黃煜薇　楊芳　余錦強

【摘要】 目的：觀察透明晶狀體摘除聯(lián)合小梁切除術治療合并短眼軸的原發(fā)性閉角型青光眼（primary angle-closure glaucoma，PACG）的臨床效果，為合并短眼軸的PACG的治療提供新思路和理論基礎。方法：收集2019年8月-2020年8月十堰市人民醫(yī)院收治的30例（32眼）晶狀體透明且眼軸在19～22 mm范圍的PACG患者的臨床資料，其中15眼行透明晶狀體摘除聯(lián)合小梁切除術（試驗組），

17眼行小梁切除術（對照組）。術后隨訪6個月，觀察記錄并比較兩組患者的裸眼視力、眼壓（intraocular pressure，IOP）、最佳矯正視力（best corrected distance visual acuity，BCVA）、前房深度（anterior chamber depth，ACD）、房角開放范圍、虹膜-小梁網(wǎng)夾角（trabecular-iris angle，TIA）、平均視野缺損（mean deviation，MD）絕對值、標準視野缺損（pattern standard deviation，PSD）、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度、術后并發(fā)癥和手術療效。結(jié)果：兩組術前裸眼視力、BCVA、IOP、ACD、房角開放范圍、TIA、MD、PSD及各方位RNFL厚度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后3、6個月，試驗組視力、BCVA均高于對照組，IOP均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。試驗組術后ACD、TIA均大于對照組（P<0.05）。兩組術后房角開放范圍和視野情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與術前相比，術后3個月，試驗組RNFL僅上、下方變薄，而對照組各方位均發(fā)生變薄，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組手術療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：對于合并短眼軸且晶狀體透明的原發(fā)性閉角型青光眼，透明晶狀體摘除聯(lián)合小梁切除術較小梁切除術有較好且穩(wěn)定的臨床療效。

【關鍵詞】 短眼軸 透明晶狀體摘除 小梁切除術 原發(fā)性閉角型青光眼

Primary Study of Clear Lens Extraction Combined with Trabeculectomy in the Treatment of Primary Angle-closure Glaucoma with Short Axial Length/HUANG Yuwei， YANG Fang， YU Jinqiang. //Medical Innovation of China， 2021， 18（36）： -140

[Abstract] Objective： To observe the clinical efficacy of clear lens extraction combined with trabeculectomy in the treatment of primary angle-closure glaucoma （PACG） with short axial length， and to provide a new idea and theoretical basis for the treatment of PACG with short axial length. Method： Clinical data were collected from 30 patients （32 eyes） with clear lens and axial length range 19-22 mm of PACG admitted to the People’s Hospital of Shiyan City from August 2019 to August 2020， 15 eyes were treated with clear lens extraction combined with trabeculectomy （the experimental group）， and 17 eyes were treated with trabeculectomy （the control group）. The patients were followed up for 6 months after operation， the uncorrected visual acuity， intraocular pressure （IOP）， best corrected visual acuity （BCVA）， anterior chamber depth （ACD）， atrial angle open range， trabecular-iris angle （TIA）， absolute value of mean deviation （MD）， pattern standard deviation （PSD）， retinal nerve fiber layer （RNFL） thickness， postoperative complications and surgical curative effect were recorded and compared between two groups. Result： There were no significant differences in uncorrected visual acuity， BCVA， IOP， ACD， atrial Angle open range， TIA， MD， PSD， and RNFL thickness between two groups （P>0.05）. At 3 and 6 months after operation， the vision and BCVA of the experimental group were higher than those in the control group， and IOP were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The ACD and TIA in the experimental group after operation were higher than those in the control group （P<0.05）. There were no statistical differences in postoperative Angle opening range and visual field between two groups （P>0.05）. Compared with preoperation， RNFL in the upper and lower parts of the experimental group at 3 months after operation were thinned， while thinning occurred in all parts of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was statistical different in the incidence of surgical complications between two groups （P<0.05）， but there was no difference in surgical efficacy between two groups （P>0.05）. Conclusion： For PACG with short axial length and clear lens， clear lens extraction combined with trabeculectomy has better and stable clinical curative efficacy than trabeculectomy.

