李靜?唐少華

【摘要】目的 探討顯微鏡下微創(chuàng)斜視矯正術(shù)與傳統(tǒng)斜視矯正術(shù)治療斜視的臨床療效及安全性。方法 回顧接受眼科手術(shù)的斜視患者68例（108眼），其中傳統(tǒng)組33例（53眼）接受肉眼下傳統(tǒng)斜視矯正術(shù)，微創(chuàng)組35例（55眼）接受顯微鏡下微創(chuàng)斜視矯正術(shù)，術(shù)后隨訪6個月。以眼位矯正效果、術(shù)后疼痛情況、眼表狀態(tài)變化、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥為觀察指標(biāo)。結(jié)果 微創(chuàng)組眼位矯正治愈率（94.2%）較傳統(tǒng)組（75.8%）高（P < 0.05），微創(chuàng)組疼痛視覺模擬評分在術(shù)后2 h、1 d、7 d均低于傳統(tǒng)組（P均< 0.05）。微創(chuàng)組首次淚膜破裂時間在術(shù)后1 d、7 d較傳統(tǒng)組縮短的少，淚河高度在術(shù)后1 d、7 d較傳統(tǒng)組升高幅度小，眼紅評分在術(shù)后1 d、7 d、30 d均低于傳統(tǒng)組（P均< 0.05）。2組平均手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），微創(chuàng)組術(shù)中出血較傳統(tǒng)組減少（P < 0.05）。微創(chuàng)組隨訪未見并發(fā)癥，傳統(tǒng)組有3例術(shù)后出現(xiàn)結(jié)膜肉芽腫，2例手術(shù)切口明顯瘢痕，2組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05）。結(jié)論 顯微鏡下微創(chuàng)斜視矯正術(shù)較傳統(tǒng)斜視矯正術(shù)有明顯的優(yōu)越性，不僅創(chuàng)傷更小，療效更好，而且對眼表的影響更小，疼痛更輕，外觀更好，手術(shù)并發(fā)癥更少。

【關(guān)鍵詞】微創(chuàng)斜視手術(shù);傳統(tǒng)斜視手術(shù);斜視;眼表狀態(tài)

Comparison of minimally invasive microscopic surgery and traditional surgery for strabismus Li Jing， Tang Shaohua. Department of Ophthalmology， Beijing Jishuitan Hospital， Beijing 100096， China

Corresponding author， Tang Shaohua， E-mail： yanke_jst@ 163. com

【Abstract】Objective To investigate the efficacy and safety of minimally invasive strabismus surgery and traditional surgery in the treatment of strabismus. Methods Clinical data of 68 patients （108 eyes） with strabismus undergoing surgery were retrospectively analyzed. In the traditional group， 33 patients （53 eyes） received traditional strabismus surgery and 35 patients （55 eyes） in the minimally invasive group underwent minimally invasive microscopic strabismus surgery. All patients in both groups were followed up for 6 months after operation. The effect of strabismus correction， postoperative pain， changes in ocular surface status， operation time， intraoperative blood loss and complications were regarded as the observational parameters. Results The cure rate in the minimally invasive group was 94.2%， significantly higher than 75.8% in the traditional group （P < 0.05）. The VAS pain scores at 2 h， 1 d and 7 d after operation in the minimally invasive group were significantly lower than those in the traditional group （all P < 0.05）. In the minimally invasive group， the FTBUT at postoperative 1- and 7-d was significantly less， the increase of non-invasive tear meniscus height at postoperative 1- and 7-d was considerably smaller and the eye redness scores at 1-， 7- and 30-d after operation were remarkably lower than those in the traditional group， respectively （all P < 0.05）. The average operation time did not significantly differ between two groups （P > 0.05）. The intraoperative bleeding in the minimally invasive group was significantly less compared with that in the traditional group （P < 0.05）. No complications were observed in the minimally invasive group， whereas 3 patients developed postoperative conjunctival granuloma and 2 cases presented with obvious scars on the surgical incision in the traditional group （both P > 0.05）. Conclusions Minimally invasive microscopic strabismus surgery has obvious advantages over traditional strabismus surgery， which not only yields less trauma and higher efficacy， but also exerts less impact on the ocular surface， causes less pain， better cosmetic appearance and fewer surgical complications.

【Key words】Minimally invasive strabismus surgery;Traditional strabismus surgery;

Strabismus;Ocular surface status

手術(shù)是治療斜視的重要手段，斜視手術(shù)屬于外眼手術(shù)，傳統(tǒng)的斜視手術(shù)是在肉眼直視下進行的，術(shù)野暴露較好，但存在創(chuàng)傷大、切口愈合欠佳，對眼表健康影響大，并發(fā)癥多等問題[1]。近年來，隨著顯微微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，應(yīng)用于內(nèi)眼手術(shù)使手術(shù)療效獲得了質(zhì)的飛躍，但在斜視手術(shù)中的應(yīng)用效果尚不十分明確[2]。本研究對比顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)治療斜視的療效及安全性，以期為臨床實踐提供參考。

