床旁超聲指導(dǎo)膿毒癥休克早期液體復(fù)蘇救治的臨床研究

李杰敏 成艷芙 黎玉珠 呂運(yùn)好 林欽漢

【摘要】 目的：探討床旁超聲指導(dǎo)在膿毒癥休克早期液體復(fù)蘇治療中的臨床應(yīng)用價值。方法：選取2017年11月-2019年11月本院收治的80例膿毒癥休克患者作為研究對象，根據(jù)監(jiān)測方法不同分為觀察組（n=49例）與對照組（n=31）。對照組早期液體復(fù)蘇治療選擇常規(guī)脈搏指示劑持續(xù)心排血量法（PICCO）指導(dǎo)，觀察組早期液體復(fù)蘇在床旁超聲指導(dǎo)下進(jìn)行，比較兩組治療前及治療后6、12 h平均靜脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、血乳酸等指標(biāo)變化，并記錄兩組液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率、液體復(fù)蘇用量及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：兩組治療前血流動力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后6、12 h血流動力學(xué)指標(biāo)均明顯優(yōu)于治療前（P<0.05），但兩組治療后6 h血流動力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組治療后12 h血流動力學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P<0.05）。觀察組治療后6、12 h液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率均高于對照組，且液體復(fù)蘇用量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=3.892，P=0.048）。結(jié)論：將床旁超聲用于指導(dǎo)膿毒癥休克早期液體復(fù)蘇治療，可有效改善患者血流動力學(xué)指標(biāo)及達(dá)標(biāo)率，不僅能減少液體復(fù)蘇用量，還能減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，顯著提升患者預(yù)后效果，安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 床旁超聲指導(dǎo) 膿毒癥 休克 早期液體復(fù)蘇 血流動力學(xué)

Clinical Study on Bedside Ultrasound Guidance in Early Fluid Resuscitation of Septic Shock/LI Jiemin， CHENG Yanfu， LI Yuzhu， LYU Yunhao， LIN Qinhan. //Medical Innovation of China， 2021， 18（24）： -188

[Abstract] Objective： To investigate the clinical application value of bedside ultrasound guidance in the early fluid resuscitation treatment of septic shock. Method： A total of 80 patients with septic shock in our hospital from November 2017 to November 2019 were selected and divided into the observation group （n=49） and the control group （n=31） according to different monitoring methods. The control group was guided by routine pulse indicator continuous cardiac output （PICCO） in early fluid resuscitation treatment， and the observation group was guided by bedside ultrasound guidance. The changes of MAP， CVP， ScvO2 and blood lactate were recorded before and after 6 and 12 h of treatment between two groups， the rate of fluid resuscitation， the amount of fluid resuscitation and the incidence of adverse reactions were recorded between two groups. Result： There were no significant differences in hemodynamic indexes between two groups before treatment （P>0.05）. The hemodynamic indexes of two groups at 6 and 12 h after treatment were significantly better than those of before treatment （P<0.05）， however， there were no significant differences in hemodynamic indexes between two groups at 6 h after treatment （P>0.05）， the hemodynamic indexes of the observation group at 12 h after treatment were better than those of the control group （P<0.05）. The standard rate of liquid resuscitation in the observation group at 6 and 12 h after treatment were higher than those in the control group， and the amount of liquid resuscitation was less than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （字2=3.892， P=0.048）. Conclusion： Bedside ultrasound guidance in early fluid resuscitation treatment of septic shock can effectively improve the hemodynamic indexes and compliance rate of patients， not only can reduce the amount of fluid resuscitation， but also reduce the risk of complications， significantly improve the prognosis of patients， it is safe and effective， which is worthy of clinical application.

[Key words] Bedside ultrasound guidance Sepsis Shock Early fluid resuscitation Hemodynamics

First-author’s address： Qingyuan People’s Hospital， Qingyuan 511518， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.24.046