[Key words] Short axial length Clear lens extraction Trabeculectomy Primary angle-closure glaucoma

First-author’s address： The People’s Hospital of Shiyan City， Hubei Province， Shiyan 442000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.36.033

原發(fā)性閉角型青光眼（primary angle-closure glaucoma，PACG）多樣化的致病因素中，眼軸（axial length，AL）被認為是獨立危險因素[1]。短眼軸（AL<22 mm）更是PACG小梁切除術后并發(fā)惡性青光眼（malignant glaucoma，MG）的獨立危險因素[2]。合并短眼軸的PACG治療難度遠大于普通PACG。短眼軸眼通常伴隨較厚且前移的晶狀體，青白聯(lián)合手術為提高合并短眼軸PACG的術后療效提供了可能。然而，基于我國各地醫(yī)療和經(jīng)濟水平不均衡的現(xiàn)狀，以及涉及的倫理相關問題，目前仍沒有足夠的數(shù)據(jù)對透明晶狀體摘除聯(lián)合手術治療PACG提供充足的循證醫(yī)學支持。對于晶狀體混濁程度仍不足以影響中心視力或仍透明的PACG患者，小梁切除術仍是臨床首選術式。雖然小梁切除術可有效降低眼內(nèi)壓[3]，但遠期眼壓控制效果欠佳，角膜散光、二期白內(nèi)障手術等問題均仍待改善[4-5]。因此，對于同時存在短眼軸和透明晶狀體的PACG患者，采用透明晶狀體摘除聯(lián)合小梁切除術治療是否具有積極意義，對此進行了如下研究?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年8月-2020年8月十堰市人民醫(yī)院收治的30例（32眼）晶狀體透明且眼軸在19～22 mm范圍的PACG患者的臨床資料，其中15眼行透明晶狀體摘除聯(lián)合小梁切除術（試驗組），17眼行小梁切除術（對照組）。（1）納入標準：①確診PACG;②晶狀體視軸區(qū)透明;③19 mm≤AL≤22 mm;④房角關閉范圍≥180°。（2）排除標準：①無法完成各項檢查;①曾行其他內(nèi)眼手術以及合并有其他眼部或全身疾患對手術預后產(chǎn)生影響。本研究通過十堰市生物醫(yī)學研究倫理審查委員會審核批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 對所有患者進行全面眼科檢查，采用國際標準對數(shù)視力表（LogMAR）檢查裸眼視力，非接觸式眼壓計測量3次眼壓（IOP）取平均值，綜合驗光儀小瞳孔下驗光得到最佳矯正視力（BCVA），借助裂隙燈顯微鏡、前置鏡、房角鏡、光學相干斷層掃描儀（OCT）、自動視野儀和眼光學生物測量儀（LS900）獲得眼結(jié)構(gòu)相關參數(shù)。

