張兵，丁怡，劉金星*

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011)

1 崩漏的病機(jī)

崩漏是指婦女在非經(jīng)期，陰道大量出血或淋漓下血不斷，前者稱“崩中”，后者稱“漏下”[1]。崩漏的發(fā)生以青春期、圍絕經(jīng)期多見。古籍中對崩漏多有記載，其首見于《素問·陰陽別論篇》：“陰虛陽搏謂之崩”。認(rèn)為陰血不足，陽氣亢盛，迫血妄行故成崩。崩漏發(fā)生的主要機(jī)理是腎虛，腎氣不固(腎氣含腎陰腎陽)，固攝無權(quán)，陰虛失守，沖任不能約制經(jīng)血所致。本研究進(jìn)一步提出崩漏的發(fā)生以腎虛血瘀為多見。腎精充足則氣血化生有源，氣血和順，血充氣足則血脈流通，臟腑組織功能得以正常進(jìn)行。因青春期先天腎氣不足，天癸初盛；圍絕經(jīng)期腎氣漸衰，房勞多產(chǎn)損傷腎氣。腎氣虧虛，封藏失職，沖任不固，經(jīng)血妄行，久積胞宮而成瘀。瘀血阻滯，離經(jīng)之血妄行而成崩漏。《諸病源侯論》中云：“崩而內(nèi)有瘀血，故時崩時止，淋漓不斷?！?唐容川的《血證論》中亦云：“女子胞中之血，每月一換，除舊生新，舊血即瘀血，次血不去，便阻化機(jī)，……然既是離經(jīng)之血，雖清血，鮮血，亦是瘀血”。故我們認(rèn)為腎虛是造成崩漏的主要原因，瘀血是腎虛的病理產(chǎn)物，二者相互影響導(dǎo)致崩漏久發(fā)不愈。

2 崩漏的辯證治療

《丹溪心法附余》中提出：“初用止血以塞其流，中用清熱涼血以澄其源，末用補血以還其舊”。后世醫(yī)家根據(jù)其總結(jié)出崩漏“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治療原則，劉老強(qiáng)調(diào)治療崩漏時應(yīng)根據(jù)病機(jī)辯識主證，不宜簡單從現(xiàn)證求因，按標(biāo)證單一地固氣攝血或炭劑澀血是艱以獲效的。故本研究提出崩漏在出血急性期以止血為先，非急性期固本與止血并進(jìn)，血止以后應(yīng)補腎(腎陰腎陽)固本，調(diào)整月經(jīng)周期。對青春期、育齡期的患者通過月經(jīng)周期的調(diào)整以恢復(fù)正常排卵，對圍絕經(jīng)期患者則是預(yù)防崩漏復(fù)發(fā)。

2.1 出血期

出血期系因瘀血阻滯，沖任不固，子宮疏泄失常，離經(jīng)之血妄行所致。根據(jù)臨床表現(xiàn)又將其分為出血急性期和非急性期，二者選方用藥有所差距。按照子宮內(nèi)膜厚度、血紅蛋白高低、患者臨床表現(xiàn)，將內(nèi)膜薄于0.6 cm或血紅蛋白低于120 g/L，出現(xiàn)全身乏力、頭暈眼花、心慌心悸等貧血現(xiàn)象的患者歸為出血急性期；將內(nèi)膜厚于0.8 cm，血紅蛋白正常范圍，未出現(xiàn)明顯貧血現(xiàn)象的患者歸為出血非急性期。