膿毒癥是臨床中較為常見的感染性疾病之一，主要是由細(xì)菌、真菌、病毒等病原微生物感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、心動過速、呼吸困難、白細(xì)胞增加等，若病情進(jìn)一步加重并伴有器官功能障礙、組織灌注不良、低血壓等表現(xiàn)時，即為重癥膿毒癥，且此病死亡率較高，宜及時就醫(yī)治療，否則會引起休克、臟器功能損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。因此要針對早期表現(xiàn)及時予以液體復(fù)蘇糾正膿毒癥休克，補(bǔ)充患者血容量，保障血流灌注[2]。臨床一般會選擇常規(guī)脈搏指示劑持續(xù)心排血量法（PICCO）指導(dǎo)液體復(fù)蘇，通過監(jiān)測平均靜脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）等來明確患者血流動力學(xué)指標(biāo)[3]，但PICCO置管耗時較長，操作較復(fù)雜，還可能出現(xiàn)出血、氣胸等并發(fā)癥，影響治療效果，導(dǎo)致病情加重[4]。屈德會等[5]的研究指出感染性休克患者液體復(fù)蘇由床旁超聲指導(dǎo)，可有效改善其血流動力學(xué)指標(biāo)，臨床效果較好?；诖?，此研究以本院80例膿毒癥休克患者作為觀察對象，分析床旁超聲指導(dǎo)在膿毒癥休克患者早期液體復(fù)蘇中的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月-2019年11月本院收治的80例膿毒癥休克患者作為研究對象，根據(jù)監(jiān)測方法不同分為觀察組（n=49例）與對照組（n=31）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選患者均符合膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且臨床資料完整;②體溫>38 ℃或<36 ℃，心率>90次/min;③外周血白細(xì)胞計數(shù)>12×109/L。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在PICCO或超聲禁忌證;②合并惡性腫瘤;③嚴(yán)重精神意識障礙;④肝腎功能不全。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均同意本次研究并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組早期液體復(fù)蘇治療選擇常規(guī)PICCO指導(dǎo)，利用經(jīng)肺熱稀釋及脈搏波型輪廓分析技術(shù)，測量MAP、CVP、ScvO2、血乳酸等血流動力學(xué)指標(biāo)。觀察組早期液體復(fù)蘇先行床旁超聲檢查了解病變部位情況，患者取平臥位，由超聲科醫(yī)師進(jìn)行超聲引導(dǎo)，采用彩色多普勒超聲診斷儀對患者感染部位進(jìn)行全面篩查，包括心尖四腔、下腔靜脈等，以計算出射血分?jǐn)?shù)、心排血量等治療，頻率為3.5 MHz，心臟相控陣探頭設(shè)為頻率8 MHz，介入操作過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，測得下腔靜脈內(nèi)徑，并得出呼吸變異率，以內(nèi)徑變化、變異率等確認(rèn)是否完成液體復(fù)蘇。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）記錄并比較兩組治療前及治療后6、12 h MAP、CVP、ScvO2、血乳酸等指標(biāo)水平。（2）計算兩組治療后6、12 h液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率及液體復(fù)蘇用量，液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：MAP>65 mm Hg，ScvO2>70%，平均尿量>0.5 mL/h[7]。（3）記錄兩組治療期間肺水腫、組織水腫、肌肉無力、電解質(zhì)失衡等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組，男28例，女21例;年齡45～75歲，平均（60.21±10.32）歲;體質(zhì)指數(shù)（BMI）20～25 kg/m2，平均（22.46±1.87）kg/m2。對照組，男17例，女14例;年齡43～76歲，平均（61.55±10.80）歲;BMI 21～26 kg/m2，平均（23.17±2.12）kg/m2。兩組性別、年齡、BMI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前及治療后6、12 h血流動力學(xué)指標(biāo)比較 兩組治療前血流動力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;兩組治療后6、12 h血流動力學(xué)指標(biāo)均明顯優(yōu)于治療前（P<0.05），但兩組治療后6 h血流動力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組治療后12 h血流動力學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療后6、12 h液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)情況與液體復(fù)蘇用量比較 觀察組治療后6、12 h液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率均高于對照組，且液體復(fù)蘇用量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=3.892，P=0.048），見表3。