對象與方法

一、研究對象

本研究收集2014年9月至2019年12月于我院眼科手術(shù)治療的斜視患者68例（108眼），其中傳統(tǒng)組33例（53眼）接受肉眼下傳統(tǒng)斜視矯正術(shù)，微創(chuàng)組35例（55眼）接受顯微鏡下微創(chuàng)斜視矯正術(shù)。入組標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為水平共同性斜視;②淚膜功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前伴明顯干眼癥或者使用影響淚液及淚膜的藥物;②伴有全身結(jié)締組織病及自身免疫性疾病。2組患者的年齡、性別、斜視類型、斜視度數(shù)、手術(shù)的眼外肌數(shù)目及術(shù)眼分布等基線資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05），見表1。本研究經(jīng)北京積水潭醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并在其監(jiān)督下執(zhí)行，患者均簽署知情同意書。

二、方 法

1.術(shù)前檢查

①眼科常規(guī)檢查，包括視力、屈光度、裂隙燈、眼底檢查及眼表綜合分析儀等檢查。②斜視?？茩z查，包括眼位、眼球運動及眼外肌功能、斜視度、立體視檢查。綜合各項檢查結(jié)果設(shè)計手術(shù)量。

2.手術(shù)方法

微創(chuàng)組接受顯微鏡下微創(chuàng)斜視矯正術(shù)（采用Parks切口），傳統(tǒng)組接受肉眼下傳統(tǒng)斜視矯正術(shù)（采用角膜緣梯形結(jié)膜瓣切口）。手術(shù)方式包括直肌后退、縮短、移位和斜肌切斷或部分切除術(shù)，根據(jù)術(shù)前設(shè)計的手術(shù)方案實行。所有入組患者均采用2%利多卡因局部麻醉。

3.觀察指標(biāo)和隨訪

術(shù)后1周內(nèi)住院觀察，術(shù)后7 d、30 d （1個月）、3個月、6個月復(fù)查，觀察并發(fā)癥情況。觀察指標(biāo)：①眼位矯正效果及立體視恢復(fù)情況，參照斜視療效評價標(biāo)準(zhǔn)：治愈，術(shù)后第一眼位基本正位，斜視度小于±10△;好轉(zhuǎn)，斜視度為±10△ ～ ±20△，較術(shù)前明顯改善;無效，術(shù)后斜視度大于±20△，較術(shù)前無明顯改善[3]。②疼痛評估：術(shù)后2 h、1 d、7 d 、14 d采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價主觀疼痛感受，得分范圍為0 ～ 10分，得分越高代表疼痛越嚴重，0分為無痛，10分為極度疼痛[4-5]。

③眼表狀態(tài)變化：術(shù)前、術(shù)后1 d、7 d、30 d應(yīng)用眼表綜合分析儀（OCULUS keratograph 5M），檢測首次淚膜破裂時間（FTBUT）、非侵入式淚河高度（NITMH）和眼紅評分并記錄。FTBUT時間越長，提示淚膜的穩(wěn)定性越好;NITMH數(shù)值增高越多，提示手術(shù)對眼表的刺激越大;眼紅評分越高，提示手術(shù)引起的眼表炎癥反應(yīng)越重[6-7]。④手術(shù)時間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥情況。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0對數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗;重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量的方差分析，組別與時間交互效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義時，采用t檢驗分析單獨效應(yīng);計數(shù)資料以相對比或者例（%）表示，無序分類資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。以雙側(cè)P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、眼位矯正效果及術(shù)后立體視恢復(fù)情況

術(shù)后1個月，微創(chuàng)組33例在第一眼位獲得理想眼位，治愈率94.2%，2例欠矯但較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn);傳統(tǒng)組25例眼位恢復(fù)正位，治愈率75.8%，8例眼位好轉(zhuǎn)，2組療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。2組術(shù)前立體視正常比例無統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后1個月，微創(chuàng)組立體視有24例（68.5%）正常，稍高于傳統(tǒng)組的19例（57.6%），但2組比較差異尚無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），見表2。

二、術(shù)后疼痛情況

對2組術(shù)后VAS疼痛評分行重復(fù)測量的方差分析顯示，時間與組別有交互作用（F? = 48.557，P < 0.001），各時間點2組比較顯示微創(chuàng)組VAS評分在術(shù)后2 h、1 d、7 d均低于傳統(tǒng)組（P均< 0.05），在術(shù)后14 d仍低于傳統(tǒng)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

三、眼表狀態(tài)變化

對2組術(shù)后眼表情況變化指標(biāo)行重復(fù)測量的方差分析，有交互效應(yīng)者再行單獨效應(yīng)分析。結(jié)果顯示術(shù)后FTBUT的時間與組別有交互作用

（F = 30.181，P? < 0.001），各時間點2組比較顯示傳統(tǒng)組FTBUT在術(shù)后1 d、7 d均低于微創(chuàng)組，提示微創(chuàng)組對淚膜穩(wěn)定性影響更?。≒均 < 0.05）;2組術(shù)后淚河高度的時間與組別有交互作用（F? = 7.310，P? = 0.008），各時間點2組比較顯示微創(chuàng)組淚河高度在術(shù)后1 d、7 d均低于傳統(tǒng)組（P均 < 0.05），提示微創(chuàng)組對眼表的刺激更小;眼紅評分的時間與組別有交互作用（F? = 25.438，P < 0.001），各時間點2組比較顯示微創(chuàng)組眼紅程度在術(shù)后1 d、7 d和30 d均低于傳統(tǒng)組（P均 < 0.05），提示微創(chuàng)組術(shù)后炎癥反應(yīng)更輕，見表4。

