邢飛　謝昌宏　高敏　張林勝

【摘要】 目的：觀察比較老年股骨粗隆間骨折患者采用動(dòng)力髖螺釘（DHS）、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療的臨床效果。方法：選取2017年5月-2019年7月本院收治的80例老年股骨粗隆間骨折患者，根據(jù)治療方式分為DHS組與PFNA組，每組40例。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)前及術(shù)后2周、2個(gè)月、6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris）。結(jié)果：PFNA組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后負(fù)重時(shí)間均少于DHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=35.452 7、28.784 1、4.532 4、9.453 4，P<0.05）。DHS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%，高于PFNA組的2.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=6.134 6，P=0.013 3）。術(shù)前，兩組Harris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后2周、2個(gè)月、6個(gè)月，兩組Harris評(píng)分均高于術(shù)前（P<0.05），且PFNA組均高于DHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.293 7、3.348 5、5.849 7，P=0.000 7、0.000 6、0.000 0）。結(jié)論：在老年股骨粗隆間骨折患者中，DHS雖為最早期采取的目前廣泛使用于臨床的手術(shù)方案，但PFNA治療具有更短的手術(shù)操作時(shí)間、更少的術(shù)中出血量、更好的穩(wěn)固固定度，可較早完成術(shù)后負(fù)重活動(dòng)，較早進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，有效減少術(shù)后并發(fā)癥，效果理想。

【關(guān)鍵詞】 動(dòng)力髖螺釘 股骨近端防旋隨內(nèi)釘 老年 股骨粗隆間骨折

Comparison of Clinical Efficacy of Dynamic Hip Screw and Proximal Femoral Nail Anti-Rotation in the Treatment of Elderly Patients with Intertrochanteric Femur Fracture/XING Fei， XIE Changhong， GAO Min， ZHANG Linsheng. //Medical Innovation of China， 2021， 18（15）： 0-053

[Abstract] Objective： To observe the clinical efficacy of dynamic hip screw （DHS） and proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） in elderly patients with intertrochanteric femur fracture. Method： A total of 80 elderly patients with intertrochanteric femur fracture admitted to our hospital from May 2017 to July 2019 were selected， they were divided into DHS group and PFNA group according to the treatment method， 40 cases in each group. The surgery time， intraoperative blood loss， total length of hospital stay， postoperative weight-bearing time， incidence of postoperative complications were compared between the two groups， and hip function score （Harris） were compared between two groups before surgery and 2 weeks， 2 months and 6 months after surgery. Result： The intraoperative blood loss， surgery time， total length of hospital stay and postoperative weight-bearing time of PFNA group were lower than those of DHS group， and the differences were statistically significant （t=35.452 7， 28.784 1， 4.532 4， 9.453 4， P<0.05）. The incidence of postoperative complications of DHS group was 20.00%， it was higher than 2.50% of PFNA group， the difference was statistically significant （χ=6.134 6， P=0.013 3）. Before surgery， there was no significant difference in hip function score （Harris） between two groups （P>0.05）. 2 weeks， 2 and 6 months after surgery， hip function scores （Harris） of two groups were higher than those of before surgery （P<0.05）， and PFNA group were higher than those of DHS group， the differences were statistically significant （t=3.293 7， 3.348 5，

5.849 7， P=0.000 7， 0.000 6， 0.000 0）. Conclusion： Although DHS is the earliest surgical procedure for elderly patients with intertrochanteric femur fracture， PFNA has the advantages of shorter operative time， less intraoperative bleeding， better fixation， early postoperative weight bearing and early hip functional forging， it is effective to reduce postoperative complications effectively.

[Key words] Dynamic hip screw Proximal femoral nail anti-rotation Elderly patients Intertrochanteric femur fracture

First-author’s address： Hefei Orthopaedic Hospital， Chaohu 238000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.15.012

股骨粗隆間骨折（intertrochanteric femoral fracture，IFF）占髖部骨折的60%～70%，常發(fā)生于老年人，僅臥床休息無(wú)法完成骨折后恢復(fù)，因此手術(shù)為主要治療方法[1]。而閉合復(fù)位內(nèi)固定近幾年被廣泛地應(yīng)用于治療IFF[2]。動(dòng)力髖螺釘（DHS）為最早使用的閉合復(fù)位內(nèi)固定方法，在臨床應(yīng)用中，有著其獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)，而股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）為近幾年應(yīng)用的閉合復(fù)位內(nèi)固定方法[3]。為給患者提供更好的選擇依據(jù)，本研究選取本院收治的80例采用兩種不同手術(shù)固定方式治療的IFF患者，比較兩種手術(shù)方法的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月-2019年7月本院80例收治老年IFF患者，根據(jù)治療方式不同分為DHS組與PFNA組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：