3 討論

膿毒癥休克的發(fā)病率及死亡率均較高，主要表現(xiàn)為全身性血管舒張、有效血容量不足、組織灌注減少、器官功能障礙等[8]。因此需要及時進(jìn)行早期液體復(fù)蘇，以恢復(fù)血流動力學(xué)，提高組織血流灌注，優(yōu)化氧輸送，但在液體復(fù)蘇過程中必須持續(xù)監(jiān)測患者血流動力學(xué)指標(biāo)來明確是否復(fù)蘇達(dá)標(biāo)[9]，臨床既往多采用PICCO指導(dǎo)液體復(fù)蘇，其作為一種微創(chuàng)置管技術(shù)，具有簡便、微創(chuàng)、高效等優(yōu)點(diǎn)，可測定動脈壓、心率、每搏量等。但如果患者存在瓣膜狹窄或返流、肺葉占位、大動脈狹窄等器質(zhì)性病變時，可能會影響監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，進(jìn)而誤導(dǎo)膿毒癥患者液體復(fù)蘇方案，除此之外還有出血、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[10-11]。隨著床旁超聲技術(shù)在臨床診斷及監(jiān)測的發(fā)展與進(jìn)步，通過測量下腔靜脈內(nèi)徑及呼吸變異度來準(zhǔn)確判斷血容量，有助于直觀且快速篩查有無血管病變;同時還能為休克的基本病因提供有效鑒別依據(jù)，如低血容量性休克典型表現(xiàn)為心臟收縮增強(qiáng)、心腔變小;分布性休克、神經(jīng)源性休克、過敏性休克等典型特點(diǎn)為心臟收縮亢進(jìn)或減弱、下腔靜脈正?；蜃冋?、胸腔積液等;心源性休克典型表現(xiàn)為心臟收縮減弱、心室腔擴(kuò)大、下腔靜脈擴(kuò)張，對提高診斷準(zhǔn)確率具有一定幫助[12-13]。同時肺部掃描還能提供肺部情況，有助于醫(yī)師判斷有無氣胸，具有快速簡單、精準(zhǔn)無創(chuàng)、無放射性等優(yōu)點(diǎn)，由于床旁超聲指導(dǎo)可及時提供組織病變、心臟、腹部等超聲信息，已逐漸被重癥病房廣泛應(yīng)用，如急腹癥、診斷肺栓塞、內(nèi)外科術(shù)前、術(shù)中超聲定位等，特別是針對病情較復(fù)雜、發(fā)展較快的重癥患者，需要隨時監(jiān)測臟器功能狀態(tài)，而床旁超聲能有效縮短診斷時間，還能避免搬動風(fēng)險，為臨床取得搶救時間，與其他診斷治療措施同時進(jìn)行，還能提高患者救治率[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后6、12 h血流動力學(xué)指標(biāo)均明顯優(yōu)于治療前（P<0.05），但兩組治療后6 h血流動力學(xué)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。說明PICCO與床旁超聲均能指導(dǎo)膿毒癥休克早期液體復(fù)蘇治療，以保障血流灌注，對改善MVP、CVP、ScvO2、血乳酸具有較高的臨床價值。觀察組治療后12 h血流動力學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P<0.05）。表明床旁超聲相比于PICCO臨床效果更優(yōu)，究其原因可能是床旁超聲借助超聲影像技術(shù)，快速準(zhǔn)確地評估重癥患者，加上其著重于臟器單獨(dú)檢測，具有操作方便、成像清晰、持續(xù)性、動態(tài)性等優(yōu)勢，不僅能明確評估休克病因、類型、血容量等，還能通過對下腔靜脈、肺部、心尖四腔等部位的反復(fù)檢測，隨時提供檢測結(jié)果，以確保液體復(fù)蘇是否達(dá)到最佳心血管灌注效果;此外也與床旁超聲是一種無創(chuàng)技術(shù)有關(guān)，其對機(jī)體的影響比PICCO小[16-17]，與要莉莉等[18]的研究結(jié)果具有一致性。同時觀察組治療后6、12 h液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率均高于對照組，且液體復(fù)蘇用量均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明床旁超聲相比于PICCO指導(dǎo)，達(dá)標(biāo)率更高，同時還能減少液體復(fù)蘇用量，節(jié)約醫(yī)療資源，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。分析原因可能是床旁超聲能快速多部位進(jìn)行掃查，如腹部、胸腔、心臟、血管等，一般是在5 min內(nèi)完成，能為重癥患者提供更多的搶救時間，加上評估過程中臨床醫(yī)師共同參與，有利于獲得更全面的信息，以更快確定患者的治療方案，使得復(fù)蘇效果優(yōu)于PICCO，在一定程度上還能節(jié)約醫(yī)療資源，減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[19-20]。此外，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=3.892，P=0.048）。表明床旁超聲能有效控制肺水腫、組織水腫、肌肉無力等并發(fā)癥，提高治療安全性。但由于本研究樣本量較少，其具體安全性還存在一定局限性，需進(jìn)一步研究證實。

綜上所述，床旁超聲與PICCO置管均能指導(dǎo)膿毒癥休克早期液體復(fù)蘇治療，但床旁超聲具有無創(chuàng)、操作方便、持續(xù)性等優(yōu)勢，在提高達(dá)標(biāo)率、減少液體復(fù)蘇用量、減少并發(fā)癥等方面具有一定優(yōu)勢，因此可將床旁超聲作為液體復(fù)蘇的首選指導(dǎo)方式。

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（收稿日期：2020-10-10） （本文編輯：程旭然）