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      改良跗骨竇切口解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折臨床效果及足功能恢復(fù)情況分析

      2021-03-26 14:24:40黃朝榮歐德陽陳偉豪黃政莫建壕鄒鏡宜
      中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新 2021年24期
      關(guān)鍵詞:跗骨微創(chuàng)鋼板

      黃朝榮 歐德陽 陳偉豪 黃政 莫建壕 鄒鏡宜

      【摘要】 目的:探究改良跗骨竇切口解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折臨床效果及足功能恢復(fù)情況。方法:選取2017年1月-2019年1月本院收治的40例(40足)SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者,根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將其分為A組和B組,每組20例。A組采用改良跗骨竇切口解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療,B組采用外側(cè)“L”形切口內(nèi)固定術(shù)治療。比較兩組臨床指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況及足功能恢復(fù)情況。結(jié)果:A組手術(shù)用時、切口長度均短于B組,術(shù)中出血量少于B組,差異均有統(tǒng)計(jì)出學(xué)意義(P<0.05)。兩組近期并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率低于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組足功能恢復(fù)優(yōu)良率高于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:改良跗骨竇切口解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療的手術(shù)用時少、創(chuàng)傷性小、安全性高、骨折愈合時間短,且可促進(jìn)足功能恢復(fù)。

      【關(guān)鍵詞】 跟骨骨折 SandersⅡ、Ⅲ型 改良跗骨竇切口解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定 足功能恢復(fù)

      Clinical Effect of Modified Sinus Tarsal Incision and Anatomical Locking Plate Internal Fixation in the Treatment of Sanders Ⅱ, Ⅲ Calcaneal Fractures and Analysis of Foot Function Recovery/HUANG Zhaorong, OU Deyang, CHEN Weihao, HUANG Zheng, MO Jianhao, ZOU Jingyi. //Medical Innovation of China, 2021, 18(24): -173

      [Abstract] Objective: To explore the clinical effect of modified sinus tarsal incision and anatomical locking plate internal fixation in the treatment of Sanders Ⅱ, Ⅲ calcaneal fractures and analysis of the foot function recovery. Method: A total of 40 patients (40 feet) with calcaneal fractures of Sanders Ⅱ, Ⅲ type in our hospital from January 2017 to January 2019 were selected, and they were divided into group A and group B according to the random number table method, 20 patients in each group. Group A was treated with modified sinus tarsal incision and anatomical locking plate internal fixation, group B was treated with external “L” incision internal fixation. The clinical indexes, incidence of complications and recovery of foot function recovery were compared between two groups. Result: The operation time and incision length of group A were shorter than those of group B, and the blood loss during operation of group A was less than that of group B, the differences were statistically significant (P<0.05). There was no significant difference in the incidence of recent complications between two groups (P>0.05). The incidence of long-term complications of the group A was lower than that of the group B, the difference was statistically significant (P<0.05). The total excellent and good rate of foot function recovery of the group A was higher than that of the group B, the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion: The modified sinus tarsal incision and anatomical locking plate internal fixation has less operation time, less trauma, high safety, short fracture healing time, and can promote the foot function recovery.

      [Key words] Calcaneal fractures Sanders Ⅱ, Ⅲ Modified sinus tarsal incision and anatomical locking plate internal fixation Foot function recovery

      First-author’s address: Zhaoqing First People’s Hospital, Zhaoqing 526060, China

      doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2021.24.042

      跟骨骨折是最常見的一種跗骨骨折,在全身骨折中占比約為2.1%,跟骨骨折大都是由暴力撞擊以及高空墜落等損傷所致[1]。由于跟骨解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜,在SandersⅡ、Ⅲ型骨折患者中,均有兩到三處骨折移位存在,且Ⅲ型骨折還存在一塊塌陷骨折塊,增加復(fù)位難度[2]。以往主要經(jīng)“L”形切口內(nèi)固定術(shù)對SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者進(jìn)行治療,使骨折部位以及關(guān)節(jié)面充分暴露,術(shù)野清晰、廣闊,術(shù)者在直視下就能進(jìn)行完整的固定,但手術(shù)切口大,患者術(shù)后易發(fā)生切口感染、愈合延遲、皮瓣壞死等并發(fā)癥,致使其應(yīng)用受限[3]。隨微創(chuàng)技術(shù)持續(xù)發(fā)展,跗骨竇切口內(nèi)固定術(shù)不斷完善、成熟,安全性高、療效肯定[4]。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 選取2017年1月-2019年1月本院收治的40例(40足)SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合跟骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)新鮮閉合性骨折;(3)單側(cè)骨折,經(jīng)CT檢查分型是SandersⅡ、Ⅲ型;(4)骨折到手術(shù)時間在兩周以內(nèi);(5)無手術(shù)禁忌證,身體狀況較好。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患側(cè)合并距骨、舟骨或其他跗骨骨折;(2)合并周圍神經(jīng)病變、糖尿病;(3)踝穴部皮膚血管、神經(jīng)、營養(yǎng)性發(fā)生改變;(4)合并嚴(yán)重心、肝、腎等功能不全;(5)骨折周圍皮膚感染;(6)合并血液疾病、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病以及精神疾病。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組和B組,每組20例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn),患者對研究均知情同意。

