郭雅雯，梁 薇，曾啟峰，吳小玲，羅本華

廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001

緊張性頭痛（tension-type headache，TTH）是臨床較常見的神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，軀體和心理共同緊張會誘發(fā)本病。其多見于中青年，常見主訴是頭頂部有重壓發(fā)緊或頭部呈帶樣箍緊感，臨床表現(xiàn)為無搏動性頭部鈍痛感，枕頸部僵硬感，轉(zhuǎn)動頸部時明顯。部位見于頂、顳、額及枕部。疼痛程度屬輕度或中度，不因體力活動加劇。大約有10%的國民受到該病困擾［1］，同時對人們的日常生活造成了影響［2］。西醫(yī)治療常使用非甾體抗炎藥、抗抑郁藥及骨骼肌松弛藥等，但對預(yù)防復(fù)發(fā)和緩解焦慮癥狀無顯著效果［3］。針灸療法能夠調(diào)和諸臟氣血陰陽，起到防病治病的效果［4］。頭痛類疾病作為針刺優(yōu)勢病種，目前已得到國內(nèi)外廣大學(xué)者的認(rèn)可，該療法能夠有效減輕頭痛發(fā)作程度，同時可改善患者情緒障礙［5］。胡琳等［6］文獻(xiàn)研究表明針刺治療TTH 療效優(yōu)于西藥。本研究采用針刺結(jié)合藥線灸治療本病，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2016年6月至2018年11月就診于廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、直屬仁愛分院的針灸科和神經(jīng)內(nèi)科TTH 患者96 例應(yīng)用SPSS 20.0 產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字，隨機(jī)分配到3 個組各32 例，并制作隨機(jī)信封。按TTH 納入病例（就診號）順序號依次納入受試者和確定就診順序號的隨機(jī)信封，依據(jù)信封內(nèi)的隨機(jī)分組代碼入組，依不同隨機(jī)分組的處理方法進(jìn)行干預(yù)。除脫落病例，共有92例完成試驗，包括針刺結(jié)合藥線灸組31 例、針刺組30 例及黛力新組31 例。針刺結(jié)合藥線灸組、針刺組及黛力新組年齡分別為（41.95±8.23）歲、（42.50±7.13）歲、（41.77±8.42）歲；男女比例分別為 16∶15、15∶15、14∶17，病程分別為（15.23±4.61）月、（16.30±5.35）月、（16.32±4.48）月。3組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考2004 年國際頭痛協(xié)會制定的《國際頭痛疾病分類（第2 版）》（ICHD-Ⅱ）頭痛分類標(biāo)準(zhǔn)中“緊張性頭痛”的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1994 年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中頭風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。1）頭痛部位多在頭部前額、顳部、巔頂及枕部。頭痛的性質(zhì)多為跳痛、刺痛、脹痛、昏痛、隱痛，或頭痛如裂等。頭痛每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時、數(shù)天，也有維持?jǐn)?shù)周者；2）隱匿起病，逐漸加重或反復(fù)發(fā)作；3）應(yīng)查血常規(guī)，測血壓，必要時做腰穿、骨穿，腦電圖。有條件時進(jìn)行頭顱多普勒、CT、磁共振等檢查，以明確頭痛原因，排除器質(zhì)性疾病。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）就診兩次或以上，并于復(fù)診時表示至少有1 項主訴改善者；3）對針灸療法依從性好，且無明顯不良反應(yīng)者；4）年齡18～55 歲；5）經(jīng)“頭痛指數(shù)”基礎(chǔ)評估；6）頭痛發(fā)作期；7）資料相對完整，1 個月內(nèi)未接受其他抗抑郁、抗精神病藥物和中藥湯劑治療者；8）治療較連續(xù)，治療次數(shù)為10～21 次；9）經(jīng)頭顱CT與頭顱MRI檢查，排除癲癇、腦血管疾病及顱內(nèi)占位性疾病。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1）對針灸療法依從性差或怕針者；2）同時使用非甾體類抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛劑或其他不明藥物者；3）合并主要臟器或系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病；4）經(jīng)檢查證實有其他原因引起的繼發(fā)性頭痛。