1.2.2 手術方法 所有患者入院均予以0.5%硝酸毛果蕓香堿滴眼液（生產(chǎn)廠家：山東博士倫福瑞達制藥有限公司，批準文號：國藥準字H19983028，規(guī)格：5 mL︰25 mg）縮瞳，根據(jù)實際眼壓局部予以兩種或以上降眼壓滴眼液：2%鹽酸卡替洛爾滴眼液（生產(chǎn)廠家：中國大冢制藥有限公司，批準文號：國藥準字H10950121，規(guī)格：5 mL︰100 mg）、1%布林佐胺滴眼液[生產(chǎn)廠家：愛爾康（中國）眼科產(chǎn)品有限公司，批準文號：進口藥品注冊證號H20140976，規(guī)格：5 mL︰50 mg）或0.001 5%他氟前列素滴眼液[生產(chǎn)廠家：參天制藥（中國）有限公司，批準文號：國藥準字J20150131，規(guī)格：2.5 mL︰37.5 mg），必要時予以100 mg醋甲唑胺片（生產(chǎn)廠家：杭州澳醫(yī)保靈藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H20000035，規(guī)格：50 mg）口服及250 mL甘露醇（生產(chǎn)廠家：江蘇正大豐海制藥有限公司，批準文號：國藥準字H32022586，規(guī)格：250 mL︰50 g）靜脈滴注。眼壓采用以上措施不能降至21 mmHg以下者，前房放液后手術。術前30 min予以復方托吡卡胺滴眼液（生產(chǎn)廠家：沈陽興齊眼藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20055546，規(guī)格：5 mL︰托吡卡胺25 mg，鹽酸去氧腎上腺素25 mg）散瞳。（1）小梁切除術：①患者取仰臥位，消毒鋪巾，麻醉;②穹窿為基底作結(jié)膜瓣;③角膜緣為基底，做大小約4 mm×4 mm、1/2鞏膜厚度的板層鞏膜瓣;④切除約1.5 mm×2 mm大小的小梁組織和對應處的周邊虹膜組織;⑤縫合鞏膜瓣及結(jié)膜瓣。（2）透明晶狀體摘除聯(lián)合小梁切除術：在小梁切除術基礎上，①2：00、10：30位角膜緣處穿刺做主切口及輔助切口，前房內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離，超聲乳化吸除晶狀體核，注吸系統(tǒng)吸除皮質(zhì);②植入人工晶體于囊袋內(nèi)。

1.3 觀察指標與判定標準 術后對兩組進行為期6個月的隨訪，觀察記錄術眼術后1 d、1周、1個月、3個月、6個月的裸眼視力、IOP、前房深度（ACD）;術后1周、1個月、3個月及6個月的BCVA;術后3、6個月的房角開放范圍（將房角開放情況劃分為全開、關閉范圍<180°、關閉范圍180°～270°及關閉范圍>270°）、虹膜-小梁網(wǎng)夾角（TIA）、平均視野缺損（MD）絕對值、標準視野缺損（PSD）、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）厚度及術后并發(fā)癥（角膜水腫、前房嚴重、淺前房、并發(fā)性白內(nèi)障、惡性青光眼）和手術療效。完全成功：術后不用藥及特殊處理即可控制眼壓在21 mmHg以下;條件成功：術后使用1或2種降眼壓藥物方可控制眼壓在21 mmHg以下;手術失?。盒g后使用2種以上降眼壓藥物方可控制或仍無法控制眼壓。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;非正態(tài)分布計量資料用M（P25，P75），比較采用秩和檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗或Fisher精確檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 試驗組，男7眼，女8眼，平均年齡（59.67±9.00）歲，平均眼軸（20.18±0.92）mm;對照組，男6眼，女11眼，平均年齡（56.82±6.14）歲，平均眼軸（20.26±0.88）mm。兩組性別、平均年齡、平均眼軸比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術前后裸眼視力比較 試驗組術后1 d裸眼視力與術前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組術后其他各時間點視力較術前均提高（P<0.05）。術后與術前相比，試驗組差異性逐漸明顯，對照組則平穩(wěn)波動。試驗組術后3、6個月視力均優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組手術前后BCVA比較 兩組術前、術后1周BCVA比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;試驗組術后1、3、6個月BCVA均優(yōu)于對照組（P<0.05）。試驗組術后各時間點BCVA與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組術后3個月BCVA與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;對照組術后其他時間點BCVA與術前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組手術前后眼壓比較 兩組術前、術后1個月眼壓比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組術后各時間點IOP較術前均明顯降低（P<0.01）。試驗組術后1 d、1周IOP均高于對照組，術后3、6個月均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組手術前后ACD比較 兩組術前ACD比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組術后各時間點ACD較術前均明顯增加（P<0.01），且試驗組均明顯高于對照組（P<0.01）。兩組術后6個月ACD較術后3個月均變淺，但差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