      1.2 方法 所有患者入院后均給予常規(guī)處理,包括冰敷、消腫、抬高患肢等。待患處明顯消腫后,B組外側(cè)“L”形切口內(nèi)固定術(shù)治療:硬膜外連續(xù)鎮(zhèn)痛麻醉,健側(cè)臥位,患者患肢大腿根部扎止血帶,消毒、鋪單,切口自外踝尖水平,跟腱外側(cè)緣和外踝中線,到足背和足底皮膚的交接處,之后橫行到第5跖骨基底處,10 cm左右,皮膚全層分離,從跟骨結(jié)節(jié)處克氏針進(jìn)針,跟骨高度恢復(fù),擠壓跟骨兩側(cè),跟骨寬度恢復(fù),如果關(guān)節(jié)面嚴(yán)重塌陷,則植入人工骨,之后采用克氏針進(jìn)行臨時固定,在復(fù)位滿意后,跟骨外側(cè)放鋼板和螺釘,在C臂機(jī)透視下鋼板位置、螺釘位置滿意后對傷口進(jìn)行沖洗,放引流條,傷口縫合?;颊咝g(shù)后患肢墊高(超過心臟平面),患者術(shù)后第1天將引流條拔出,定期換藥。患者于術(shù)后第1天就可做患肢踝關(guān)節(jié)活動、足趾屈伸活動,在術(shù)后兩周左右拆線,在術(shù)后8周扶拐部分負(fù)重,逐漸到完全負(fù)重。A組改良跗骨竇切口解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療:切口起自外踝尖下方的一橫指處,沿著腓骨肌腱上緣到第四距骨基底,切口長4~5 cm,顯露腓骨肌腱鞘;沿跟骨外側(cè)壁游離并向后下牽開,顯露跟腓韌帶并于跟骨外側(cè)壁止點(diǎn)處切斷后,即可清晰暴露距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面,直視下復(fù)位后克氏針打入距骨臨時固定,手法復(fù)位膨出的外側(cè)壁。對于跟骨后關(guān)節(jié)面塌陷型骨折,掀開外側(cè)壁后抬高塌陷的后關(guān)節(jié)面,于關(guān)節(jié)下方打入螺釘或克氏針固定允許直視下復(fù)位及固定關(guān)節(jié)面骨折塊,通過“排釘技術(shù)”支撐固定后關(guān)節(jié)面;根據(jù)跟骨外側(cè)骨折線選擇合適鋼板并適當(dāng)預(yù)彎塑形(或根據(jù)術(shù)前計(jì)算機(jī)復(fù)立的預(yù)彎鋼板),將后關(guān)節(jié)面骨塊與跟骨前部骨塊橋接固定。最后根據(jù)跟骨體部骨折線情況,沿跟骨結(jié)節(jié)臨時固定的克氏針方向經(jīng)皮置入多枚螺釘,對于復(fù)位后關(guān)節(jié)面下方有明顯骨缺損的病例,使用注射型人工骨或者同種異體骨填充。常規(guī)縫合,術(shù)后處理同B組。

      1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) (1)比較兩組臨床指標(biāo),包括手術(shù)用時、切口長度、術(shù)中出血量。(2)比較兩組近期(術(shù)后1個月)并發(fā)癥發(fā)生情況,包括切口不愈合(愈合欠佳,存在炎癥;切口化膿,需要切開引流)、鋼板外露、皮瓣壞死。(3)比較兩組遠(yuǎn)期(術(shù)后6~12個月)并發(fā)癥發(fā)生情況,包括跟腓撞擊綜合征、距下關(guān)節(jié)炎、急性骨萎縮、足底疼痛(以患者主訴為主)。(4)比較兩組足功能恢復(fù)情況。(5)術(shù)后12個月,經(jīng)AOFAS踝-后足分系統(tǒng)評價足功能恢復(fù)情況,主要項(xiàng)目是疼痛(10~40分)、功能和自主活動、支撐情況(0~10分)、最大步行距離(0~5分)、地面步行(0~5分)、反常步態(tài)(0~8分)、前足活動(0~8分)、后足活動(0~6分)、踝-后足穩(wěn)定性(0~8分)、足部對線(0~10分),計(jì)算總分。<50分為差,50~74分為可,75~89分為良,90~100分為優(yōu)[5]。優(yōu)良=優(yōu)+良。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用(x±s)表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 兩組一般資料比較 A組女7例,男13例;年齡23~66歲,平均(43.41±3.58)歲;骨折至手術(shù)時間4~11 d,平均(5.18±1.12)d;右側(cè)骨折11例,左側(cè)骨折9例;骨折原因:高處跌落傷6例,交通事故傷14例;Sanders分型:Ⅱ型9例,Ⅲ型11例。B組女8例,男12例;年齡22~68歲,平均(43.32±3.62)歲;骨折至手術(shù)時間為3~10 d,平均(5.11±1.06)d;右側(cè)骨折12例,左側(cè)骨折8例;骨折原因:高處跌落傷7例,交通事故傷13例;Sanders分型:Ⅱ型10例,Ⅲ型10例。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