急性期以止血為先，重用止血藥，配伍少許活血行氣化瘀藥。因單純使用止血藥，瘀血難除，崩漏不止，故治療上以固澀為主，化瘀為輔，澀中有通，舊血去新血生。自擬固沖止血湯加減治療，方藥如下：花蕊石30 g、鹽續(xù)斷15 g、墨旱蓮18 g、女貞子12 g、五味子12 g、蒲黃炭15 g(包煎)、三七粉3 g(沖服)、茜草炭15 g、海螵蛸15 g、遠(yuǎn)志9 g、綿馬貫眾炭30 g、芥穗炭6 g、升麻6 g、炒白術(shù)15 g、炙黃芪30 g、黨參30 g。方中重用綿馬貫眾炭、花蕊石為君藥，收斂止血兼能化瘀；以海螵蛸、五味子、蒲黃炭、茜草炭為臣藥，諸藥炭用配合君藥以增強(qiáng)收斂止血之效，其中海螵蛸和五味子亦有補益肝腎之效；芥穗炭入血分，引血歸經(jīng)，可去血中之熱寒，為止血之妙藥，亦為臣藥。三七粉化瘀以止血，墨旱蓮涼血止血，升麻補氣升提止血，為佐藥；續(xù)斷、遠(yuǎn)志補腎益精，益母草補血調(diào)經(jīng)，恢復(fù)已失的精血；白術(shù)、黃芪、黨參大補脾氣，防止諸藥寒涼太過，礙傷脾胃；諸者相配，澀中有補，補中有行，以達(dá)止血而不留瘀之效?！陡登嘀髋啤吩?“止崩之藥不可獨用，必須于補陰之中行止崩之法”。故本研究采用的方劑中多用五味子、女貞子、旱蓮草等藥滋補肝腎之陰以固本[2]。

非急性期治療上應(yīng)該先以剝脫過厚的子宮內(nèi)膜為主，活血化瘀以止血，不因月經(jīng)淋漓不盡而濫用止血藥物，以免閉門留寇，加重血瘀之患。常以自擬方活血湯加減治療，方藥如下：益母草15 g、炒枳殼12 g、醋香附12 g、烏藥9 g、川牛膝15 g、土鱉蟲9 g、三棱12 g、莪術(shù)12 g、紅花12 g、炒桃仁12 g、川芎12 g、白芍12 g、當(dāng)歸12 g、熟地黃12 g。活血湯是根據(jù)桃紅四物湯加減化裁而成，當(dāng)歸補血活血，熟地黃補血益陰，白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，川芎行氣活血，益母草活血調(diào)經(jīng)，五藥相合，動靜相伍，補調(diào)結(jié)合，補血而不滯血，行血而不傷血。桃仁、紅花亦入血分而活血逐瘀；三棱、莪術(shù)偏活血以行氣，麩炒枳殼、醋香附偏行氣以活血，所謂氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行；川牛膝補益肝腎、引血下行；烏藥補腎益精血。為防止流血過多，進(jìn)一步耗傷精血，損傷腎精，治療時可加枸杞子、菟絲子以補腎益精；或加杜仲、續(xù)斷、巴戟天以溫補腎陽；或加熟地黃、女貞子、山茱萸以滋腎益陰。

2.2 血止期

血止之后，強(qiáng)調(diào)辯證求因，補腎調(diào)經(jīng)為關(guān)鍵。正如《景岳全書》中說：“故調(diào)經(jīng)之要，貴在補脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室”。根據(jù)腎-天癸-沖任-胞宮的生殖軸理念，選用自擬方補腎養(yǎng)精湯加減治療，全方由熟地黃、川芎、白芍、當(dāng)歸、益母草、鹽知母、炙淫羊藿、黨參、麩炒枳殼、醋香附、川牛膝、鹽車前子、制五味子、覆盆子、枸杞子、菟絲子組成。經(jīng)前期陰盛陽生，重用炙淫羊藿、加肉桂等藥，治以溫補腎陽，調(diào)經(jīng)固沖為主；行經(jīng)期血海滿溢，方中重用益母草、當(dāng)歸、醋香附，治以行氣活血，調(diào)經(jīng)固沖為主；經(jīng)后期血?？仗?，重用覆盆子、五味子、熟地黃等藥，治以滋腎益陰，調(diào)補精血為主；經(jīng)間期重陰轉(zhuǎn)陽，重用麩炒枳殼、枸杞子、菟絲子，治以調(diào)補腎陰腎陽為主。并依據(jù)患者臨床表現(xiàn)的不同，合理加減藥物，如因失血過多、氣血虛弱時，可重用黨參、山藥、白術(shù)、熟地等健脾養(yǎng)血之品；如兼有陰虛血熱之象者，可加玄參、丹皮等養(yǎng)陰清熱之品；如兼有肝郁化火者，可加黃芩、梔子等清肝瀉火之品；如瘀血證較明顯者，可加三棱、莪術(shù)、紅花等活血化瘀之品。