2.6 兩組術后房角開放范圍比較 兩組術后房角開放程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.96），見表5。

2.7 兩組手術前后TIA比較 術前，兩組TIA比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后3、6個月，兩組TIA均較術前均明顯增大（P<0.01），且試驗組均大于對照組（P<0.05）。見表6。

2.8 兩組手術前后視野參數(shù)比較 兩組術后3、6個月視野參數(shù)較術前均減?。≒<0.05），但兩組手術前后視野參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表7。

2.9 兩組手術前后各方位RNFL厚度比較 兩組手術前后各方位RNFL厚度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;試驗組術后6個月顳側(cè)及鼻側(cè)RNFL厚度較術前均變?。≒<0.05），術后3、6個月上方及下方RNFL厚度較術前均變?。≒<0.05）;對照組術后3、6個月各象限RNFL厚度較術前均變?。≒<0.05），上方及下方尤為明顯（P<0.01）。見表8。

2.10 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況及手術療效比

較 兩組術后均不同程度出現(xiàn)并發(fā)癥，試驗組共12眼（80.00%），其中角膜水腫6眼（50.00%），前房炎癥5眼（33.33%），惡性青光眼1眼（6.67%）;對照組共6眼（35.29%），前房炎癥、并發(fā)性白內(nèi)障、惡性青光眼各1（5.88%）眼，淺前房3眼（17.65%）。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（字2=10.868，P=0.002）。試驗組：完全成功12眼（80.00%），條件成功2眼（13.33%），手術失敗1眼（6.67%）;對照組：完全成功11眼（64.71%），條件成功4眼（23.53%），手術失敗2眼（11.76%）。兩組手術療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=1.004，P=0.735）。

3 討論

短眼軸眼較正常眼的整體、各部位空間結(jié)構(gòu)均發(fā)生改變，主要體現(xiàn)為前房變淺、容積縮小、房角變窄，同時隨著年齡的增長，晶狀體變厚、前移，前節(jié)形態(tài)學特征改變更加明顯[6-8]。這與PACG的眼前節(jié)形態(tài)具有高度的重疊性。此外，有研究表明，IOP波動幅度隨AL變短而增大[9]。因此，短眼軸與PACG共有的異常解剖特點可能會對PACG的發(fā)生、發(fā)展產(chǎn)生雙重疊加效應。

眼軸較短者往往具有較厚且位置靠前的晶狀體，濾過術后前房房水引流加快，眼前后節(jié)壓力差變大，后部力量向前推擠相對位置靠前的晶狀體，淺前房發(fā)生率增加;前移肥厚的晶狀體阻塞瞳孔環(huán)，炎癥刺激睫狀環(huán)水腫易誘發(fā)MG。這提示有必要去衡量在控制眼壓的同時改善以晶狀體為核心的異常解剖的重要性和價值。白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合術為這一思路提供了現(xiàn)實可能。國內(nèi)學者利用超聲乳化聯(lián)合術為合并短眼軸的PACG患者進行治療，在控制眼壓、提升視力、改善眼前節(jié)結(jié)構(gòu)和減少MG發(fā)生率上都取得了顯著效果[9-12];聯(lián)合、單一小梁手術均不可避免地出現(xiàn)術后并發(fā)癥，但后者并發(fā)癥的惡性程度更高，遠期預后更差。以上研究均認為，應該在PACG合并短眼軸時直接采用晶狀體摘除相關手術。