1.5 中止治療標(biāo)準(zhǔn)1）治療過程中發(fā)生嚴(yán)重安全問題，應(yīng)中止試驗；2）受試者不愿繼續(xù)治療，提出中止試驗要求。

1.6 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)1）病例選擇不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，符合排除標(biāo)準(zhǔn)；2）出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，根據(jù)醫(yī)生判斷應(yīng)停止該病例臨床試驗者；3）治療過程中未按照治療方案治療者，根據(jù)醫(yī)生判斷應(yīng)該停止該病例臨床試驗者；4）臨床試驗方案實施中發(fā)生了嚴(yán)重偏差，如依從性太差等；5）受試者在臨床試驗過程中不愿意繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗，無論何時何原因提出退出臨床試驗要求者。

試驗過程中患者出現(xiàn)上述任何1 項即可剔除；各組脫落和剔除病例控制在10%以內(nèi)。

1.7 治療方法

1.7.1 針刺結(jié)合藥線灸組 針刺取穴：單穴者取單穴，雙穴者取雙側(cè)穴。主穴：百會、印堂、頭維（雙）、風(fēng)池（雙）、率谷（雙）、太沖（雙）、神門（雙）、阿是穴（頭部緊張最痛處或頸肌處各取1～2 處痛點(diǎn)）。加減：前頭痛加上星、合谷（雙）；頭頂痛加四神聰；后頭痛加強(qiáng)間、天柱（雙）；顳側(cè)頭痛加外關(guān)（雙）、足臨泣（雙）。針刺方法：采用無菌針灸針0.25 mm×40 mm 毫針（云龍牌，批準(zhǔn)文號：吳江市云龍醫(yī)療器械有限公司，蘇食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20010046 號，標(biāo)準(zhǔn)號：GB2024-94），捻轉(zhuǎn)進(jìn)針；頭部百會、印堂、頭維、率谷、阿是穴和隨癥加減的頭部穴位以約30°角刺入7.5～12.5 mm，風(fēng)池直刺入12.5～25 mm，平補(bǔ)平瀉；肢體太沖、神門、合谷穴位直刺7.5～20 mm，以提插捻轉(zhuǎn)瀉法為主；均留針30 min，中間可行針1次，約1 min。（穴位及手法參照《針灸學(xué)》［9］。藥線灸操作方法：按照《壯醫(yī)藥線點(diǎn)灸療法》［10］中的施灸方法點(diǎn)灸。選線：采用2 號藥線（直徑0.5 mm）；持線：右手拇食指持藥線，露出線頭1～2 cm；施灸：使用酒精燈點(diǎn)燃壯醫(yī)藥線一端，閃滅明火，留取珠火，將珠火線端對準(zhǔn)穴位，順應(yīng)拇指屈曲，以30～60°角，拇指指腹穩(wěn)重迅速將珠火點(diǎn)按在施術(shù)穴位，滅火即起為1 壯，點(diǎn)灸時手法要輕、快；按“先上后下、先軀干再四肢、先陽后陰”次序點(diǎn)灸相應(yīng)腧穴各3 壯。每次均先針刺，取針后再行藥線點(diǎn)灸治療。

1.7.2 針刺組 取穴、操作及療程與針刺結(jié)合藥線灸組中常規(guī)針刺相同。

1.7.3 西藥黛力新組 口服黛力新（丹麥靈北藥廠，進(jìn)口藥品注冊證號：H20080175，規(guī)格：每片含氟哌噻噸0.5 mg和美利曲辛10 mg），早晨、中午各1片。

各組均以14 天為1 個療程，共觀察2 個療程，并于療程結(jié)束后1 個月進(jìn)行隨訪。針刺結(jié)合藥線灸組與針刺組隔日治療1次，7次（即14天）為1個療程，中間休息2天，3組均治療2個療程。

1.8 觀察指標(biāo)