3 驗案舉隅

(1)病案1：張某，47歲，公司職員，2018年12月26日初診，以陰道不規(guī)則出血15日未凈來就診?，F(xiàn)病史：自述平素月經(jīng)規(guī)律，近一年余因生活、工作壓力過大導(dǎo)致月經(jīng)紊亂，30～34 d一行，淋漓10～20 d方凈，量時多時少，色暗紅，有血塊，伴經(jīng)行小腹隱痛，經(jīng)行腰酸痛。于2018年12月11日見陰道不規(guī)則流血，時斷時續(xù)，色暗有塊。平日自覺腰酸乏力，頭暈耳鳴，納可眠差，小便頻，大便可。舌淡苔白，脈細(xì)弱?；橛罚阂鸦橐延?，G1L1P1A0，工具避孕。輔助檢查：尿妊娠陰性。血常規(guī)示Hb為123 g/L。婦科彩超檢查示子宮及雙附件未見明顯異常，內(nèi)膜厚1.12 cm。婦科檢查示外陰發(fā)育正常，陰道通暢，宮頸光滑，子宮前位常大，少許暗紅色血液自宮腔留出，雙附件未見明顯異常及壓痛。西醫(yī)診斷：異常子宮出血；中醫(yī)診斷：崩漏(腎虛血瘀)。治療：活血化瘀，補腎固沖。給予活血湯7劑，水煎服，日一劑。2019年1月2日二診：患者服中藥3 d后血量增多，現(xiàn)仍有不規(guī)則流血，納眠可，二便調(diào)。復(fù)查彩超示子宮雙附件未見明顯異常，內(nèi)膜厚0.79 cm。予自擬方補腎養(yǎng)精湯加綿馬貫眾炭18 g、墨旱蓮12 g、仙鶴草12 g，7劑，水煎服，日一劑。2019年1月16日三診：患者服藥5劑后血止，自述乏力腰酸較前減輕，下次月經(jīng)即將來潮，給予補腎養(yǎng)精湯加三棱12 g、莪術(shù)12 g、改益母草30 g，7劑，水煎服。后患者定期隨訪，月經(jīng)按時來潮，6～7日凈。

按：患者以陰道不規(guī)則流血15日未凈就診，首先排除先兆流產(chǎn)、器質(zhì)性病變及異位妊娠可能性?；颊邍^經(jīng)期女性，承受著來自工作與家庭的的雙重壓力，根據(jù)就診時的表現(xiàn)，劉教授診斷為崩漏(腎虛血瘀證)，治療以活血化瘀為主，剝脫過厚子宮內(nèi)膜以達(dá)到止血的目的?；钛獪揭曰钛幬餅橹?，配以行氣藥物，氣行血亦行，兼顧補腎益精，調(diào)理沖任。服藥后血量增多是子宮內(nèi)膜剝脫，瘀血自子宮排出的變現(xiàn)，此時止血方有成效。以補腎養(yǎng)精湯為基礎(chǔ)方加減治療，取其補養(yǎng)腎精，益氣生血之力，因仍有陰道流血，恐補益太過，血下不止，故加貫眾炭、墨旱蓮、仙鶴草少許，以達(dá)養(yǎng)血益精，活血止血之效。陰道流血減少后，應(yīng)及時調(diào)整用藥，以免血出過多致氣血虧虛，陰陽失調(diào)。血止之后繼服中藥治療，采用中藥人工周期療法，以恢復(fù)正常月經(jīng)周期。

