.67%，顯著高于對照組的75.00%，并發(fā)癥發(fā)生率（5.56%）明顯低于對照組（22.22%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后3個月，兩組TPA、PSA度數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后12個月，試驗組TPA、PSA度數(shù)均低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：針對Schatzker Ⅴ型脛骨平臺骨折，采用前外側(cè)+后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路雙鋼板內(nèi)固定術(shù)能減輕膝關(guān)節(jié)面塌陷程度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 脛骨平臺骨折 雙鋼板聯(lián)合入路內(nèi)固定 Schatzker Ⅴ型 關(guān)節(jié)面塌陷

Effect of Double Plate Combined with Approach Internal Fixation in the Treatment of Schatzker Type Ⅴ Tibial Plateau Fracture and Its Effect on the Degree of Articular Surface Collapse/WANG Gang， GAN Yu. //Medical Innovation of China， 2021， 18（36）： 0-043

[Abstract] Objective： To investigate the effect of double plate combined with approach internal fixation in the treatment of Schatzker type V tibial plateau fractures and its effect on the degree of articular surface collapse. Method： A total of 72 patients with Schatzker type V tibial plateau fractures were selected in Shenyang Orthopaedic Hospital from November 2018 to October 2019， they were divided into control group and experimental group， with 36 cases in each group. The control group was treated with single plate combined with compressive hollow screws internal fixation， and the experimental group was treated with double plate internal fixation through anterolateral combined posteromedial approach of knee joint. The operation time， intra-operative bleeding， healing status， weight bearing time of the affected limb， knee function Rasmussen score 12 months after operation and complications were compared between the two groups; the tibial plateau-tibial shaft angle （TPA） and posterior slope angle （PSA） were measured at 3 and 12 months after operation to evaluate the degree of articular surface collapse. Result： There were no significant differences between the two groups in operation time， intra-operative bleeding （P>0.05）; the healing time of fracture and weight bearing time of the affected limb of the experimental group were significantly shorter than those of the control group （P<0.05）. At 12 months after operation， the excellent and good rate of knee joint function recovery in the experimental group was 91.67%， which was significantly higher than 75.00% in the control group， the incidence of complications （5.56%） was significantly lower than 22.22% in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. At 3 months after operation， there were no significant differences in TPA and PSA between the two groups （P>0.05）; at 12 months after operation， the degree of TPA and PSA in the experimental group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： For Schatzker type Ⅴ tibial plateau fractures， the combined anterolateral and posteromedial approach with double plate internal fixation could reduce the degree of knee joint surface collapse， promote the recovery of knee joint function， and reduce the occurrence of complications.

[Key words] Tibial plateau fracture Double plate combined with approach internal fixation Schatzker type V Articular surface collapse

First-author’s address： Shenyang Orthopedic Hospital， Liaoning Province， Shenyang 110044， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.36.010

脛骨平臺位于脛骨的頂端，是人體承重的重要結(jié)構(gòu)，其骨折多由高能量損傷所致，且常累及周圍組織，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)面塌陷、脛骨髁分離移位、半月板受損及膝周韌帶損傷，特別是Schatzker Ⅴ型脛骨平臺骨折，還會伴有膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷[1-2]，治療時需同時兼顧骨折和軟組織損傷，難度較大。由于骨折所處的位置特殊，若治療不當(dāng)，極易對膝關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響，因此治療方式的選擇成為預(yù)后恢復(fù)的關(guān)鍵[3]。本研究旨在分析膝關(guān)節(jié)前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路方式下，采取雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療Schatzker Ⅴ型脛骨平臺骨折的臨床價值以及對膝關(guān)節(jié)面塌陷程度的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年11月-2019年10月在沈陽市骨科醫(yī)院診治的Schatzker Ⅴ型脛骨平臺骨折患者72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)X線或CT檢查，符合Schatzker Ⅴ型脛骨平臺骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且具備手術(shù)指征，能夠配合醫(yī)務(wù)人員完成手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位多發(fā)骨折;合并對肢體活動功能存在干擾的基礎(chǔ)疾?。ㄈ缒X梗死等）;合并心、肝、腎等損傷及血液系統(tǒng)疾病;伴有急性或慢性關(guān)節(jié)炎癥、神經(jīng)肌肉功能障礙、精神異常。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗組和對照組，各36例。該研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 完善術(shù)前檢查，對于開放骨折立即行清創(chuàng)縫合術(shù)，關(guān)閉創(chuàng)面。所有患者均行患肢跟骨牽引，并對受傷部位進(jìn)行消腫、止痛等對癥治療，待腫脹消退、皮膚出現(xiàn)皺褶、患者生命體征平穩(wěn)后再進(jìn)行手術(shù)，傷后至手術(shù)時間6～14 d。