1.8.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照1994 年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中頭風(fēng)的療效標(biāo)準(zhǔn)［8］。痊愈：頭痛癥狀消失；顯效：頭痛癥狀明顯減輕，每月發(fā)作時間縮短或減少2/3 以上；有效：頭痛癥狀減輕，每月發(fā)作時間縮短或減少1/3以上；無效：頭痛癥狀無減輕。

1.8.2 焦慮、抑郁量表評分 治療前后及治療后1 月應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表（Hamilton rating scale for anxiety，HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（Hamilton rating scale for depression，HAMD)評估患者焦慮、抑郁情況［11］。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較使用LSD-t分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效痊愈、顯效、有效、無效及有效率針刺結(jié)合藥線灸組分別為 12 例、12 例、5 例、2 例及 93.5%(29/31)，針刺組分別為 7 例、10 例、6 例、7 例及 76.7%(23/30)，黛力新組分別為 8 例、8 例、9 例、6 例及 80.6%(25/31)；臨床療效 3 組組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。針刺結(jié)合藥線灸組與針刺組、刺結(jié)合藥線灸組與黛力新組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），針刺組與黛力新組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 HAMA、HAMD 量表評分治療后、隨訪 1 月 3組患者HAMA、HAMD 總分較治療前改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。HAMA 評分及HAMD 評分針刺結(jié)合藥線灸組優(yōu)于針刺組和黛力新組（P＜0.05），針刺組和黛力新組無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

表1 3組治療前后及隨訪1月HAMA、HAMD總分（）分

表1 3組治療前后及隨訪1月HAMA、HAMD總分（）分

注：與治療前比較，*表示P＜0.05；與針刺組比較，#表示P＜0.05；與黛力新組比較，△表示P＜0.05，△△表示P＞0.05

HAMD評分26.55±5.69 12.81±1.56*6.23±3.84*#△26.53±3.92 16.47±9.27*10.67±6.52*△△26.61±4.87 15.13±7.74*9.13±4.99*組別針刺結(jié)合藥線灸組針刺組黛力新組時間治療前治療后隨訪治療前治療后隨訪治療前治療后隨訪HAMA評分16.48±3.76 9.29±6.12*6.23±5.28*#△17.53±7.15 13.33±7.03*10.17±6.00*△△17.32±4.74 12.61±7.13*9.61±5.73*

3 討論

祖國醫(yī)學(xué)的“頭痛”包含TTH?！端貑枴わL(fēng)論篇》曰：“新沐中風(fēng)，則為首風(fēng)”首次將“頭痛”命名為“首風(fēng)”。就頭痛病因而言，無外乎外感、內(nèi)傷，《素問·五臟生成篇》中提及頭痛的內(nèi)因“是以頭痛巔疾，下虛上實”；宋代陳言《三因極一病證方論》中也指出內(nèi)傷頭痛，認(rèn)為情志可誘發(fā)頭痛，可見情志是造成頭痛的重要原因之一。趙世珂等［12］發(fā)現(xiàn)該病的發(fā)作與焦慮、抑郁等不良情緒密切相關(guān)，在精神緊張、體力勞動太過時會誘發(fā)或加重，延長病程，如此形成惡性循環(huán)；趙永烈等［13］發(fā)現(xiàn)TTH 患者中多數(shù)伴焦慮抑郁；張奕文［14］證明TTH 患者中存在焦慮抑郁癥狀的數(shù)量增長；黃煥新［15］認(rèn)為焦慮不安、心情抑郁的不良心理情緒可引發(fā)本?。缓嘻惼嫉龋?6］發(fā)現(xiàn)TTH 的發(fā)作大多具有焦慮抑郁癥狀；有學(xué)者調(diào)查，在TTH 患者中存在抑郁的概率是非頭痛患者的3倍［17］。由此可見，治療TTH要明確其發(fā)病誘因，從而降低TTH 發(fā)病率，改善患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果表明，針刺結(jié)合藥線灸對于改善患者焦慮、抑郁情緒優(yōu)于常規(guī)針灸及黛力新（P＜0.01）。