(2)病案2：孫某，18歲，學(xué)生，2018年09月20日初診。以月經(jīng)紊亂6個月余，陰道大量下血5 d就診。現(xiàn)病史：患者自述12歲月經(jīng)初潮，近6個月余月經(jīng)紊亂，26天至2個月一行，月經(jīng)淋漓十余日方凈，色暗紅，有血塊，伴經(jīng)行小腹隱痛，腰酸痛。經(jīng)期需臥床休息，活動時出血尤甚，自服云南白藥等止血藥物后月經(jīng)方止。平日自覺全身乏力，腰酸腿軟，記憶力偏差，偶感頭暈胸悶，納眠可，二便調(diào)。舌淡苔白，脈弦細(xì)。婚育史：未婚未育，否認(rèn)性生活史。輔助檢查：血常規(guī)示Hb為88 gL；婦科彩超檢查示子宮內(nèi)膜偏薄，內(nèi)膜厚0.44 cm。西醫(yī)診斷：異常子宮出血；中醫(yī)診斷：崩漏(腎虛血瘀證)。治療：固沖止血，補腎調(diào)經(jīng)。治療上給予自擬方固沖止血湯改炙黃芪60 g，加熟地黃30 g、制首烏12g，7付，水煎服。2018年09月27日二診：服藥6劑后月經(jīng)量較前減少，腰酸較前緩解，仍感頭暈乏力，血常規(guī)示Hb為106 g/L，B超檢查示子宮內(nèi)膜厚約0.53 cm，上方改黃芪60 g，7付，水煎服。2018年10月5日三診：服藥4劑后月經(jīng)自止，近幾日未見陰道流血，頭暈乏力較前減輕。給予補腎養(yǎng)精湯7劑，水煎服，日一劑。后患者定期隨訪，月經(jīng)按時來潮，5～7日自止。

按：治療重點以止血為主，因患者正處青春期，腎氣尚未充盛，學(xué)習(xí)壓力過大，進(jìn)一步耗損腎精，治療時兼以補腎固沖、益氣生血，選用止血方并加大炙黃芪用量，補氣升提、養(yǎng)血止血，加用熟地、制首烏大補真陰，填精益髓，以資氣血生成之源。服藥7劑后，流血減少，復(fù)查結(jié)果亦提示治療方法是有效的，但青春期崩漏極易復(fù)發(fā)，不能因流血停止而認(rèn)為疾病已經(jīng)得到徹底治療，崩漏血止之后的治療更加關(guān)鍵，應(yīng)該補腎益氣，調(diào)理月經(jīng)周期，以免復(fù)發(fā)。

4 小 結(jié)

崩漏是婦科臨床常見的疑難病之一，病因病機(jī)變化多端，虛實夾雜，病情纏綿難愈。本課題組在總結(jié)既往經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，提出腎虛血瘀是崩漏發(fā)生的主要原因，臨床治療上根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、B超和實驗室結(jié)果靈活選取治療法案。內(nèi)膜偏薄、血虛癥狀明顯、出血不止或暴崩如注者以止血為先，選用大隊止血藥配伍少許活血行氣之藥，治療上止血不留瘀，止?jié)粩啃?。漏下不止者或以祛邪為主，或以扶正為先，或攻補兼施。內(nèi)膜較厚而無血虛癥狀者以活血為先，剝脫過厚的子宮內(nèi)膜；出現(xiàn)明顯貧血癥狀者或以養(yǎng)血為主，糾正貧血現(xiàn)象，或者扶正與驅(qū)邪共進(jìn)，活血養(yǎng)血以止血。崩漏患者止血治療為第一步，后續(xù)調(diào)經(jīng)治療更為關(guān)鍵，切不可單以出血與否作為評價治療效果的依據(jù)。