      2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 A組手術(shù)用時、切口長度均短于B組,術(shù)中出血量少于B組,差異均有統(tǒng)計(jì)出學(xué)意義(P<0.05),見表1。

      2.3 兩組近期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組近期并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(字2=1.025 6,P>0.05),見表2。

      2.4 兩組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 A組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率低于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(字2=4.329 0,P<0.05),見表3。

      2.5 兩組足功能恢復(fù)情況比較 A組足功能恢復(fù)優(yōu)良率高于B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(字2=4.329 0,P<0.05),見表4。

      3 討論

      跟骨骨折的分型不同,治療方法不同,因SandersⅠ型跟骨骨折未移位或者移位不明顯,未波及距下關(guān)節(jié)面,可選擇保守療法;Ⅳ型患者的距下關(guān)節(jié)面被嚴(yán)重破壞,易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,有學(xué)者建議直接做一期關(guān)節(jié)融合,但該治療技術(shù)不成熟,很容易失敗,未在臨床中廣泛應(yīng)用;Ⅱ、Ⅲ型患者常通過手術(shù)治療,比如鎖定鋼板內(nèi)固定治療等,但是人們對具體術(shù)式存在一定的爭議[6-8]。經(jīng)典手術(shù)大都是經(jīng)外側(cè)“L”型切口,該手術(shù)的切口長度大,剝離較多的軟組織,患者術(shù)后易發(fā)生切口感染、皮瓣壞死等情況。而且,術(shù)中需大范圍的剝離和長時間牽拉,易損傷外側(cè)皮瓣血供,致使術(shù)后皮瓣血運(yùn)差,術(shù)后近期易出現(xiàn)皮瓣壞死、切口不愈合以及鋼板外露等并發(fā)癥,導(dǎo)致骨折不愈合,且增加二次手術(shù)的風(fēng)險[9-10]。相比較來說,附骨竇入路的切口長度比較小,軟組織剝離少,可直接暴露跟骨前突、跟骨后關(guān)節(jié)面和部分外側(cè)壁,對皮瓣血運(yùn)的影響很小,并為復(fù)位、固定等操作提供空間,可在直視下進(jìn)行關(guān)節(jié)面骨折塊復(fù)位、固定,給予關(guān)節(jié)面良好支撐[11-12]。同時,跗骨竇切口周圍交通支比較廣泛,易形成側(cè)支循環(huán),降低切口并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[13-14]。值得注意的是:跗骨竇入路進(jìn)行跟骨骨折治療時,可能見到腓腸神經(jīng)主干,存在腓腸神經(jīng)損傷的風(fēng)險,所以術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作,給予腓骨短肌鞘管保護(hù),減少腓骨短肌腱剝離,進(jìn)而減少肌腱激惹、半脫位等風(fēng)險[15-16]。由于腓腸神經(jīng)在腓骨長肌腱的后方,能避免神經(jīng)損傷,減少神經(jīng)痛或者神經(jīng)瘤形成的風(fēng)險[17-18]。有研究顯示,患者骨折6 d后,進(jìn)行跗骨竇入路治療比較安全,患者術(shù)后軟組織相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低,且能夠降低手術(shù)復(fù)位的難度,減少患者的住院時間[19-21]。跟骨內(nèi)有三組主要骨小梁,在跟骨前部、丘部和載距突、跟骨結(jié)節(jié)交匯,這些部位的骨質(zhì)相對致密,周圍骨皮質(zhì)較厚。跟骨解剖形態(tài)決定了微創(chuàng)鋼板的固定位置,經(jīng)三點(diǎn)固定成三角立體穩(wěn)定的結(jié)構(gòu),對薄弱外側(cè)壁、Neutral三角進(jìn)行支撐,生物力學(xué)表現(xiàn)良好。

      通過本次研究,筆者認(rèn)為:同傳統(tǒng)切口比較,附骨竇微創(chuàng)切口對軟組織血運(yùn)的破壞少,可適當(dāng)放寬軟組織條件改善程度要求、減少手術(shù)準(zhǔn)備時間,并可結(jié)合最新內(nèi)固定器材、3D復(fù)位技術(shù),做精準(zhǔn)個體化治療,固定效果好,利于患者盡早開展功能鍛煉,縮短患者的住院時間,解決SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的傳統(tǒng)手術(shù)入路不足(切口大、剝離組織多、創(chuàng)傷性大),減少術(shù)后并發(fā)癥。但要注意:需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證;術(shù)者操作技巧要熟練、操作經(jīng)驗(yàn)要豐富,確保手術(shù)成功率;熟練掌握骨折復(fù)位順序;維持關(guān)節(jié)面復(fù)位效果。本研究中,兩組近期并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),同一些研究存在差異,可能同本研究樣本過少有關(guān)。

      綜上所述,改良跗骨竇切口解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療的手術(shù)用時少、創(chuàng)傷性小、安全性高、骨折愈合時間短,且可促進(jìn)足功能恢復(fù)。

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      (收稿日期:2020-09-30) (本文編輯:張明瀾)

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