不僅如此，聯(lián)合手術能有效地改善未合并白內(nèi)障PACG患者的視力、眼壓和淺前房的發(fā)生率也已得到證實[9，13]。本研究中，試驗組術后視力及BCVA逐漸提高，對照組視力雖較術前好轉(zhuǎn)，但隨訪后期出現(xiàn)回退傾向。試驗組術后早期眼壓較對照組高，考慮因聯(lián)合手術相對手術時間較長、內(nèi)眼手術組織騷擾更明顯，導致術后早期前節(jié)炎性反應，房水有效引流率降低。待術眼局部情況穩(wěn)定后，聯(lián)合手術眼壓控制的優(yōu)勢性便逐漸表現(xiàn)出來，同時聯(lián)合手術組術后對降眼壓藥物的需求也低于小梁手術組。此外，透明晶狀體摘除為虹膜復位后移提供了空間，降低了單純小梁切除術后淺前房易發(fā)的可能[14]，同時借助灌注液沖擊和粘彈劑機械分離力量增加了前房深度和房角開放程度。

本研究還觀察到，兩組術后視野情況均得到改善，但組間并未表現(xiàn)出差異性，這與滿曉飛等[15]觀察合并白內(nèi)障的PACG患者行白內(nèi)障摘除后，MD絕對值顯著降低而PSD無明顯改變的情況略有出入。筆者考慮因MD反映的是平均視敏感度下降的程度，屈光介質(zhì)混濁可對該測量值產(chǎn)生影響，而本研究是在以透明晶狀體為基礎進行的，因此表現(xiàn)出與前者不同的統(tǒng)計結(jié)果。雖然統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示兩組手術前后視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度無明顯差別，但從病程進展來看，對照組較試驗組更早出現(xiàn)全方位的RNFL變薄，提示了后者能在一定程度上延緩視神經(jīng)進一步萎縮。眾所周知，青光眼患者的RNFL厚度改變往往早于視野損害，RNFL變薄與視野缺損之間具有較好的相關性?？v觀本研究中的相關指標，與對照組相比，試驗組降眼壓的高效穩(wěn)定性，使其能夠更大程度上降低高眼壓對視神經(jīng)的直接或間接損害，從而對視野缺損進展起到一定的控制作用;另外，對照組隨訪后期眼壓回升也可能對視神經(jīng)造成二次損傷。既往研究表示眼壓下降22.5%～30%便可抑制青光眼進展[16-17]，試驗組眼壓降低程度遠高于上述統(tǒng)計值，再次說明了透明晶狀體聯(lián)合手術對合并短眼軸的PACG發(fā)展的可控性。

白內(nèi)障超聲乳化作為內(nèi)眼手術，術中及術后風險均高于傳統(tǒng)外眼手術，但本研究中試驗組術后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為角膜水腫和前房炎癥，對癥用藥1周內(nèi)均可逐漸緩解，遠期預后影響小。值得注意的是，試驗組中1眼術后并發(fā)MG。雖然MG發(fā)生率很低，但惡性程度高，視力預后差，通常利用白內(nèi)障手術作為其發(fā)生后的處理手段[18]。本研究與既往研究均提示青白聯(lián)合手術無法規(guī)避MG，但筆者認為，晶狀體效應作為MG發(fā)生的重要解剖環(huán)節(jié)，摘除晶狀體可從減少危險因子層面來降低該惡性并發(fā)癥發(fā)生的可能性。雖然兩組手術成功率無差異，但試驗組術后對降眼壓藥物的依賴性更小，患者遠期生活質(zhì)量更高，因此透明晶狀體摘除聯(lián)合小梁切除術的總體療效滿意度是值得肯定的。

綜上所述，對于合并短眼軸且晶狀體透明的PACG患者，透明晶狀體摘除聯(lián)合小梁切除術能安全、有效地提高視力、降低眼壓、改善眼前節(jié)結(jié)構(gòu)、延緩視神經(jīng)萎縮，并防治惡性青光眼。現(xiàn)階段首選透明晶狀體摘除術不被推薦，但針對晶狀體透明的PACG可以將眼軸作為是否采用透明晶狀體摘除術的臨床評估指標，對于具有典型短眼軸、透明厚晶狀體、前房淺的PACG患者，為獲得更好的臨床療效，可推薦。

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（收稿日期：2021-03-08） （本文編輯：程旭然）