四、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥情況

微創(chuàng)組平均手術(shù)時間較傳統(tǒng)組稍短，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），術(shù)中出血較傳統(tǒng)組減少（P < 0.05）。2組在術(shù)后3個月和6個月隨訪均未見斜視復(fù)發(fā)，微創(chuàng)組隨訪未見并發(fā)癥，傳統(tǒng)組有3例術(shù)后出現(xiàn)結(jié)膜肉芽腫，2例手術(shù)切口明顯瘢痕，2組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均> 0.05），見表5。

討論

本研究結(jié)果提示與肉眼下傳統(tǒng)手術(shù)相比，顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療斜視創(chuàng)傷更小，療效更好，對眼表的影響更小，手術(shù)并發(fā)癥更少。

微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，是微創(chuàng)組療效好的保障，與傳統(tǒng)肉眼直視下手術(shù)相比，顯微鏡下斜視手術(shù)更好的實現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，具體體現(xiàn)在：①降低了手術(shù)創(chuàng)傷，顯微鏡下術(shù)野清晰，手術(shù)切口及術(shù)中操作可以避開大血管，減少術(shù)中出血，手術(shù)操作層次分明，進而降低了手術(shù)創(chuàng)傷[8]。微創(chuàng)組術(shù)后眼部疼痛減輕更快、眼紅持續(xù)時間短，也很好地證實了這一點。②提高了手術(shù)質(zhì)量，顯微鏡下能夠根據(jù)手術(shù)需要靈活調(diào)整術(shù)野亮度和放大倍數(shù)，解剖層次更清楚，立體感更強，術(shù)中勾取肌肉更完整，分離肌間膜和節(jié)制韌帶更充分，能更準(zhǔn)確地實現(xiàn)術(shù)前設(shè)計的手術(shù)量，提高療效，我們也觀察到微創(chuàng)組術(shù)后治愈率優(yōu)于傳統(tǒng)組[9-10]。③減少了手術(shù)并發(fā)癥，顯微鏡下能夠根據(jù)需要調(diào)節(jié)焦點深度，在固定肌肉時進針深度和穿行方向更容易控制，避免了鞏膜損傷甚至穿孔;能按層次精準(zhǔn)對合結(jié)膜切口，避免了錯位解剖愈合，減少了術(shù)后粘連、結(jié)膜充血不退、結(jié)膜肉芽腫和明顯瘢痕的發(fā)生，使手術(shù)安全易行[11-12]。另外，與傳統(tǒng)組角膜緣梯形切口相比，微創(chuàng)組術(shù)中采取的Parks切口近穹隆部，遠離角膜緣，避免了損傷角膜緣干細胞和神經(jīng)叢， 不影響角膜緣血運，因此減少了對淚膜穩(wěn)定性的影響，減輕了術(shù)后炎癥反應(yīng)[13-14]。眼表綜合分析儀的隨訪結(jié)果也觀察到了微創(chuàng)組術(shù)后干眼程度較輕，眼紅持續(xù)較短，恢復(fù)較快。同時，Parks切口小且隱蔽，一個切口可完成相鄰兩條肌肉的手術(shù)，愈合后無瘢痕，對外觀無影響，能更好地滿足患者對術(shù)后美觀的要求[15-16]。

本研究將微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)引入斜視手術(shù)治療，不僅僅是手術(shù)方式的轉(zhuǎn)變，更重要的是將微創(chuàng)理念引進斜視手術(shù)，在探索提高療效的同時，注重降低創(chuàng)傷和改善術(shù)后眼表微環(huán)境，減輕了術(shù)后疼痛，降低了術(shù)后干眼，減少了并發(fā)癥，獲得最佳的美容效果，更好地滿足了患者日益提高的醫(yī)療需求。本研究首次將眼表綜合分析儀應(yīng)用于斜視術(shù)后隨訪，非侵入性降低了檢查的不適，提高了患者的依從性，同時，其檢測結(jié)果受操作者影響更小，能更客觀的反映眼表狀態(tài)變化[17]。本研究也有局限性，其屬于回顧性研究，臨床實驗的結(jié)論需要后期更大樣本量、更長隨訪時間的隨機對照前瞻性研究的進一步印證。

總之，顯微鏡下微創(chuàng)斜視矯正術(shù)較傳統(tǒng)斜視矯正術(shù)有明顯的優(yōu)越性，不僅療效較佳，對眼表損傷更小，疼痛更輕，外觀更好，并發(fā)癥更少。我們通過對比微創(chuàng)組和傳統(tǒng)組的臨床療效，為微創(chuàng)理念在斜視手術(shù)中的應(yīng)用進行了有益的初步探索。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2020-12-07）

（本文編輯：鄭巧蘭）