（1）經(jīng)DR檢查符合股骨粗隆間骨折標(biāo)準(zhǔn);（2）年齡≥65周歲;（3）單純閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，無(wú)法完成內(nèi)固定術(shù);（2）存在麻醉或相關(guān)手術(shù)禁忌證;（3）合并血管損傷、神經(jīng)損傷或嚴(yán)重感染;（4）存在其他髖關(guān)節(jié)疾病病史;（5）臨床資料不完整。本研究已經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法 對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)麻醉，取側(cè)臥位或仰臥位，在X線機(jī)的透視輔助下完成閉合牽引復(fù)位。DHS組：選取骨折位置的股骨近端外側(cè)入路，行6～10 cm切口，大粗隆下2 cm處導(dǎo)向器置入，在C臂機(jī)透視下1枚克氏針向股骨頸方向鉆使正位、側(cè)位居中，并完成固定。PFNA組：于大粗隆頂點(diǎn)上方5 cm左右進(jìn)針，完成擴(kuò)隨后將PFNA主釘旋入，然后對(duì)其旋入深度和螺旋刀片的位置進(jìn)行調(diào)整，在適宜位置打入刀片，最后將遠(yuǎn)端鎖定螺釘置入，借助C臂機(jī)觀察內(nèi)固定的情況。手術(shù)完成后給予抗生素治療24～48 h，根據(jù)患者自身情況判斷，2 d后可坐起、翻身，行髖部屈伸及股四頭肌舒縮等訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)后1周內(nèi)所有入組患者均行DR檢查，每4周復(fù)查DR，以患者骨折愈合的實(shí)際情況為基礎(chǔ)選擇適合的負(fù)重量，統(tǒng)計(jì)并比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及負(fù)重時(shí)間。（2）通過(guò)Harris評(píng)分表對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表總分為100分，分?jǐn)?shù)越高，髖關(guān)節(jié)功能越好，記錄并比較兩組術(shù)前及術(shù)后2周、2個(gè)月及6個(gè)月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[4]。（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、泌尿系感染、褥瘡及肺栓塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 DHS組男12例，女28例;

年齡65～91歲，平均（79.5±2.8）歲;A1型骨折11例，A2型骨折16例，A3型骨折13例。PFNA組男16例，女24例;年齡65～96歲，平均（79.5±3.1）歲;A1型骨折10例，A2型骨折16例，A3型骨折14例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 PFNA組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間術(shù)后負(fù)重時(shí)間均少于DHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 DHS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%，高于PFNA組的2.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=6.134 6，P=0.013 3），見表2。

2.4 兩組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較 術(shù)前，兩組Harris評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后2周、2個(gè)月、6個(gè)月，兩組Harris評(píng)分均高于術(shù)前，且PFNA組均高于DHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

股骨間粗隆骨折是多出現(xiàn)于老年人群的一種髖關(guān)節(jié)骨折，在我國(guó)老齡化程度不斷加重的情況下，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率越來(lái)越高，股骨間粗隆骨折的發(fā)生率也隨之呈上升趨勢(shì)[5-6]。如果采取保守方式對(duì)老年IFF患者進(jìn)行治療，會(huì)因臥床時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致患者出現(xiàn)靜脈血栓、褥瘡、肺炎等并發(fā)癥，即使經(jīng)治療后愈合，也會(huì)有不同程度的髖關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響其日常活動(dòng)，所以老年IFF患者應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)以降低上述并發(fā)癥對(duì)患者健康的影響[7-8]。DHS和PFNA都是臨床上常用的治療老年IFF手術(shù)方式，DHS是最早應(yīng)用于臨床，而PFNA固定近期使用較多，兩種均為比較成熟的手術(shù)方法[9-10]。以往在老年IFF患者選取治療方案中，常以DHS為首選治療方式，通過(guò)主釘在鋼板套筒中的滑行來(lái)減少順粗隆間骨折的剪應(yīng)力，從而達(dá)到保持骨折端穩(wěn)定的目的。但需要注意的是，DHS無(wú)旋轉(zhuǎn)作用，可能會(huì)出現(xiàn)骨折端再移位或螺釘松動(dòng)等情況，因此易導(dǎo)致手術(shù)中固定失敗[11-12]。另外，因?yàn)槭中g(shù)過(guò)程中還需要對(duì)導(dǎo)針位置進(jìn)行反復(fù)調(diào)整，骨量易造成丟失，偏心固定，股骨大粗隆外側(cè)壁不完整者，易出現(xiàn)斷釘，松動(dòng)，固定失敗等不良情況發(fā)生[13-15]。而PFNA是在Gamma釘和PFN的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、定位精準(zhǔn)、固定可靠等顯著優(yōu)勢(shì)[16-18]。PFNA將股骨頭頸螺釘替換為螺旋刀片，使其具備了更好的把持力、抗切除穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力，在所有股骨粗隆間骨折患者的治療中均適用[19-20]。本研究結(jié)果顯示，PFNA組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后負(fù)重時(shí)間均少于DHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？梢妼?duì)于IFF老年患者PFNA手術(shù)方案具有手術(shù)時(shí)間更短、出血量更少，住院時(shí)間更短，進(jìn)而節(jié)約了住院費(fèi)用，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的手術(shù)方法。DHS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%高于PFNA組的2.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。可見PFNA手術(shù)方案，術(shù)后患者恢復(fù)更為安全。術(shù)后2周、2個(gè)月、6個(gè)月，兩組Harris評(píng)分均高于術(shù)前，且PFNA組均高于DHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？梢娊?jīng)過(guò)PFNA手術(shù)治療后患者可獲得更好的髖關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，在老年股骨粗隆間骨折患者中，DHS雖為最早期采取的目前廣泛使用于臨床的手術(shù)方案，但PFNA治療，手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少、可較早完成術(shù)后負(fù)重活動(dòng)、較早進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，有效減少術(shù)后并發(fā)癥，效果理想。

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（收稿日期：2020-12-30） （本文編輯：程旭然）