中醫(yī)針刺療法通過行針來刺激穴位，可扶機(jī)體正氣，祛人體邪氣，使經(jīng)絡(luò)通暢，“通而不痛”故而緩解疼痛［18］；藥線灸療法是黃瑾明教授在壯醫(yī)龍玉乾經(jīng)驗的基礎(chǔ)上通過不斷探究、總結(jié)而得出的極具民族特色的療法，具有安全方便、適用面廣、患者耐受好的優(yōu)勢。將壯藥泡制的苧麻線點(diǎn)燃后直接灼灸患者體表腧穴，達(dá)到止痛效果。針刺能辨經(jīng)辨病取穴，依據(jù)個體差異而加減配穴；藥線灸可止痛消炎、祛風(fēng)溫經(jīng)。臨床研究表明，針灸療法穩(wěn)當(dāng)有效，藥線灸治療痛證療效顯著［19］，二者配合能夠達(dá)到疏通氣機(jī)，通絡(luò)止痛之功。宋寧等［20］用針刺聯(lián)合壯醫(yī)特色療法治療TTH 療效優(yōu)于普通針灸治療。張霞等［21］臨床觀察表明針灸治療偏頭痛療效明顯。

本試驗針刺選穴百會屬督脈，位于巔頂，是百脈之會，能主百病，具有熄風(fēng)止痛、升陽益氣，安神定志，健腦開竅等功效。《勝玉歌》曰：“頭痛眩暈百會好”，表明百會穴善治頭痛；配合印堂可安神開竅，清利頭目。頭維屬足陽明胃經(jīng)，足陽明、足少陽及陽維脈的交會穴，《醫(yī)宗金鑒》載頭維“主頭風(fēng)”“主頭痛如破，目痛如脫”，具清利頭目，通竅止痛，疏風(fēng)通陽的作用，善治頭痛；足少陽經(jīng)脈風(fēng)池、率谷均可通絡(luò)止痛，《勝玉歌》曰“頭風(fēng)頭痛灸風(fēng)池”；率谷為足太陽膀胱經(jīng)、少陽膽經(jīng)之會，《類經(jīng)圖翼》“主治腦病，兩頭角痛”；太沖既是足厥陰肝經(jīng)的輸穴，又是原穴，“輸主體重節(jié)痛”，肝經(jīng)上達(dá)巔頂部，故太沖穴可治療肝失條達(dá)之頭痛；“五臟有疾，當(dāng)取十二原”，原穴為臟腑原氣經(jīng)過和留止部位，能治臟腑病，有暢達(dá)臟腑氣機(jī)，疏肝通絡(luò)止痛之功效。神門穴既可補(bǔ)益心氣、養(yǎng)心安神，也可開心解郁，可預(yù)防、減輕因頭痛引起的心理不適。本病多由緊張焦慮誘發(fā)，故針刺太沖、神門能改善不良情緒，利于緩解頭痛。配合阿是穴“以痛為腧”，針刺痛點(diǎn)緩解疼痛。有研究［22］顯示刺激阿是穴可減少疼痛介質(zhì)釋放，同時增加鎮(zhèn)痛介質(zhì)，調(diào)節(jié)局部循環(huán)，血流通暢故可不痛。前頭痛加上星清陽利竅，合谷疏散陽明經(jīng)脈以通絡(luò)止痛；頭頂痛加四神聰鎮(zhèn)靜安神；后頭痛選強(qiáng)間升陽益氣，天柱濡養(yǎng)腦竅；顳側(cè)頭痛加外關(guān)、足臨泣和解少陽，諸穴合用可達(dá)安神醒腦、定志寧心、清利頭目之功；加用藥線點(diǎn)灸上述腧穴以鞏固療效。

本研究結(jié)果表明針刺結(jié)合藥線灸治療TTH 療效優(yōu)于常規(guī)針刺和西藥黛力新組，總有效率達(dá)93.5%（29/31），該療法簡單易行，且無毒副作用，在治療的同時能夠緩解患者焦慮、抑郁等不良情緒，值得臨床推廣應(yīng)用。