1.2.2 手術(shù)方法 對照組施以單鋼板加空心螺釘固定治療。協(xié)助患者取仰臥位，實施硬膜外麻醉，在膝關(guān)節(jié)前正中位置做一手術(shù)切口，向下延伸至脛骨結(jié)節(jié)下方，長度為10 cm左右。先剝離脛前肌群，暴露并切開關(guān)節(jié)囊，使脛骨平臺關(guān)節(jié)面充分顯露，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)凝血塊及復(fù)位位置偏移或塌陷的骨折塊。若平臺關(guān)節(jié)面出現(xiàn)缺損或者塌陷，則采用點狀復(fù)位鉗對其加壓復(fù)位處理，若缺損、塌陷嚴(yán)重，則需修復(fù)關(guān)節(jié)面軟骨并植骨治療，最大限度地將關(guān)節(jié)面的平整度恢復(fù)。復(fù)位操作中確保脛骨軸線準(zhǔn)確，在C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位效果滿意、關(guān)節(jié)面平整后，于脛骨外側(cè)髁平臺處安置倒L形鋼板或高爾夫鋼板，擰入空心螺釘，穩(wěn)定加固。逐層縫合后，合理放置引流管。試驗組采用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路方式下雙鋼板內(nèi)固定治療，手術(shù)姿勢和麻醉方式與對照組相同。先在膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)作縱向切口，長度5 cm左右，充分暴露脛骨內(nèi)側(cè)平臺和后側(cè)緣位置，復(fù)位骨折部位，若內(nèi)側(cè)平臺缺損、塌陷嚴(yán)重則植骨，確保關(guān)節(jié)面平整、力線恢復(fù)至正常狀態(tài)后，于脛骨內(nèi)側(cè)固定T形或直形有限接觸加壓鋼板。再于膝關(guān)節(jié)前外側(cè)做一切口，將脛骨外側(cè)平臺位置充分暴露，撬撥復(fù)位，使缺損、塌陷的關(guān)節(jié)面盡量恢復(fù)至正常狀態(tài)，根據(jù)需要合理植入自體骨或填充松質(zhì)骨。C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位效果滿意、關(guān)節(jié)面平整后，于脛骨平臺外側(cè)固定LISS鋼板。雙鋼板緊貼骨膜，選擇合適的螺釘穩(wěn)定加固，逐層縫合，兩側(cè)切口放置引流管。合并半月板、交叉韌帶及副韌帶損傷者，術(shù)中同期探查，并根據(jù)情況予以縫合、修復(fù)、重建。

1.2.3 術(shù)后處理 抬高患肢，給予抗生素抗感染治療3 d，于第2天拔除引流管，第3天給予低分子肝素，并酌情開展股四頭肌和踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，7 d后逐步增加膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。按期復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線片，評估骨折愈合狀況。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、愈合時間和患肢負(fù)重時間。（2）參照Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分量表標(biāo)準(zhǔn)評估術(shù)后12個月膝關(guān)節(jié)功能情況，滿分30分，根據(jù)分值分4級：≥27分為優(yōu);20～26分為良;10～19分為可;<10分為差[5]。優(yōu)良=優(yōu)+良。（3）記錄兩組術(shù)后12個月并發(fā)癥發(fā)生情況;（4）于術(shù)后3、12個月測量脛骨平臺內(nèi)翻角（TPA）、脛骨平臺后傾角（PSA）度數(shù)，評估膝關(guān)節(jié)面塌陷程度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 試驗組男20例，女16例;年齡19～69歲，平均（43.58±8.92）歲;閉合創(chuàng)傷31例，開放創(chuàng)傷5例;致傷原因：交通事故傷21例，重物砸傷7例，摔傷8例;合并損傷：累及半月板7例，累及交叉韌帶9例，副韌帶損傷13例。對照組男22例，女14例;年齡21～70歲，平均（44.12±9.02）歲;閉合創(chuàng)傷30例，開放創(chuàng)傷6例;致傷原因：交通事故傷24例，重物砸傷6例，摔傷6例;合并損傷：累及半月板7例，累及交叉韌帶8例，副韌帶損傷14例。兩組性別、年齡、致傷原因等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍術(shù)期各項指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;試驗組骨折愈合時間、患肢負(fù)重時間均顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)功能情況比較 術(shù)后12個月，試驗組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為91.67%，明顯高于對照組的75.00%（字2=4.722，P<0.05），見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后12個月，試驗組中切口感染1例，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)1例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.56%（2/36）;對照組中骨折延遲愈合2例，切口感染2例，關(guān)節(jié)僵硬1例，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)3例，并發(fā)癥發(fā)生率為22.22%（8/36）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.181，P<0.05）。

2.5 兩組脛骨平臺TPA、PSA度數(shù)比較 術(shù)后3個月，兩組脛骨平臺TPA、PSA度數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后12個月，試驗組TPA、PSA度數(shù)均低于對照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

Schatzker Ⅴ型脛骨平臺骨折作為復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于骨折移位明顯，關(guān)節(jié)面受損嚴(yán)重，且常伴有關(guān)節(jié)周圍組織結(jié)構(gòu)損傷，手術(shù)過程中既要恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整、下肢長度和力線[6]，又要兼顧較為棘手的軟組織損傷，因此技術(shù)難度較大[7]。若治療不當(dāng)，容易發(fā)生關(guān)節(jié)面塌陷移位，膝內(nèi)外翻畸形，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能[8-9]，進(jìn)而降低生活質(zhì)量，甚至造成終身殘疾，因此選擇合適的治療方法至關(guān)重要。

目前，手術(shù)仍然是復(fù)雜脛骨平臺骨折的首選治療方案[10]，但手術(shù)方式有多種，臨床上對Schatzker Ⅴ型脛骨平臺骨折術(shù)式的選擇尚未形成共識。單鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療該類骨折的常用術(shù)式之一[11]，此術(shù)式操作相對簡便，通過暴露關(guān)節(jié)面及周圍結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)復(fù)位破碎骨塊、填充塌陷關(guān)節(jié)面、修復(fù)韌帶與半月板損傷。但膝前正中切口需廣泛剝離皮下軟組織，既不利于骨折周圍血運，又易造成切口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥[12];且Schatzker Ⅴ型脛骨平臺骨折多累及后髁，難以獲得有效術(shù)野實現(xiàn)解剖復(fù)位[13];同時單側(cè)鋼板固定穩(wěn)定性不佳，易發(fā)生關(guān)節(jié)不穩(wěn)、關(guān)節(jié)面塌陷等并發(fā)癥。近年來，雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)越來越受骨科醫(yī)生的青睞，尤其是在復(fù)雜脛骨平臺骨折治療中效果更優(yōu)[14-15]。本研究應(yīng)用膝關(guān)節(jié)前外側(cè)+后內(nèi)側(cè)小切口聯(lián)合入路雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療Schatzker Ⅴ型脛骨平臺骨折，并與單切口單鋼板內(nèi)固定術(shù)對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量無差異（P>0.05），提示雙切口不會延長手術(shù)時間，也不會給患者帶來更大創(chuàng)傷，這可能與雙切口入路時不遮擋手術(shù)野，能在直視下順利完成復(fù)位與固定有關(guān)。且試驗組骨折愈合時間、患肢負(fù)重時間均顯著短于對照組（P<0.05），術(shù)后12個月試驗組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率為91.67%，明顯高于對照組的75.00%（P<0.05），而切口感染、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。提示雙切口雙鋼板內(nèi)固定有利于促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。治療效果的提升可能與以下原因有關(guān)：其一，前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路可有效規(guī)避脛前缺血區(qū)域，減少對軟組織的廣泛剝離，保證骨折端血供[16];其二，具備充分的手術(shù)空間，可在直視下復(fù)位，探查有無韌帶、半月板損傷并可同期修復(fù)[17];其三，雙鋼板可為骨折斷面提供良好的支撐，穩(wěn)定性更好，有利于患者盡早開始功能鍛煉，以免關(guān)節(jié)僵硬、粘連等[18]。

單鋼板內(nèi)固定雖然可以保障脛骨外側(cè)平臺的穩(wěn)定，但對整體脛骨平臺的支撐明顯不足，易于導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形等并發(fā)癥[19]。而雙鋼板固定既體現(xiàn)了中心性力學(xué)特點，增加了固定強度，又有效預(yù)防了關(guān)節(jié)面塌陷及膝關(guān)節(jié)力線的改變[20-21]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月，兩組脛骨平臺就出現(xiàn)了輕微塌陷，TPA、PSA度數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;至術(shù)后12個月時，試驗組TPA、PSA度數(shù)均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示試驗組關(guān)節(jié)面塌陷程度輕于對照組，而關(guān)節(jié)面塌陷程度直接關(guān)系到膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，針對Schatzker Ⅴ型脛骨平臺骨折，采用前外側(cè)+后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路雙鋼板內(nèi)固定術(shù)能減輕膝關(guān)節(jié)面塌陷程度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，并減少并發(fā)癥的發(fā)生，是一種安全有效的手術(shù)方案，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2021-04-26） （本文編輯：占匯娟）